Massiv Levemir (langtidsvirkende) overdosis af insulin: Sagsrapport
Abstrakt
En 52-årig insulinafhængig diabetisk mand præsenteret for akutafdelingen 2 timer efter en bevidst massiv overdosis af 2100 enheder langtidsvirkende Levemir insulin og en stor mængde whisky. Ved den første vurdering var hans GCS 3/15, og hans kapillærblodsukker var 2,6 mmol / L. Patienten fik en 50 ml bolus med 50% dextrose efterfulgt af intravenøse infusioner af både 5% og 10% dextrose. På trods af de kontinuerlige infusioner oplevede han 4 symptomatiske hypoglykæmiske episoder i de første 12 timer efter indlæggelse. Disse blev håndteret med oral glucose, IM-glucagon og yderligere dextrose-bolusser. Blodelektrolytter og pH blev overvåget igennem. Insulindosis er relativt almindelig og forekommer ofte med et overskud af andre stoffer eller alkohol, som kan forbedre dets virkning. Overdosering kan resultere i vedvarende hypoglykæmi, leverenzymforstyrrelse, elektrolytabnormiteter og neurologisk skade. Samlet dødelighed er 2,7% med prognosen dårligst hos patienter, der er indlagt med nedsat Glasgow Coma-skala (GCS) 12 timer efter overdosering.
1. Sagspræsentation
En 52-årig mand blev bragt til beredskabsafdelingen efter en bevidst kæmpe overdosis af langtidsvirkende Levemir-insulin efter en diskussion med sin partner. Han rapporterede, at han havde injiceret 2100 enheder flere steder på brystet, underlivet og overlårene. Han indtog samtidig tre fjerdedele af en flaske whisky (ca. 450 ml 40% alkohol). Der blev ikke fundet nogen kasserede lægemiddelpakker omkring ham. Han blev bragt til hospitalet med ambulance to timer efter sin overdosis, da hans partner fandt ham bevidstløs.
En betydelig tidligere medicinsk historie bestod af insulinafhængig diabetes mellitus behandlet med Levemir insulin (18 enheder en gang dagligt) og Metformin ( 850 mg tre gange dagligt). Han var i fuldtidsbeskæftigelse og boede hos sin partner. Han var en livslang ikke-ryger og nægtede al ulovlig stofbrug eller overdreven alkoholforbrug. Han benægtede også tidligere forsætlig selvskading eller selvmordsforsøg.
Ved den første undersøgelse af beredskabsafdelingen var hans GCS 3/15. Fysiske observationer var stabile, og han var apyrexial. Indledende kapillærblodglukose var 2,6 mmol / l. Fysisk undersøgelse, inklusive en fuld neurologisk vurdering, var ikke bemærkelsesværdig. Et normalt EKG blev registreret.
Indledende behandling ved optagelse (med en vedvarende GCS på 3/15 og blodsukkerniveauer under 3 mmol / L) var en 5 ml bolus med 50% dextrose. Dette blev efterfulgt af en intravenøs infusion af 5% dextrose med 40 mmol kaliumchlorid. På grund af et submaksimalt svar blev dette skiftet til 10% dextrose. Han oplevede 4 efterfølgende hypoglykæmiske episoder (BM < 2,5 mmol / L) inden for de første 12 timer efter indlæggelse. Han fik 3 doser på 1 mg Glucagon med intravenøs væske. Efter 12 timer fortsatte intermitterende hypoglykæmiske episoder. Disse blev håndteret med Hypostop, en 50% dextrose bolus og 1 mg glukagon. I løbet af infusionerne blev hans GCS gradvist forbedret til 13/15. Under hele behandlingen var der nøje overvågning af kalium-, magnesium- og fosfatniveauer sammen med regelmæssige arterielle blodgasser for at overvåge pH. Insulin- og C-peptidniveauer blev ikke kontrolleret ved denne lejlighed.
Han oplevede sin sidste hypoglykæmiske episode 41 timer efter at have taget overdosis, og dextrose-infusioner blev fortsat i 62 timer i alt. Metformin blev genstartet 10 timer efter standsning af dextroseinfusionen.
2. Diskussion
Insulindoser er et stigende klinisk problem i akutafdelingen; rapporter om massiv overdosis i litteraturen er dog fortsat knappe. Ved en PubMed-søgning bemærkede vi flere tilfælde af store overdoser af insulin, hvoraf den største var 10.000 enheder Humulin R. Andre overdoser var 800 enheder lispro og 3800 enheder glargin hos en patient, 2500 enheder NPH-insulin hos en patient og 750 enheder regelmæssigt insulin og 750 enheder NPH-insulin hos en patient. Et tilfælde af 1500 enheder overdosering af insulin glargin blev også rapporteret. I dette tilfælde hænger virkningerne af Insulin glargin i op til 84 timer efter dosis.
