Kandidatøsophagitis
I. Hvad enhver læge har brug for at vide.
Kandidatøs spiserør er en tilstand, der oftest ses hos immunkompromitterede og personer med spiserørssvigt. Årsager til øget modtagelighed hos disse patientpopulationer inkluderer øget svampebyrde og nedbrydning af normale slimhindebarrierer. Candida albicans er næsten altid den forårsagende organisme. Den vigtigste præsentationsfunktion er odynofagi. Ofte vil de berørte patienter også have oral trøske. Manglen på associeret oropharyngeal candidiasis udelukker dog ikke spiserørinddragelse.
II. Diagnostisk bekræftelse: Er du sikker på, at din patient har candidal esophagitis?
Det nøglesymptom, der rapporteres hos dem, der er ramt af candidal esophagitis, er odynophagia med smerter, der typisk er placeret i den retrosternal region. Andre tilknyttede symptomer og tegn inkluderer samtidig oral trøske, kvalme og opkastning. Dysfagi ses meget sjældnere. Selv når svær esophageal candidiasis kan være asymptomatisk.
B. Historie Del 2: Prevalens:
De, der er mest udsatte for at udvikle denne sygdom, omfatter humant immundefektvirus (HIV) -inficerede patienter med et CD4-celletal på mindre end 200, dem med hæmatologisk malignitet, patienter med immunsuppressiv medicin , ældre og personer med spiserørslidelser i spiserøret.
C. Historik Del 3: Konkurrerende diagnoser, der kan efterligne candidal esophagitis.
D. Fund af fysiske undersøgelser.
Den eneste tilknyttede undersøgelsesfinding, der er set, er tilstedeværelsen af samtidig orofaryngeal trøske, skønt dette ikke er nødvendigt for at være til stede til diagnose.
E. Hvilke diagnostiske tests skal udføres?
Når det er nødvendigt, er øvre endoskopi med biopsi typisk den eneste diagnostiske test, der anvendes til at bekræfte diagnosen.
Hvilke laboratorieundersøgelser (hvis nogen) skal bestilles til hjælpe med at etablere diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?
Hos dem med passende risikofaktorer og symptomer, der tyder på candidal øsofagitis, er det rimeligt at starte empirisk behandling med et systemisk antifungalt middel. Hvis symptomerne ikke forbedres efter 72 timers empirisk behandling, er den øvre endoskopi med biopsier den foretrukne diagnostiske test.
Hvilke billedstudier (hvis nogen) skal bestilles for at hjælpe med at etablere diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?
Billedbehandlingsundersøgelser er typisk ikke nyttige til diagnosticering af esophageal candidiasis. Hvis patienter ikke forbedrer sig med empirisk behandling, eller hvis mistanken om en anden underliggende ætiologi er høj, skal øvre endoskopi med slimhindebiopsi forfølges for at fastslå diagnosen.
Med endoskopi, lokal erytem, ødem, hvide pletter og ulcerationer kan alle ses. Typisk er den distale tredjedel af spiserøret oftest påvirket. Biopsiresultater afslører slimhindeinvasion af gær og pseudohyfer. Kulturer vender tilbage positivt for candida.
F. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests forbundet med denne diagnose.
Bariumøsofagografi kan identificere spiserørssvigt hos patienter med denne tilstand, men resultaterne er ikke-specifikke og har begrænset klinisk nytte.
III. Standardhåndtering.
Når der er mistanke om esophageal candidiasis, bør empirisk antifungal behandling påbegyndes. Behandling kræver altid systemisk antifungal behandling. Fluconazol er det valgte middel, enten oralt eller intravenøst. Intravenøs behandling kan være indledningsvis nødvendigt for dem, der ikke kan tage oral medicin eller dem med svær sygdom. Typisk gives en ladningsdosis på 400 mg efterfulgt af en dosis på 200 mg-400 mg i 14-21 dage efter klinisk forbedring.
B. Fysiske undersøgelsestip til vejledning til styring.
Patienten kan overvåges for opløsning af associeret oropharyngeal trøske, når den er til stede.
