PMC (Dansk)
Behandlinger
I tilfælde af SFN, der kan tilskrives en bestemt underliggende årsag, bør den underliggende årsag behandles for at modificere SFN (dvs. glukosekontrol, motion for dysglykæmi-associeret SFN) .3 Smertebehandling og andre symptomatiske terapier er vigtige komponenter i behandlingsregimet for patienter med neuropati, da smerte kan forbedres med op til 50%, selvom eliminering af smerte opnås normalt ikke. 9,10 Der findes begrænset dokumentation for specifikke terapier til behandling af neuropatiske smertesyndromer; der er dog nogle behandlingsmuligheder, der kan være effektive til behandling af en række forskellige typer SFN.
To terapier, der anbefales til neuropatiske smerter, inkluderer tricykliske antidepressiva (TCAer) og serotonin-noradrenalin-genoptagelsesinhibitorer (SNRIer). Tricykliske antidepressiva har et højt bevismateriale, der understøtter deres anvendelse til behandling af neuropati. De er blevet foreslået at være en førsteliniebehandling til behandling af kronisk neuropatisk smerte.10 Brug af disse lægemidler kræver potentielt en proces med dosisøgning og korrekt timing af dosis for at afbøde beroligende eller stimulerende bivirkninger.10 Typisk er doserne anvendes til patienter med kronisk neuropatisk smerte er mindre end dem, der anvendes til at udøve antidepressive virkninger. Serotonin-norepinephrin genoptagelsesinhibitorer anvendes også til at reducere smerte forbundet med neuropati; deres effektivitet stammer fra deres evne til at forstærke nociceptive hæmmende veje. Doseringen af SNRIer til at være effektiv til at reducere smerte er typisk højere end de doser, der anvendes til antidepressive formål.10 Selvom denne klasse af medicin kan være effektiv til smertereduktion, kan bivirkningsprofilen forbundet med antidepressiva begrænse deres anvendelighed hos visse patienter og / eller forhindre korrekt dosisøgning.11
Antikonvulsive lægemidler bruges også ofte til patienter med neuropatisk smerte. Gabapentin blokerer tilstrømningen af calcium gennem calciumkanaler i centralnervesystemet, mens pregabalin reducerer calciumtilstrømningen i både perifere og centrale neuroner.10 Begge γ-aminosmørsyreanaloger betragtes som førstelinjeterapi.10
For nylig er brugen af opioider blevet kontroversiel. Centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse samt Food and Drug Administration har udsendt retningslinjer for brugen af opioider i et forsøg på at bekæmpe det voksende folkesundhedsproblem, der er misbrug og misbrug af opioider. 12,13 Det er dog muligt at bruge opioider, som typisk er rettet mod µ-opioidreceptoren, til at lindre smerter forbundet med neuropati, skønt anvendelse af opioider hos dem med SFMAD kan være problematisk, da eksogene opioider retter sig mod det enteriske nervesystem og forværrer gastrointestinal funktion.14 Fordi opioider kan være misbrugt og misbrugt og er muligvis ikke effektiv hos patienter med SFNer, er det bydende nødvendigt, at der udvikles nye lægemidler, der mere specifikt retter sig mod patofysiologien af SFNer. I øjeblikket skal opioider kun betragtes som en behandlingsmulighed hos patienter, der har resistens over for andre ikke-opioide behandlingsmekanismer, og der er meget specifikke retningslinjer for, hvordan man bruger disse lægemidler.10,12,13 Derudover relaterede lægemidler såsom µ-opioid receptoragonist norepinephrin genoptagelsesinhibitorer virker ikke kun på µ-opioidreceptoren, men virker også for at forhindre norepinephrin genoptagelse.
Topiske behandlinger kan også anvendes til at lindre smerter. Plaster, der indeholder stoffer som lidokain, kan virke lokalt for at hæmme natriumkanaler og dermed nerveledning. Capsaicinplaster kan også anvendes; imidlertid er capsaicin målrettet mod vanilloid TRPV1-receptoren; det fører til forringelse af nervefibre i huden, som kan regenere inden for 3 måneder, hvilket giver midlertidig lindring. Begge smertepletter kan bruges alene eller i kombination med andre lægemidler.10 Nye behandlinger, der undersøges, inkluderer målretning af forbigående receptorpotentialkanaler, angiotensin II type 2-receptor (ATR2) -antagonisme, intratekal afgivelse af medicin for at reducere systemisk eksponering og brug af erythropoietin ( EPO).
