Lavt blodtryk under graviditet og dårlige perinatale resultater: Et obstetrisk paradoks

Abstrakt

Lavt blodtryk under graviditet har været forbundet med dårlige perinatale resultater. Om denne sammenhæng er årsagssammenhængende eller skyldes forvirring er imidlertid aldrig blevet vurderet nøje. Forfatterne brugte data fra Collaborative Perinatal Project, en stor prospektiv kohortestudie på 12 hospitaler i USA fra 1959 til 1966. I alt 28.095 forsøgspersoner var inkluderet. Ved første øjekast så det ud til, at jo lavere baseline blodtrykket under graviditet, jo højere er forekomsten af meget for tidlig fødsel (< 34 uger) og alvorlig lille for svangerskabsalderen (< 5. percentil) i et ensartet dosisresponsmønster. Kvinder med lavt blodtryk var dog generelt yngre, kortere, lettere, slankere, fattigere og oftere et mindretal, og de fik mindre vægt. Efter at forfatterne kontrollerede for disse faktorer, var lavt blodtryk ikke forbundet med for tidlig fødsel (justerede relative risici fra 0,86 til 0,93, p > 0,05) eller lille for svangerskabsalderen (relative risici fra 0,45 til 2,0). Derfor skyldes sammenhængen mellem lavt blodtryk under graviditet og dårlige perinatale resultater stort set forvirring af andre risikofaktorer. Lavt blodtryk i sig selv øger ikke risikoen for dårlige perinatale resultater på et populationsniveau. Denne konklusion gælder muligvis ikke for individuelle patienter, der også har en kompromitteret plasmavolumenudvidelse eller patologisk homeostase.

Mens hypertension under graviditet er blevet grundigt undersøgt, er der kun lagt lidt vægt på til den anden ende af spektret, nemlig lavt blodtryk under graviditet. Friedman og Neff (1) demonstrerede, at ca. 10 procent af gravide kvinder havde et maksimalt diastolisk blodtryk (DBP) på 60 mmHg eller lavere. Mere vigtigt var, at lavt systolisk blodtryk og lavt DBP var forbundet med en højere risiko for lav fødselsvægt, fosterdød og mangelfuld intelligenskvotient i en alder af 4 år i et ensartet dosis-responsmønster. Imidlertid blev der ikke foretaget nogen yderligere analyse. Disse fund er blevet citeret gentagne gange i litteraturen og var i overensstemmelse med nyere data (2). Fordi blodtrykket falder tidligt i graviditeten og stiger senere, kan det maksimale blodtryk blive påvirket af niveauet af baseline-blodtryk, graden af stigning i sen drægtighed og graviditetsalderen ved fødslen ud over andre faktorer. Ud fra et synspunkt af forebyggelse synes baseline og stigning i blodtryk at være mere nyttige end det maksimale blodtryk. Formålet med denne undersøgelse er at se nærmere på dette emne og besvare følgende specifikke spørgsmål: 1) Er lav baseline DBP i tidlig graviditet forbundet med dårlige perinatale resultater? 2) Forårsager lavt blodtryk dårlige perinatale resultater, eller afspejler det blot andre risikofaktorer? 3) Hvordan kan en stigning i DBP i slutningen af graviditeten ændre effekten af DBP ved baseline på fostervækst?

MATERIALER OG METODER

Vi brugte data fra det kollaborative perinatale projekt. Detaljer om undersøgelsen er beskrevet andetsteds (3). Kort fortalt blev kvinder, der deltog i prænatal pleje på 12 hospitaler fra 1959 til 1966, inviteret til at deltage i denne potentielle observationsstudie. Ved indgangen blev detaljerede demografiske, socioøkonomiske og adfærdsmæssige oplysninger indsamlet ved personlig samtale. En medicinsk historie blev opnået, og en fysisk undersøgelse blev også givet. Kvinder blev interviewet, og fysiske fund blev registreret i alle efter prænatale besøg. Detaljerede fund i fødsel / fødsel og postpartum blev også indsamlet.

