Medicinsk nødvendighed af en tjeneste er det overordnede kriterium for betaling ud over de individuelle krav til en CPT-kode. Det ville ikke være medicinsk nødvendigt eller hensigtsmæssigt at fakturere et højere niveau af evaluering og ledelsesservice, når et lavere serviceniveau er berettiget. Mængden af dokumentation bør ikke være den primære indflydelse, som et bestemt serviceniveau faktureres på. Dokumentation skal understøtte det rapporterede serviceniveau. Tjenesten skal dokumenteres under eller så snart det er praktisk muligt, efter at den er leveret for at opretholde en nøjagtig medicinsk journal.
B. Valg af niveau for evaluering og ledelse – Bed læger om at vælge koden til tjenesten baseret på indholdet af tjenesten. Besøgets varighed er en hjælpefaktor og styrer ikke niveauet for den service, der skal faktureres, medmindre mere end 50 procent af ansigt til ansigt tid (for ikke-indlæggende tjenester) eller mere end 50 procent af gulvetiden (til inpatienttjenester) bruges til rådgivning eller koordinering af pleje som beskrevet i underafsnit C.
Enhver læge eller ikke-læge (NPP), der er autoriseret til at fakturere Medicare-tjenester, betales af transportøren til det relevante beløb til lægepladsbeløbet baseret på gengivelsen UPIN / PIN.
“Hændelse til” Medicare del B-betalingspolitik gælder for kontorbesøg, når kravene til “hændelse til” er opfyldt (se afsnit 60.1, 60.2 og 60.3, kapitel 15 i IOM 100-02).
SPLIT / DELT E / M SERVICE
Kontor / klinikindstilling
I kontoret / klinikken, når lægen udfører E / M-tjenesten, skal tjenesten rapporteres ved hjælp af lægens UPIN / PIN. Når en E / M-tjeneste er et delt / delt møde mellem en læge og en ikke-læge (NP, PA, CNS eller CNM), anses tjenesten for at være udført “hændende til”, hvis kravene til “hændelse til ”Er opfyldt, og patienten er en etableret patient. Hvis kravene til “hændelse til” ikke er opfyldt for den delte / delte E / M-service, skal tjenesten faktureres under NPPs UPIN / PIN-kode, og betalingen foretages til den relevante lægepladsbetaling.
Hospital Inpatient / Indstilling af ambulant / akutafdeling – Når en hospitalsindlæggelse / ambulant eller akutafdeling E / M deles mellem en læge og en NPP fra samme gruppepraksis, og lægen giver enhver ansigt til ansigt del af E / M møde med patienten, kan tjenesten faktureres under enten lægens eller NPPs UPIN / PIN-nummer. Men hvis der ikke var noget ansigt til ansigt-møde mellem patienten og lægen (f.eks. selvom læge deltog i tjenesten ved kun at gennemgå patientens medicinske journal), kan tjenesten kun faktureres under NPPs UPIN / PIN. Betaling foretages til den relevante lægesats, beregnet på basis af UPIN / PIN-koden, der er angivet i kravet.
EKSEMPLER PÅ DELTE BESØG
1.Hvis NPP ser et hospital indlagt om morgenen, og lægen følger med en senere ansigt til ansigt besøg hos patienten samme dag, kan lægen eller NPP rapportere om tjenesten.
2. I et kontor indstiller NPP en del af et E / M-møde, og lægen fuldfører E / M-service. Hvis kravene til “hændelse til” er opfyldt, rapporterer lægen tjenesten. Hvis kravene til “hændelse til” ikke er opfyldt, skal tjenesten rapporteres ved hjælp af NPPs UPIN / PIN.
I sjældne tilfælde, når en læge (eller NPP) leverer en tjeneste, der ikke afspejler en CPT-kodebeskrivelse, service skal rapporteres som en unoteret service med CPT-kode 99499. En beskrivelse af den leverede service skal ledsage kravet. Luftfartsselskabet har skønsmæssigt skøn at værdsætte tjenesten, når tjenesten ikke opfylder de fulde betingelser for en CPT-kodebeskrivelse (f.eks. kun en historik udføres). Luftfartsselskabet bestemmer også betalingen på baggrund af den gældende procentdel af tidsplanen for lægeafgift afhængigt af, om kravet betales til lægesatsen eller den ikke-læge-praktiserende sats. CPT-modifikator -52 (reducerede tjenester) må ikke bruges med en evaluerings- og ledelsestjeneste. Medicare genkender ikke modifikator -52 til dette formål.
