PMC (Dansk)

Diskussion

Ektopisk graviditet forekommer hos omkring 1% af gravide kvinder og kan alvorligt kompromittere kvinders sundhed og fremtid fertilitet.6 Ektopisk graviditet kan diagnosticeres, før patientens tilstand er forværret, og hjørnestenen i diagnosen er brugen af transvaginal ultralyd og serum human choriongonadotropinmåling.7

Enkeltdosis methotrexat ser ud til at være effektiv uden at kræve citrovorum opsving og har bedre patientoverholdelse. Behandlingssucces er omvendt korreleret med β-hcg-koncentration.8 De vigtigste udvælgelseskriterier for medicinsk behandling er fraværet af smerte og forudsigelsen om, at graviditeten ikke brister inden dens opløsning. Kirurgi og medicinsk behandling er de to måder at behandle ektopisk graviditet på. Begge er effektive, og valg afhænger af klinisk situation, sted for ektopisk masse og adgang til teknologi.9 Systemisk enkeltdosis methotrexat ser ud til at tilbyde de største fordele med hensyn til effektivitet og tolerabilitet. Det har vist sig at være et godt alternativ til laparoskopi i udvalgte tilfælde.

Graviditet på ukendt placering blev behandlet hos 10% af kvinderne med systemisk methotrexat sammenlignet med en succesrate på 13,3% (n = 8) i vores undersøgelse og 29 kvinder i Thias undersøgelse.1,10,11 Succesgraden for systemisk MTX i vores undersøgelse var 65% (n = 39) og 35% (n = 21) krævede kirurgisk indgreb. Således blev 25% (n = 15) behandlet med to doser MTX, og en blandt disse patienter modtog en tredje dosis for platinerende β-hcg-niveauer på dag.9 Tredive patienter med små uforstyrrede ektopiske graviditeter opnåede en succesrate på 86,7% med fem kvinder, der krævede en anden dosis, og en kvinde blev behandlet med succes med tre doser.12

Srivichai et al. rapporterede en succesrate på 90,6% hos 96 ud af 106 patienter blev med succes behandlet med methotrexat, selvom fire krævede en anden dosis. 13 Succes nåede 90% (n = 10) hos patienter ud af 11 med enkeltdosisbehandling i Merisios serie.8 Litteratur hidtil offentliggjort viser en succesrate, der spænder fra 67% til 100% i behandling med enkelt versus multidosis til ektopisk graviditet.14

I alle sammenlignende undersøgelser viste succesraten sig at være meget højere end i vores undersøgelse. Årsagen var, at kvinder med stigende β-hcg-værdier og klager over mavesmerter blev taget tidligt til kirurgisk indgreb i begyndelsen af starten af methotrexat-regimet af frygt for brud på ektopisk graviditet. Med mere erfaring med at bruge stoffet blev succesraten forbedret. Nøje udvælgelse af sager og begrænsning strengt til kriterierne for lave β-hcg niveauer, adnexal masse ≤4 cm og korrekt klinisk vurdering undgik unødvendig kirurgisk indgriben og forbedrede succesraten år for år. (Tabel 6)

Behandlingssvigt baseret udelukkende på en høj stigning i β-hcg-niveau fra dag 4 til 7 kan være en hurtig dom. Smerter efter MTX-behandling kan skyldes tubalabort eller strækning af røret ved hæmatom, hvilket bidrager til øget svigt i de fleste af undersøgelserne.15 Frygt for brud vildleder klinikere til at operere tidligt på ustopiske graviditeter, der ikke er brudt, som ellers ville løse med medicinsk behandling. At differentiere separationssmerter på grund af tubal abort fra smerter på grund af tubal ruptur kan være vanskeligt og kan føre til tidlig kirurgisk indgriben.

Mahboob rapporterede en succesrate på 80% ved at behandle 12 ud af 15 kvinder med single dosis MTX med indledende β-hcg niveauer svarende til 5000mIU / ml.16 I vores undersøgelse reagerede alle patienter med β-hcg mere end 5000 mIU / ml ikke på medicinsk behandling. Mamdoh demonstrerede, at β-hcg på 2000 mIU / ml er en optimal afskæringsværdi til valg af potentielle tilfælde til medicinsk svigt ved anvendelse af en enkelt dosis-tilgang som tilfælde med indledende β-hcg-værdi på > 2000 mIU / ml og eller en embryonal sæk på > 3,4 cm bør overvåges nøje for behandlingssvigt.17 Dette korrelerer med vores undersøgelse, da svigtprocenten var højest med en tillægsmasse på ³4 cm. I samme serie blev der observeret en stigning i behandlingssvigtgruppen med avanceret moderalder ³35 år og historie med spontane aborter svarende til vores undersøgelse, hvor succesrate for MTX-behandling faldt i takt med, at moderens alder steg.

I vores undersøgelse havde ni kvinder over 35 år en fiasko på 55,5% (n = 5). Mens Lee rapporterede en succesrate på 96% med β-hcg mindre end 6000 mIU / ml og 58%, når β-hcg er større end 6000 mIU / ml.18 Han bemærkede, at indledende β-hcg er den eneste forudsigelse for succes ved gentagen injektion af MTX i enkeltdosisregime.18

Incidensen af infertilitet som en risikofaktor rapporteret i litteraturen var 30% for ektopisk graviditet.9 Det tegnede sig dog for 15% (n = 9) i vores undersøgelse (primær-7 og sekundær-2). Mange undersøgelser har identificeret risikofaktorer for ektopisk graviditet.19,20 En tredjedel af tilfældene er forbundet med tubalskader forårsaget af infektion eller kirurgi, og en anden tredjedel med rygning, hvilket er en sjælden faktor blandt omanske kvinder. Ingen årsag kan fastslås for den resterende tredjedel. Teknikker til assisteret reproduktion øger risikoen for ektopisk graviditet med 2-4%.