Blodtryk blev registreret ved indrejsen under hvert prænatalbesøg under fødsel og fødsel og postpartum. Enten Korotkoff fase 4 (dæmpning) eller fase 5 (forsvinden) blev brugt til DBP (1). En valideringsundersøgelse, hvor oplysningerne om blodtryk blev kontrolleret i forhold til de i de originale medicinske journaler, viste bemærkelsesværdig nøjagtighed (1). I den undersøgelse valgte forfatterne 772 optagelser, der mistænkes for fejl på grund af store afvigelser fra den sekvens af blodtryk, der er registreret hos den pågældende patient i løbet af graviditeten. Den procentvise fejl for disse blodtryksmålinger var 1,8 procent. Da vurdering af blodtryk ikke har ændret sig væsentligt i de sidste 40 år, er de aktuelle data desuden egnede og pålidelige til formålet med vores undersøgelse.

I alt 58.760 graviditeter blev inkluderet i projektet. Vi begrænsede vores analyser til enkelt graviditeter med et første prænatal besøg inden 25 uger, mindst tre prænatale besøg og fødsel mellem 25 og 45 uger inklusive.Da det er veletableret, at højt blodtryk under graviditet forårsager dårlige perinatale resultater, begrænsede vi vores analyse til kvinder med baseline DBP mindre end 80 mmHg. I alt 28.095 forsøgspersoner var støtteberettigede. Baseline DBP er defineret som gennemsnittet af alle DBP-målinger fra 15 til 24 ugers svangerskab (83 procent af forsøgspersonerne havde mindst to målinger). Stigning i DBP blev beregnet ved at trække baseline DBP fra den højeste DBP, defineret som den sidste antepartum DBP inden for 3 uger fra levering (85 procent var mindre end 2 uger). Da blodtrykket gradvist stiger i anden halvdel af graviditeten, og intrapartumblodtrykket påvirkes af andre faktorer, betragtede vi den sidste antepartum DBP som mere tilbøjelige til at afspejle ægte DBP og derfor at foretrække frem for den faktiske højeste registrering. Postpartum blodtryk blev defineret som blodtryk mindst 5 uger efter fødslen. Det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) blev beregnet som: DBP + (systolisk blodtryk – DBP) / 3. De vigtigste resultater inkluderer for tidlige fødsler mindre end 34 uger (baseret på den sidste menstruationsperiode) og alvorlige små for svangerskabsalderen (SGA) mindre end 5. percentilen (4). For at reducere potentiel forklassificering på grund af fejlagtig svangerskabsalder blev spædbørn med fødselsvægt på 3.100 g eller derover anset for at have en svangerskabsalder på 34 uger eller mere (4).

Univariat analyse blev udført først. Analyse af covarians og χ2 test blev anvendt til henholdsvis kontinuerlige og kategoriske variabler. Vi brugte multipel logistisk regression til for tidlig fødsel og SGA for at justere for potentielle forvirrende. Passende transformation af variablerne blev foretaget før de blev inkorporeret i de statistiske modeller.

RESULTATER

Figur 1 illustrerer, at ved en baseline DBP-værdi på mindre end 80 mmHg, jo lavere baseline DBP jo højere forekomst af meget for tidlig fødsel blandt kvinder med en stigning i DBP på mindre end 15 mmHg (χ2 test, p < 0,001). Tilsvarende steg incidensen af svær SGA med faldende baseline DBP. Denne tendens blev imidlertid vendt blandt dem med overdreven stigning i DBP. Det slående og konsistente mønster fik os til at spørge, hvem disse fag med lav baseline DBP var. Tabel 1 viser, at disse kvinder generelt var yngre, kortere, lettere, slankere, fattigere og oftere mindretal, og at de fik mindre vægt. Disse er velkendte risikofaktorer for dårlige perinatale resultater. Efter at vi havde kontrolleret for race, socioøkonomisk status, præ-graviditet body mass index og rygning under graviditet, var lavt blodtryk ikke længere forbundet med meget tidlig fødsel. De justerede relative risici var 1,0 (reference), 0,93 (95 procent konfidensinterval: 0,83, 1,05), 0,86 (95 procent konfidensinterval: 0,71, 1,03) og 0,88 (95 procent konfidensinterval: 0,55, 1,42) for baseline DBPer af 70–79, 60–69, 50–59 henholdsvis mindre end 50 mmHg. Ligeledes var lavt blodtryk ikke forbundet med svær SGA (figur 2). Vi omlægger den logistiske regression for svær SGA uden nettovægt. Resultaterne var ens. Figur 2 antyder yderligere, at stigning i DBP i sen graviditet ikke synes at påvirke risikoen for SGA hos de fleste kvinder. Kvinder med relativt høj baseline og overdreven stigning i DBP havde dog dobbelt så stor risiko for at få en baby med svær SGA.

