PMC (Dansk)
Diskussion
Denne kliniske effektivitetsundersøgelse undersøger effekten af MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombination til 4 liter GoLytely® til tarmrensning inden screening af koloskopi i et lokalt hospital. Vores retrospektive endoskopiske databaseundersøgelse er den største undersøgelse, der sammenligner disse to tarmpurgativer, og den første undersøgelse, der sammenligner disse tarmrengøringsmidler ved hjælp af kun PM-dosering. Selvom splitdosering anbefales i CRC-retningslinjerne for screening (4), antyder anekdotiske beviser, at mange endoskopister ikke har indført splitdosering, så disse data gælder for disse endoskopister.
En lille stigning i hyppigheden af fremragende / god tarmrensning blev observeret hos patienter, der fik MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen sammenlignet med patienter, der fik 4L GoLytely® (93,3% vs. 89,3%, p = 0,048), selvom denne forskel ikke var signifikant i multivariat analyse, der tegnede sig for flere andre faktorer, herunder andelen af patienter med ASA klasse I-betegnelse i begge grupper. Multivariat analyse afslørede, at en fremragende / god tarmrensning var forbundet med større sandsynlighed for at modtage en anbefaling til gentagende koloskopi i 10 år sammenlignet med patienter med en fair tarmrensning.
Selvom tidligere RCTer viste overlegenheden af 4L GoLytely ® sammenlignet med MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen, viste vores undersøgelse en lille, men signifikant forbedring i tarmrensning med MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen. Vi antager, at forbedret velsmag af denne kombination kunne have forbedret overensstemmelse sammenlignet med 4L GoLytely® og ført til den observerede forskel. I indstillingen af en RCT kunne overholdelsen af 4L GoLytely® have været forbedret af flere grunde, herunder yderligere uddannelse om korrekt brug af tarmrensende middel, interaktion med undersøgelsespersonale, der tilskynder patienter til at være kompatible, og muligheden for, at patienter, der accepterer at deltage i RCTer kunne også være patienter, der er mere tilbøjelige til at overholde brugen af undersøgelsesmedicin. I samfundssammenhæng ville dette ikke være relevant. Imidlertid blev overholdelse af hver tarmpurgativ ikke registreret i den endoskopiske database til vores undersøgelse, så vi anerkender, at dette er en hypotese for forskellen i tarmrensning, som vi observerede.
Nuværende retningslinjer antyder, at screening af koloskopi skal udføres hvert 10. år hos patienter med gennemsnitlig risiko, der er ≥ 50 år (3, 4). Imidlertid bliver patienter ofte bedt om at vende tilbage på færre end 10 år, hvilket svarer til spildte ressourcer (13). I en undersøgelse, hvor endoskopister blev vist fotos af fremragende / god / retfærdig / dårlig kolonrensning under en koloskopi, anbefalede endoskopister kortere intervaller mellem screening af koloskopier, når kolonrensningen var suboptimal. Vores undersøgelse kvantificerer virkningen af kolonrensning på dette emne og fastslog, at patienter med fremragende / god rensning var meget mere tilbøjelige til at modtage en anbefaling om gentagen koloskopi efter 10 år sammenlignet med personer med fair tarmrensning. Dette fund skyldes sandsynligvis bekymringen for manglende polypper, hvis rensningen er suboptimal. Dette er forståeligt, fordi suboptimal kolonrensning er forbundet med lavere polyp-detektionshastigheder (5, 7). Navnlig giver de nuværende retningslinjer ikke tilladelse til gentagelse af koloskopier med intervaller kortere end 10 år, hvis kolonrensningen er suboptimal (4, 14-16). I sidste ende er effektiv udnyttelse af endoskopiske ressourcer og optimale polyppedetekteringshastigheder forbundet med fremragende / god kolonrensning, og vi bør identificere interventioner for at opnå dette niveau af kolonrensning. Disse indgreb kan omfatte pædagogiske indgreb med patienter og udvikling af mere velsmagende afføringsmidler, der forbedrer patienternes overensstemmelse. Disse afføringsmidler i tarmen skal imidlertid bevises at være effektive og sikre.