Det skal bemærkes, at overdosis af insulin også kan skyldes, at medicinsk personale fejlagtigt har givet en høj dosis. I et tilfælde i Trafford gav en sygeplejerske 60 enheder, hvilket var ti gange patientens ordinerede dosis, hvilket resulterede i patientens død.
Insulindosering er forbundet med flere bivirkninger, herunder neurologisk skade, elektrolytabnormiteter (hypokalæmi) , hypomagnesæmi og hypophosphatemia), alvorlige hypoglykæmiske episoder og leverenzymforstyrrelse. 42,8% af overdoseringerne involverer langtidsvirkende insuliner, og mange ledsages af samtidig brug af alkohol og stoffer (oftest benzodiazepiner).
Alkohol er en potent hæmmer af glukoneogenese på grund af en ændring i hepatisk redox-tilstand forårsaget af alkoholdehydrogenase-reaktionen, hvilket nedsætter det frie NAD (+) / frie NADH-forhold.
Von Mach et al. har vist, at halvdelen af tilfælde af overdosering er til stede inden for de første seks timer efter overdoseringen. 2,7% af patienter med overdosis insulin vil have langvarige hjernefejl, mens dødeligheden er 2,7%. Prognosen er dårligere hos patienter, der indlægges bevidstløs 12 timer efter overdosering. Russell et al. har vist, at der er en sammenhæng mellem depression og insulinoverdosis hos diabetikere, da det er et let tilgængeligt middel til selvmordsforsøg.
3. Fysiologi og relation til sag
Levemir er et langtidsvirkende insulin, der leverer et konstant niveau af insulin mellem måltiderne. Levemirs lange virkningstid og samtidig brug af alkohol kan have bidraget til de vedvarende hypoglykæmiske episoder, som varede 41 timer i dette tilfælde. Alkohol er forbundet med øget følsomhed over for insulin, muligvis gennem en stigning i adiponectin og et efterfølgende fald i TNF-α. Alkoholforbrug fører derfor til en dårligere prognose hos patienter med overdosering med insulin.
Absorption af subkutant insulin varierer alt efter typen af insulin, kropsområde, blodgennemstrømning i regionen, træning, hudfoldtykkelse og adskiller sig mellem diabetikere og ikke-diabetikere. Hypoglykæmi hos ikke-diabetespatienter er mere alvorlig på grund af endogen insulinsekretion og insulinantistoffer. De mange steder, hvor insulin administreres hos denne patient, kan redegøre for hans varierende og uforudsigelige blodsukkerniveau, som var vanskelige at kontrollere på trods af kontinuerlige infusioner. Kirurgisk udskæring af insulindepot / subkutane injektionssteder kan være effektiv til at reducere glukostilskudskravene efter overdosering. Det ser ud til at være mere nyttigt hos patienter med langtidsvirkende insulinoverdosis.
4. Håndtering
Hos enhver hypoglykæmisk patient, der præsenterer for akutafdelingen, bør blodsukker rutinemæssigt kontrolleres 15-30 minutter efter starten af en dextroseinfusion for at udelukke muligheden for en insulinoverdosis. Hvis blodsukkeret ikke stiger som forventet, skal klinikeren have et lavt mistænkningsindeks for mulig overdosis af insulin. Det er nødvendigt med nøje overvågning for hurtigt at identificere tilbagevendende hypoglykæmiske episoder. Uventede fald i blodsukker kan kræve yderligere tilskud med oral glucose, 50% dextrose boluses og IM Glucagon.
Som illustreret i dette tilfælde kan disse patienter kræve dextrose-infusioner i en længere periode og dette krav er modificeret af insulindosis og virkningstid. Overvågning af seruminsulin og C-peptidniveauer kan være nyttigt hos patienter, hvor diagnosen er uklar. I tilfælde af en exogen insulinoverdosis kunne man forvente høje insulinniveauer og lave C-peptidniveauer. Elektrolytabnormiteter, især hypokaliæmi, kan forekomme i overdoseringssituationen og bør overvåges nøje og udskiftes efter behov.
5. Konklusion
Læger ved akutafdelingen skal være opmærksomme på muligheden for overdosis af insulin hos enhver patient, der får hypoglykæmi. Når diagnosen er fastslået, kræver disse patienter meget nøje overvågning på grund af den høje risiko for tilbagevendende hypoglykæmi og behovet for individuel skræddersyet behandling mellem patienter.
Samtykke
Patienten har givet et skriftligt samtykke til dette papir.