DISKUSSION

Vores undersøgelse indikerer, at sammenhængen mellem lavt blodtryk under graviditet og dårlige perinatale resultater skyldes forvirring af andre risikofaktorer.Når flere faktorer er justeret, er lav DBP i tidlig graviditet ikke længere forbundet med dårlige perinatale resultater. Litteratur om denne forening er ikke kun knap, men er også inkonsekvent. Steer (2) fandt ud af sin database over mere end 22.000 fødselsperioder, at forekomsten af at have en baby, der var lille til svangerskabsalderen (< 10. percentil), var 3,7, 2,6, 3,2, og 6,9 procent for en maternel maksimal DBP på henholdsvis 60 eller derunder, 61–70, 71–89 og 90 eller mere mmHg. Ng og Walters (5) sammenlignede 134 patienter med et blodtryk på 110/70 mmHg eller mindre ved alle fødselsbesøg med 134 patienter med et blodtryk på mere end 110/70 mmHg ved mindst tre antenatale besøg. Forekomsten af for tidlig fødsel, lav fødselsvægt, signifikant mekoniumfarvning af fostervæsken og maternelle postpartum-komplikationer var ca. dobbelt så høj i den tidligere gruppe som i den sidstnævnte. Den hypotensive gruppe var imidlertid signifikant yngre (26 mod 28 år) og vejede meget mindre ved det første prænatale besøg (56,5 mod 64,7 kg). Ingen forstyrrelser blev kontrolleret i deres analyse.

Nøjagtig blodtryksmåling er vanskelig at opnå. I den hidtil bedst gennemførte undersøgelse har Churchill et al. (6) brugte ambulante blodtryksmålere på 209 kvinder med lav risiko, ikke-farlige. 24 timers optagelser af blodtryk blev opnået ved graviditet omkring 18, 28 og 36 uger. Efter justering for moderens alder, højde, vægt, cigaretrygning, alkoholindtag, etnisk oprindelse, svangerskabsalder og graviditet hypertension syndromer, moderens gennemsnitlige 24-timers DBP ved 28 ugers drægtighed var omvendt forbundet med fødselsvægt. Et fald på 1 mmHg i DBP var forbundet med en stigning på 13,5 g i fødselsvægt (95 procent konfidensinterval: 0,6, 26,4). Denne tilknytning fortsatte ved 36 ugers drægtighed.

På trods af de inkonsekvente fund om, hvorvidt lavt blodtryk i midgraviditet faktisk er gavnligt for fostervækst, tyder nøje analyser på, at lavt blodtryk i det mindste ikke medfører en yderligere risiko for Paradoksalt nok synes en sådan epidemiologisk observation at være i modstrid med begrænset dokumentation fra kliniske studier. For eksempel fulgte Grünberger et al. (7) 70 gravide med et blodtryk på 110/65 mmHg eller derunder, hvoraf 36 procent havde en historien om abort. Placentaf perfusion ved 28 ugers drægtighed og fremefter blev målt med radioisotoper. Mere end 80 procent af patienterne blev anset for at have uteroplacental underperfusion. Tredive patienter rapporterede kun let ubehag (dvs. træthed og lejlighedsvis svimmelhed), mens de øvrige 40 kvinder havde svær svimmelhed, kvalme, hovedpine og tilbøjelighed til at kollapse. Sidstnævnte fik derefter mineralokortikoider intramuskulært. Blodtrykket kunne hæves til over 110/65 mmHg hos 27 patienter. Samlet set forbedrede placenta perfusionshastigheden sig markant efter behandling. Sammenlignet med de ubehandlede kvinder havde de, der blev behandlet, en lavere forekomst af for tidlig fødsel (5 vs. 20 procent, p = 0,06), moderat til svær neonatal dystrofi (5 vs. 60 procent, p < 0,001) og væsentlig højere gennemsnitlig fødselsvægt (3.308 g vs. 2.800 g; der blev ikke udført nogen test). Disse fund blev bekræftet i en prospektiv undersøgelse af de samme forfattere (8), som involverede 60 kvinder med hypotension under graviditet. Halvdelen af kvinderne blev behandlet og sammenlignet med den anden ubehandlede halvdel. Placentablodgennemstrømningen var signifikant højere i den behandlede gruppe, ligesom fødselsvægten (med 600 g). Forfatterne nævnte imidlertid ikke i nogen af undersøgelserne, om disse patienter havde allerede eksisterende homeostatiske, nyre- eller endokrinologiske lidelser, eller om det lave blodtryk udviklede sig under graviditet. En sådan skelnen kan bestemme den eller de mulige mekanismer for, hvordan blodtryk kan påvirke fostervækst.