C.Valg af niveau for evaluering og ledelsesservice baseret på varighed af koordinering af pleje og / eller rådgivning
Rådgive læger om, at når rådgivning og / eller koordinering af pleje dominerer (mere end 50 procent) ansigt til ansigt læge / patient møder eller gulvetid (i tilfælde af indlæggelse), er tid nøglen eller kontrollerende faktor i valg af serviceniveau. Generelt skal lægen for at fakturere en E / M-kode udfylde mindst 2 ud af 3 kriterier, der gælder for typen / serviceniveauet, der leveres.Lægen kan dog dokumentere tid brugt sammen med patienten i forbindelse med den involverede medicinske beslutningstagning og en beskrivelse af koordineringen af den leverede pleje eller rådgivning. Dokumentationen skal være tilstrækkelig detaljeret til at understøtte påstanden.
EKSEMPEL: En kræftpatient har fået afsluttet alle indledende undersøgelser og en medicinsk beslutning om at gennemføre kemoterapi. På et kontorbesøg diskuterer lægen behandlingsmuligheder og efterfølgende livsstilseffekter af behandling, som patienten kan støde på eller oplever. Lægen behøver ikke at gennemføre en historie og fysisk undersøgelse for at vælge serviceniveauet. Den tid, der bruges i rådgivning / koordinering af pleje og medicinsk beslutningstagning, bestemmer niveauet for den fakturerede service.
Valg af kode er baseret på den samlede tid for ansigt til ansigt eller gulvetid, ikke kun rådgivningen tid. Lægejournalen skal dokumenteres tilstrækkeligt detaljeret til at retfærdiggøre udvælgelsen af den specifikke kode, hvis tiden er grundlaget for udvælgelsen af koden.
På kontoret og i andre ambulante omgivelser skal rådgivning og / eller koordinering af pleje gives patientens tilstedeværelse, hvis den tid, der bruges til at levere disse tjenester, bruges til at bestemme det rapporterede serviceniveau. Ansigt til ansigt-tid refererer kun til tiden hos lægen. Rådgivning fra andet personale betragtes ikke som en del af den ansigt-til-ansigt læge / patient mødetid. Derfor tages ikke det andet personales tid med til at vælge det passende serviceniveau. Den anvendte kode afhænger af den lægehjælp, der leveres.
I en indlæggelsesmæssig sammenhæng skal rådgivning og / eller koordinering af pleje gives ved sengen eller på patientens sygehuse eller enhed, der er forbundet med en individuel patient. Tidsforbrug til rådgivning af patienten eller koordinering af patientens pleje, efter at patienten har forladt kontoret, eller lægen har forladt patientens gulv eller er begyndt at tage sig af en anden patient på gulvet, overvejes ikke, når man vælger det serviceniveau, der skal rapporteres.
Varigheden af rådgivning eller koordinering af pleje, der ydes ansigt til ansigt eller på gulvet, kan estimeres, men dette skøn sammen med den samlede varighed af besøget skal registreres, når der bruges tid til valg af niveau af en tjeneste, der overvejende involverer koordinering af pleje eller rådgivning.
D. Brug af de højeste niveauer af evaluering og ledelseskoder
Entreprenører skal rådgive læger, at for at fakturere de højeste niveauer af besøgskoder, skal de leverede tjenester opfylde definitionen af koden (f.eks. for at fakturere et nyt patientbesøg på niveau 5 skal historikken opfylde CPTs definition af en omfattende historie).
Den omfattende historie skal indeholde en gennemgang af alle systemerne og en komplet tidligere (medicinsk og kirurgisk) familie- og socialhistorie opnået ved dette besøg. I tilfælde af en etableret patient er det acceptabelt, at en læge gennemgår den eksisterende journal og opdaterer den, så den kun afspejler ændringer i patientens medicinske, familie- og sociale historie fra det sidste møde, men lægen skal gennemgå hele historikken for det skal betragtes som en omfattende historie.
Den omfattende undersøgelse kan være en komplet enkelt systemundersøgelse såsom hjerte-, åndedræts-, psykiatrisk eller en komplet multi-systemundersøgelse.