I tilfælde af immunmedierede SFNer er der forskellige tilgange til behandling, der har vist foreløbig effekt ved adressering af SFN. En retrospektiv undersøgelse af patienter med sarkoidose-associeret SFN viste, at brug af intravenøs immunglobulin G, antitumornekrosefaktor eller en kombination deraf resulterede i forbedring af symptomerne.15 Der er i øjeblikket et klinisk forsøg, der undersøger anvendelsen af IVIg hos patienter med idiopatisk SFN (clinicaltrials.gov: NCT02637700). ARA 290 er et lille molekyle, der er under udvikling for at adressere sarkoidose-relateret SFN, og det har haft tidlige positive resultater. Det er et lille peptid afledt af EPO, der er målrettet mod det medfødte reparationsreceptorkompleks.16,17 Prækliniske data indikerer, at ARA 290 er i stand til at understøtte væksten af intraepidermale nervefibre, og foreløbige kliniske rapporter indikerer, at ARA 290 kan inducere lille nervefibervækst og give lindring fra neuropatisymptomer.18,19
Arvelige amyloide polyneuropatier kan behandles; behandlingerne kan imidlertid variere fra konventionelle lægemidler til neuropati til kirurgisk indgreb. For eksempel er en førstelinjebehandling for personer med familiær amyloid polyneuropati (FAP) på grund af Val30Met-mutationen levertransplantation. Fjernelse af kilden til det mutante protein og erstatning med en leverdonation muliggør effektivt en reduktion på 95% i variantprotein fra blodet og har i sidste ende en indvirkning på sygdomsprogression.4,20 I alvorlige tilfælde kan levertransplantation ledsages af en hjertetransplantation på grund af kardiomyopati.20 Ingen af disse tilgange vedrører dog produktionen af amyloidproteiner i andre væv såsom øjnene eller centralnervesystemet.20 Selvom transplantation er en accepteret behandling for FAP, har resultaterne for patienter været dårlige.
Nye tilgange til adressering af det muterede protein er blevet udforsket. En sådan taktik er brugen af tafamidis.21 Den er i stand til selektivt at binde til TTR for at stabilisere og forhindre dissociation og aggregering til amyloidaflejringer.22 Tafamidis er typisk indiceret til brug i symptomatisk TTR-FAP med dokumenterede amyloidaflejringer.22 I kliniske forsøg , det har vist sig at reducere forværring af nervefunktionen.23 Diflunisal er et ikke-steroide antiinflammatoriske lægemiddel (NSAID), der også kan binde til TTR og stabilisere tetrameren.24,25 En fase 1-undersøgelse indledningsvis viste, at det generiske NSAID var i stand til for at stabilisere cirkulerende TTR, reducere tilgængeligt substrat til amyloiddannelse.25 En 2-årig undersøgelse af brugen af diflunisal hos patienter med denne sygdom har vist, at det kan hæmme sygdomsprogression.26 Et regime med doxycyclin og tauroursodeoxycholsyre er blevet undersøgt i en fase 2-undersøgelse, der viste, at kombinationen kan stabilisere sygdommen.27
En anden tilgang til reduktion af den amyloiddannende evne hos muteret TTR er at forhindre dets produktion i f første sted. Korte syntetiske oligonukleotider (ASOer) rettet mod TTR-messenger-RNA er blevet undersøgt som en metode til proteinreduktion. Nuværende kliniske data vedrørende brugen af ASOer er primært fra raske frivillige, men der er igangværende forsøg for at vurdere ASOers evne til at kontrollere sygdomsprogression.20 Lille interfererende RNAer (RNAi) er bragt til fase 2-forsøg, designet som et lipid nanopartikel, der leverer RNAi rettet mod en 3ʹ utranslateret region af både mutant og vildtype TTR. En enkelt dosis ALN-TTR02 reducerede TTR-produktion28; fase 2-data indikerer, at ALN-TTR02-dosis afhængigt reducerer cirkulerende TTR-protein.29 Der er produceret monoklonale antistoffer, der er designet til at målrette serumamyloid P-komponent, skønt dette er en almindelig komponent af amyloidaflejringer, ikke unik for TTR. Der er i øjeblikket igangværende kliniske forsøg med amyloid-nedbrydende antistoffer; en fase 1-undersøgelse er blevet indledt hos patienter med systemisk amyloidose for at bestemme effektiviteten ved clearing af serumamyloid. Det er i øjeblikket uklart, om dette vil påvirke sygdomsprogression hos patienter med TTR-amyloidose eller føre til forbedret nervefunktion.20