Flere doseringsregimer for hæmodynamisk stabile kvinder med en ubrudt tubal EP med serum hcg koncentrationer < 3000 mIU / ml og en enkeltdosis MTX til serum hcg < 1500 mIU / ml anbefales.6 Kvinder med forbehandling β-hcg niveau på 3000-4000 mIU / ml har større sandsynlighed for kirurgi eller behandling med flere doser.12

Opløsningstiden i vores undersøgelse var 32 dage med en enkelt dosis og 58 dage med ³ to doser methotrexat sammenlignet med henholdsvis 27,3 dage og 35 dage i andre serier.8 Thai bemærkede, at tidspunktet for EP-opløsning var 33 dage med en dosis og 55 dage med to doser svarende til vores undersøgelse.1 (tabel 7)

Erdem rapporterede den gennemsnitlige opløsningstid på 26,5 (10-37) dage hos patienter, der med succes blev behandlet med MTX.21 Disse resultater er i overensstemmelse med andre undersøgelser.22

Laparoskopi er billigere end åben kirurgisk tilgang. Laparoskopisk kirurgi blev sammenlignet med åben kirurgi i tre randomiserede kontrollerede forsøg og viste sig at være forbundet med kortere driftstid, mindre intraoperativt blodtab, mindre hospitalsophold og mindre analgetisk krav. er tilgængelig, så længe patientens inklusionskriterier er opfyldt. I den samme undersøgelse var frekvensen af vedvarende ektopisk graviditet efter laparotomi med rørbevarende kirurgi 3-5% og efter laparoskopi var 3-20%. Methotrexat-regime reducerer forekomsten af vedvarende trophoblast. Vedvarende trophoblast påvises ved svigt i serum-hcg-niveauer som forventet efter indledende behandling, ofte et problem, der opstår efter salpingotomi snarere end salpingektomi. I 12 tilfælde behandlet med laparoskopi blev der observeret et tilfælde af vedvarende trophoblast og kan reduceres ved medicinsk behandling af ektopisk graviditet og β-hcg-opfølgning for at undgå komplikationer såsom forsinket blødning på grund af vedvarende trophoblast.6

I vores undersøgelse klagede 25% (n = 15) af kvinderne over smerter i underlivet, og 25% (n = 12) blev behandlet kirurgisk på grund af stigende hemoperitoneum. De fleste undersøgelser viste øgede smerter i underlivet mellem 2-7 dage efter behandling. Denne komplikation af methotrexat er foruroligende hos en ambulant med en ektopisk graviditet. I Thailands serie blev 40% (n = 4) af patienterne indlagt på grund af smerter i bækkenet to dage efter behandling, og deres smerter blev tilbagegang uden operation.1 En patient udviklede mildt udslæt i lyseksponerede hudområder. Ingen sådan klage blev observeret hos de undersøgte patienter, der blev administreret som indlagte patienter. I den samme undersøgelse klagede 28,2% (n = 9) af patienterne over mavesmerter mellem dag 4 og 8, og det viste sig, at en patient havde en brudt kornøs ektopisk graviditet ved laparoskopi. Mindre bivirkninger rapporteret i samme serie var mucositis hos 19,1% (n = 21), og 10,9% (n = 12) af patienterne led mavesmerter og diarré. Der blev ikke rapporteret om bivirkninger ved enkeltdosisbehandling i en serie på 30 patienter med en succesrate på 97% .24 Øgede mavesmerter på dag 5-10 efter medicinsk behandling af ektopisk graviditet skal overvåges nøje for mulig brud.25

Fremtidigt fertilitetsresultat blev fulgt i 3 år i vores undersøgelse. Metotrexatbehandling var forbundet med høje (80%) af efterfølgende fertilitet sammenlignet med vores undersøgelse, hvor vellykket intrauterin fertilitet var 30% i det første år, efterfulgt af 13,3% i det andet år med en sekundær infertilitetsrate på 11,6% .26 i vores undersøgelse af de 60 diagnosticerede tilfælde af uforstyrret ektopisk graviditet rapporterede en 36-årig para 4 med ektopisk graviditet i seks ugers svangerskab, som blev administreret kirurgisk ved højre salpingektomi for lækkende EP. Efter to år rapporterede hun med EP fra den anden side, som blev behandlet konservativt med to doser MTX svarende til en hastighed på 1,6% gentagne ektopiske graviditeter.Vellykket graviditetsrate efter methotrexat var 87% og gentagne ektopiske graviditeter var 13% .25 I en anden undersøgelse efter medicinsk behandling af ektopisk graviditet var opfattelsesgraden 60%, tilbagevendende ektopisk var 20%, spontan abort var 30% og efterfølgende levende fødsel var 30% .27 Disse resultater er sammenlignelige med vores undersøgelse, hvor 30% levendefødte, 50% (n = 3) spontane aborter og 1,6% (n = 1) af tilbagevendende ektopiske graviditeter blev observeret.