Baseret på vores effektivitetsundersøgelse ser MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen ud til at producere fremragende / god tarmrensning mindst så hyppigt som 4L GoLytely ® til kolonrensning, når der kun anvendes PM-dosering. Tilstrækkelige sikkerhedsdata om MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen er dog ikke offentliggjort, og dette regime er ikke FDA-godkendt. Vores undersøgelse og de to tidligere RCTer rapporterede ingen alvorlige bivirkninger eller klinisk vigtige elektrolytabnormiteter hos patienter behandlet med MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombination (8, 9). Imidlertid vurderede disse undersøgelser < 1500 patienter, og alvorlige bivirkninger med tarmrensninger er ikke almindelige. MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen er ikke et osmotisk afbalanceret præparat som GoLytely®.Sagserier har rapporteret flere tilfælde af svær hyponatræmi med dette regime, og databaseundersøgelser antyder, at risikoen for svær hyponatræmi kan være så meget som 4 × større med denne kombination sammenlignet med osmotisk afbalancerede rensemidler, såsom GoLytely® (17-19). Brug af fire 5 mg tabletter bisacodyl til tarmrensning har også været forbundet med en 7 gange stigning i risikoen for iskæmisk colitis (20). Da kombinationen af MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl ikke er FDA-godkendt til kolonrensning, og da der findes meget begrænsede sikkerhedsdata, bør endoskopister udvise forsigtighed med hensyn til brugen af dette tarmrensningsregime, indtil yderligere sikkerhedsdata er tilgængelige.
Vores undersøgelse har flere begrænsninger, der skal bemærkes. Som tidligere diskuteret er dette en klinisk effektivitetsundersøgelse, der ikke anvendte splitdosering af tarmrensende eller validerede tarmrensende skalaer, men vi føler, at dette er potentielle styrker, der forbedrer anvendelsen af vores resultater til endoskopisters praksis. Som en retrospektiv databaseundersøgelse, der er flere iboende begrænsninger, herunder manglende blinding af endoskopister om anvendt type tarmpræparat, og dataekstraktion var begrænset til data, der er registreret i databasen. Det ville for eksempel have været meget nyttigt, hvis tolerance og overholdelse af hver afføring blev faktisk registreret. Faktisk gennemgik patienter i denne private praksis omfattende uddannelse af allieret medicinsk personale om tarmforberedelsesprocessen, og vi mener, at dette sandsynligvis førte til høj overensstemmelse med instruktionerne for tarmforberedelse. Dette kan tegne sig for høje “god” satser. eller “fremragende” preps, der er højere end rapporteret i tidligere undersøgelser og kan mindske generali zabilitet af vores fund (5, 21).
Den vigtigste begrænsning i denne undersøgelse kan være den signifikante stigning i andelen af ASA klasse I-patienter i MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-gruppen sammenlignet med GoLytely ®-behandlede patienter (32,5% vs. 23,8%, p = 0,01). Denne forskel opstod sandsynligvis fordi sundere, ASA klasse I, patienter fortrinsvis fik ordineret den nyere Miralax-Gatorade præparat, og disse sundere, ASA klasse I, patienter var også mere i stand til at fuldføre tarmpræparatet og overholde alle instruktioner til tarmforberedelse. Baseret på vores analyse var ASA klasse I forbundet med fremragende / god rensning i multivariat logistisk regressionsanalyse, og når kun ASA klasse I-patienter undersøges, var der ingen forskel i hyppighed af fremragende / god tarmrensning mellem Miralax® + Gatorade + bisacodyl vs Golytely® (henholdsvis 91,1% vs 93,6%; p = 0,498). Afslutningsvis viste vores samfundsbaserede undersøgelse, at PM-kun dosering af MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombination producerer fremragende / god tarmrensning hos de fleste personer med gennemsnitlig risiko og med samme frekvens som PM-kun dosering af 4L GoLytely®. Der blev heller ikke observeret nogen alvorlige bivirkninger. Da MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinationen er lavere end 4L GoLytely®, og da den kan være mere velsmagende, kan dette være et passende alternativ til GoLytely®. Endoskopister skal dog huske, at dette regime ikke er FDA-godkendt, ikke er osmotisk afbalanceret som GoLytely®, og begrænsede sikkerhedsdata er tilgængelige. Store prospektive studier bør udføres for fuldt ud at vurdere tolerabilitet, overensstemmelse og elektrolytabnormiteter med GoLytely®, Miralax® + Gatorade + bisacodyl og andre afføringsmidler i tarmen.