PMC (Dansk)

DISKUSSION

Gastrointestinal stromaltumor (GIST) er det foretrukne udtryk for leiomyomer, leiomyoblastomer og leiomyosarcomer, fordi de har har vist sig at stamme fra udifferentierede stromale fibroblaster.1 De er de mest almindelige submukøse masser, der findes i maven, der omfatter 1% til 3% af alle resekterede gastriske neoplasmer. De fleste af disse er godartede og asymptomatiske.2–5 De kan lejlighedsvis forekomme som symptomer på obstruktion, kompression eller blødning.6,7 Blødning er det mest almindelige symptom på malignitet.6 Maligne læsioner tegner sig for 20% af alle GISTer.6 Malignitet er kun angivet ved metastase eller lokal invasion, der blev bemærket på operationstidspunktet eller efter resektion.2,3 Histologisk diagnose fra biopsiprøver er vanskelig.4 Til yderligere definition er endoskopisk ultralyd (EUS) og ultralydsstyret nålaspiration blevet brugt. EUS karakteriserer den muskulære oprindelse af disse læsioner i mavevæggen og de veldefinerede margener for godartede tumorer. Således er diagnosen i de fleste tilfælde diagnosticeret, og FNAC er ikke berettiget.6 I vores patient viste EUS (figur 2), at tumoren var godt omskrevet og stammer fra lamina muscularis med sparing af muscularis propria. Dette fund på EUS er klassisk for en godartet stromaltumor. Histologisk diagnose fra biopsiprøver er vanskelig for disse submukøse læsioner, og der blev derfor ikke taget nogen biopsier under gastroskopien.

Walsh og Heniford6 foreslår, at når GIST er diagnosticeret, skal en GIST af enhver størrelse udskæres for at eliminere behovet for seriel endoskopi og forhindre progression af symptomer. Desuden er en størrelse større end 6 cm mere almindeligt forbundet med malignitet. Cheng et al., 2 mener imidlertid, at kirurgisk indgreb ikke er påkrævet for små, klinisk ubetydelige læsioner, og at resektion kun er indiceret til store eller symptomatiske læsioner.

De anbefalede metoder til udskæring af GIST-tumorer inkluderer lokal udskæring med en margin på 2 cm til 4 cm, 2,3 enukleation8 og hæftet gastrisk resektion.5,9 Den sidstnævnte mulighed er især angivet, hvis der malignitet er til stede.8,10 Alle disse procedurer kan udføres ved laparoskopisk eller åben metode.

Minimalt invasive metoder beskrevet i litteraturen spænder fra en rent endoskopisk teknik, 11,12 til en kombineret endolaparoskopisk6,7,13,14 til en ren laparoskopisk metode.4,5,8 Teknikken kan udføres intracorporeally eller extracorporeally, 15 intragastrically8,14 eller transgastrically.4,5 Position er en vigtig faktor til bestemmelse af den anvendte tilgang. Forreste væglæsioner og dem, der ligger langs krumninger, gennemgår generelt kileresektion. Posteriorvæggelæsioner gennemgår gastrostomi og resektion, hvad enten det er intragastrisk eller transgastrisk. For tumorer placeret ved cardia er laparoskopisk gastrisk resektion ved hjælp af en exogastrisk eller intragastrisk tilgang vanskelig.9 På grund af dens placering er resektion med tilstrækkelige margener ikke mulig uden at gå på kompromis med vinklen på His og muskellagene, der konstruerer antirefluxmekanismen.14 deformitet efter resektion af en læsion i gastrisk fundus og cardia kan resultere i gastroøsofageal refluks eller stenose.16

Ifølge Taniguchi et al. er 8 enuklation en tilfredsstillende procedure for godartede gastriske leiomyomer. For gastriske leiomyosarkomer er det imidlertid nødvendigt med en bredere resektion af gastrisk vægens fulde tykkelse med passende margener. Da delvis resektion af maven med tilstrækkelige margener ikke kan anvendes på tumorer tæt på cardia, er de blevet udsat for større operationer såsom total eller proksimal gastrektomi.8 En sådan større operation ville være overdreven, hvis det viser sig, at tumoren er godartet ved postoperativ patologisk undersøgelse. Derfor anbefaler de, at for GIST-tumorer i cardia, der ser godartede ud og har lavt ondartet potentiale, er enukleation en bedre mulighed. Hvis det viste sig, at tumoren var godartet, som mistænkt præoperativt, ville enuklationen være tilstrækkelig og give patienten et mindre invasivt resultat. De potentielle problemer med tilbagesvaling og stenose undgås også. Hvis imidlertid den enukleare tumor diagnosticeres som ondartet, vil det være nødvendigt med et andet look, og baseret på den fulde patologiske information udføres den optimale gastrisk resektion. Med hensyn til potentialet for tumorfrøplanter antages det, at risikoen er ubetydelig, fordi næsten alle de tumorer, som denne teknik anvendes til, ville være maligniteter af lav kvalitet, der synes godartede.

Hos vores patient var de endoskopiske ultralydsegenskaber ret klassiske for en godartet stromaltumor. Vi fortsatte derfor med at udføre en kombineret laparoendoskopisk intragastrisk enukleation. Da tumoren kun var 4 cm og kunne hentes oralt, var der kun behov for 3 åbninger i maven til trocars.Desuden kunne forholdet mellem tumoren og Z-linjen eller gastriske muskellag under det forstørrede billede af laparoskopet ses tydeligt. Dette letter bevarelsen af antirefluxmekanismen og undgik stenose. Opfølgnings gastroskopi og EUS anbefales til tidlig påvisning af gentagelse.

Denne teknik kan også anvendes på læsioner placeret på den bageste mavevæg. Det er dog ikke egnet til tumorer på den forreste væg eller dem, der viser ekstragastriske vækster. En EUS er obligatorisk for at bekræfte oprindelsen, og i mistænkelige tilfælde kan en guidet biopsi være tilrådeligt at bekræfte læsionens godartede natur, før du fortsætter med denne metode.