En nyere undersøgelse undersøgte ændringer i MAP induceret af en overgang fra liggende til stående stilling i 53 og 41 normale singleton-kvinder i henholdsvis tidlige (12-18 uger) og sene graviditeter (34-40 uger) (9). Der blev observeret en lineær sammenhæng mellem ændringen i MAP og fødselsvægt i slutningen af graviditeten; dvs. jo større fald i MAP, jo lavere fødselsvægt (r = 0,57, p < 0,001). Imidlertid blev dette forhold ikke fundet tidligt i graviditeten. Der var desuden ingen sammenhæng mellem blodtrykket i hvile og fødselsvægten blandt alle kvinderne. Disse fund indikerer, at det er den ortostatiske hypotension snarere end lavt blodtryk i sig selv, der er forbundet med dårlig fostervækst.

I en normal graviditet falder systemisk vaskulær modstand væsentligt (10). På trods af en markant stigning i hjerteoutput falder samlet MAP betydeligt i den tidlige svangerskab. Lavere baseline MAP kan være forårsaget af større tab af vaskulær tone og reaktivitet, af vaskulær underudfyldning på grund af utilstrækkelig ekspansion af plasmavolumen eller af begge.Tabel 1 viser, at på trods af store forskelle i baseline-MAP var forskellen i postpartum-MAP, som afspejler ikke-gravid MAP, meget mindre blandt disse kvinder. (Noget af forskellen efter fødslen kan skyldes forskel i vægt og kropsmasse.) Blandt kvinder, der havde en DBP-baseline på mindre end 50 mmHg, faldt MAP ca. 20 mmHg sammenlignet med et 6 mmHg-fald hos kvinder, hvis DBP ved baseline var 70–79 mmHg. Desuden havde de, der havde en MAP ved baseline, en tendens til at have en væsentlig større stigning i MAP i slutningen af graviditeten (14, 10, 6 og 2 mmHg for kvinder med en baseline-DBP på mindre end 50, 50-59, 60-69, og henholdsvis 70-79 mmHg). Disse fund tyder på, at lavere baseline-blodtryk i mid-graviditet er mere sandsynligt på grund af større vaskulær afslapning snarere end på grund af blodunderfyldning. På den anden side begrænser manglende fald i vaskulær tone i den tidlige graviditet kombineret med større stigning i blodtrykket i slutningen af graviditeten, mere sandsynligt på grund af vasospasme snarere end til større volumenudvidelse, fostervækst.

I betragtning af begrænset viden om lavt blodtryk under graviditet, er det vanskeligt at forene forskellen mellem kliniske og epidemiologiske observationer. Vi kan kun spekulere i, at da en betydelig del af gravide har en relativt lav baseline-DBP (19 procent havde en baseline-DBP på 60 mmHg eller lavere i vores undersøgelsespopulation), kunne man antage, at de fleste tilfælde sandsynligvis er fysiologiske, hvilket muligvis ikke påvirker føtal vækst. På den anden side viste vores undersøgelse, at flere risikofaktorer ser ud til at aggregeres hos kvinder, der allerede havde høj risiko for dårlig fostervækst. Hvis en klinisk intervention forbedrer perinatale resultater i denne gruppe, kan dette blive en anden mulighed for at reducere for tidlig fødsel og SGA. I betragtning af litteraturens knaphed og inkonsekvens er flere undersøgelser berettigede.

For at opsummere er lavt blodtryk under graviditet et almindeligt fænomen. Imidlertid er gruppen af kvinder med denne tilstand utilstrækkelig opmærksomhed. Selvom flere undersøgelser rapporterede om en signifikant sammenhæng mellem lavt blodtryk under graviditet og dårlige perinatale resultater, viser vores analyse, at denne sammenhæng stort set skyldtes forvirring. Lavt blodtryk i sig selv øger ikke risikoen for dårlige perinatale resultater på et populationsniveau. Denne konklusion gælder muligvis ikke for individuelle patienter, der også har en kompromitteret plasmavolumenudvidelse eller patologisk homeostase.

Forfatterne er takket være Dr. Cassandra Henderson til høring vedrørende de kliniske perspektiver.