PMC (Dansk)

DISKUSSION

I de sidste 5 år er kejsersnittet steget væsentligt i vores center. Satsen var 32,8% af alle fødsler i 2011, 44,1% i 2012, 57,7% i 2013, 56,7% i 2014 og 56,6% i 2015. Den markante stigning i kejsersnittet kan tilskrives mange faktorer såsom utilstrækkelig viden af svangerskabsforebyggende, avanceret moderalder, moderens præference og medicinsk-juridiske bekymringer. Sammenlignet med primær kejsersnit, kunne gentagen kejsersnit være forbundet med yderligere risici.

I vores undersøgelse observerede vi, at adhæsionsgraden for kvinder, der havde fire eller flere CSer, var signifikant højere end dem, der havde tre eller flere mindre CSer (46,7% mod 23,8%). Disse resultater stemmer overens med de resultater, der er opnået ved tidligere undersøgelser. 3,5-10 Adhæsionshastigheden i studiet af Rashid et al. blev fundet at være 54% for kvinder, der havde fem eller flere CSer og 15% for kvinder, der havde to til tre tidligere CSer.3 Den højere forekomst af adhæsion i MRCS-gruppen skyldes hovedsageligt det højere samlede antal tilbagevendende operationer på abdominal væg. CSer er ofte forbundet med udtørring af peritoneale overflader, udsættelse for vaginal flora og resterende blod. Der er ingen tvivl om, at hver ekstra CS er mindst lige så sygelig som den første.3 Det er også muligt, at adhæsioner påvirkes af den kirurgiske teknik, mild vævshåndtering og patientens generelle sundhedssituation påvirker vævsheling.8

Placental invasion anomalier er en af de livstruende komplikationer af graviditet med en prævalens på 1/500 til 1/2500 graviditeter. De vigtigste risikofaktorer er tidligere CS og placenta previa.11,12 Flere rapporter har vist, at forekomsten af placenta invasion abnormiteter øges med stigende antal CS.2,5,13,14 Ud over disse rapporter viste vores undersøgelse, at forekomsten af unormal placentainvasion hos patienter, der havde gennemgået fire eller flere CSer, var ikke signifikant forskellig fra patienter, der havde gennemgået to eller tre CSer. Tilsvarende Gasim et al. sammenlignede 144 gravide med ≥ 4 CSer med en kontrolgruppe på 288 kvinder, der havde 2-3 CSer for maternelle, operative og neonatale komplikationer.15 De viste, at der ikke var signifikante forskelle mellem grupper med hensyn til alvorlige komplikationer inklusive placenta accrete.15

Uterinbrud er en af de mest katastrofale komplikationer ved graviditet og kan også være en asymptomatisk arudtørring. Det har allerede vidst, at myometrieudtynding normalt skred frem med det stigende antal tidligere CSer. I den foreliggende undersøgelse blev uterusruptur observeret hos 2 patienter i MRCS-gruppen og hos 5 patienter i kontrolgruppen. Vores resultater viste lignende uterusbrud i MRCS-gruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Juntunen et al. observerede, at kvinderne med fire eller flere CSer hyppigere stødte på med fenestrering af livmoder ar.5 I denne undersøgelse blev alle vores patienter behandlet med succes. Der var både placenta previa og unormal placentainvasion hos 3 patienter. En patient blev gennemgået kejsersnitshysterektomi i MRCS-gruppen.

En anden rapporterede signifikant sygelighed hos kvinder med gentagne CSer er kejsersnitshysterektomi. Unormal placentainvasion og livmoderbrud er de mest almindelige indikationer for kejsersnitshysterektomi.3 Imidlertid viste vores resultater ingen signifikant forskel i frekvensen af kejsersnitshysterektomi mellem to lemmer. Dette resultat kan forklares med det faktum, at vi ikke fandt signifikante forskelle i forekomsten af livmoderbrud og unormal placentainvasion mellem grupper. I forbindelse med disse resultater var forekomsten af perifere organskader såsom tarm- og blærebeskadigelse ikke signifikant forskellig blandt grupper. Blæreskade, som blev administreret med en primær suturreparation, blev observeret hos kun 0,4% af patienterne i MRSC-gruppen og 0,3% af patienterne i kontrolgruppen. Tarmskade blev ikke set hos nogen af patienterne.

De faktorer, som MRSC har været forbundet med mindre sygelighed såsom driftstid, hospitalsophold og antal blodtransfusion blev sammenlignet mellem to grupper. Det er ikke overraskende, at tidligere CS var en vigtig risikofaktor for øget driftstid. I overensstemmelse med denne konstatering har Rashid et al. fandt, at højere orden (5-9) gentagne kejsersnit var associeret med en længere driftstid sammenlignet med lavere orden (3 eller 4) gentagne CSer.3 Hovedårsagen til øget driftstid var vanskeligheder, der blev oplevet med dissektion af abdominalvæggen og adskillelse af blæren fra det nedre uterinsegment på grund af alvorlige adhæsioner. Varigheden af hospitalsopholdet var signifikant længere i MRCS-gruppen end kontrolgruppen.En mulig forklaring på dette kan være tilstedeværelsen af adhæsioner, lang driftstid, avanceret moderalder og tilstedeværelsen af samtidige yderligere sygdomme hos mødre. Som forventet blev alder, graviditet, paritet og yderligere sygdomme fundet at være højere i MRCS-gruppen.

De præoperative og postoperative Hb-niveauer og forekomsten af blodtransfusion var ens i de to grupper. Antallet af blodtransfusion var imidlertid signifikant større i studiegruppen. Svarende til vores undersøgelse, Rouse et al. rapporterede, at risikoen for blodtransfusion steg markant, efterhånden som antallet af tidligere CSer steg.16 I den undersøgelse viste blodtransfusionshastigheder for kvinder med 1, 2, 3, 4 og mindst 5 CSer at være 1,8%, 2,6% , Henholdsvis 4,3%, 4,6% og 14,6% (p < 0,001). Silver et al. observerede, at risikoen for transfusioner af ≥ 4 enheder røde blodlegemer var signifikant forbundet med et øget antal CSer.17 Hovedårsagen til overdreven blødning efter CS blev anset for at være adhæsioner.

Resultaterne af vores undersøgelse indikerer, at kvinder, der havde ≥ 4 CSer, ikke har været forbundet med større risikofaktorer sammenlignet med dem, der havde to eller tre CSer. Tidligere undersøgelser viste, at der ikke kan gives nogen absolut øvre grænse for antallet af gentagne CSer. Cook et al. fandt ud af, at kvinder med fem eller flere CSer havde signifikant flere større obstetriske komplikationer end kvinder med lavere ordens gentagne CSer.2 I modsætning hertil Rashid et al. rapporterede, at fem eller flere CSer ikke var forbundet med yderligere risikofaktorer for mor og foster sammenlignet med fire eller færre CSer.3 Tilsvarende Seidman et al. observerede, at fire eller flere CSer har en lille risiko for moderen, men kan være relateret til øget nyfødt sygelighed, der primært henvises til for tidlige ikke-valgfrie CSer.7 Vores undersøgelse er begrænset af den retrospektive karakter af studieplanen, der forårsager manglende data og ufuldstændig indsamling af de nødvendige oplysninger. Styrken ved denne undersøgelse er den store stikprøvestørrelse, der øger dens styrke.