C. Laboratorietest for at overvåge respons på og justeringer i, Management.
P langvarig administration af azoler kan forårsage levertoksicitet. Leverfunktionstest bør udføres periodisk hos patienter, der har behov for langvarig behandling.
D. Langsigtet styring.
Langsigtet profylakse anbefales sjældent. Undtagelser herfra er patienter, der har haft flere episoder med candidal esophagitis og forbliver immunsupprimerede. Imidlertid er udvikling af resistens fortsat en løbende overvejelse i beslutningen om, hvorvidt man skal igangsætte svampedræbende profylakse.
E. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved ledelse.
Hvis empirisk behandling for candidal øsofagitis påbegyndes, og der ikke ses nogen forbedring inden for 72 timer, bør øvre endoskopi forfølges for at udelukke alternative årsager til esophagitis.
For patienter, der ikke kan tage eller er intolerante over for fluconazol, eller som har dokumenteret esophageal candidiasis, der er ildfast i behandlingen, bør andre stoffer overvejes. Itraconazol har lignende virkning, men brugen er begrænset af bivirkninger af svær kvalme og bekymringen for lægemiddelinteraktioner. Voriconazol og posaconazol repræsenterer rimelige muligheder hos polikliniske patienter, der tåler oral medicin og opretholder hydrering.
Hos dem, der har behov for intravenøs behandling og ikke tåler fluconazol, skal der anvendes echinocandin, såsom caspofungin. Echinocandiner foretrækkes generelt frem for amphotericin B, når intravenøs terapi er nødvendig på grund af øget forekomst af toksicitet.
IV. Forvaltning med co-morbiditeter.
Azolterapi skal justeres hos dem med nyreinsufficiens.
B. Leverinsufficiens.
Forsigtighed tilrådes ved brug af azoler hos patienter med allerede eksisterende leverinsufficiens på grund af risikoen for hepatotoksicitet.
C. Systolisk og diastolisk hjertesvigt.
Ingen ændring i standardstyring.
D. Koronararteriesygdom eller perifer vaskulær sygdom.
Ingen ændring i standardhåndtering.
E. Diabetes eller andre endokrine problemer.
Ingen ændring i standardhåndtering.
F. Malignitet.
Ingen ændring i standardadministration. Forebyggende antimykotika kan overvejes hos patienter med tilbagevendende episoder af esophageal candidiasis.
G. Immunsuppression (HIV, kroniske steroider osv.).
Ingen ændring i standardhåndtering. Forebyggende antimykotika kan overvejes hos patienter med tilbagevendende episoder af esophageal candidiasis.
H. Primær lungesygdom (KOL, astma, ILD).
Ingen ændring i standardhåndtering.
I. Gastrointestinale eller ernæringsmæssige problemer.
Azolbehandling kan forårsage mave-tarmkanal. Det kan være nødvendigt at overveje andre stoffer afhængigt af sværhedsgraden af bivirkninger.
J. Problemer med hæmatologi eller koagulation.
Udvis forsigtighed ved anvendelse af azol hos dem på Coumadin på grund af potentialet for interaktioner.
K. Demens eller psykiatrisk sygdom / behandling.
Ingen ændring i standardhåndtering.
A. Overvejelser om at logge ud mens de er indlagt.
Ingen
B. Forventet opholdslængde.
Variabel baseret på sværhedsgrad. Klinisk forbedring af behandlingen forventes inden for 72 timer.
C. Hvornår er patienten klar til udskrivning.
Udskrivning bør overvejes, når patienten er i stand til at tolerere orale antibiotika, oral indtagelse og opretholde tilstrækkelig hydrering.
Hvornår skal klinisk opfølgning arrangeres og med hvem?
Opfølgning bør ske med patientens primære behandler inden for 2 uger for at bestemme den endelige varighed af behandlingen.
Hvilke tests skal udføres inden udskrivning for at muliggøre bedst klinik første besøg?
Ingen
Hvilke tests skal bestilles som ambulant inden eller på dagen for klinikbesøget?
Ingen
E. Placeringsovervejelser.
Ingen
F. Prognose og patientrådgivning.
Behandling af akut sygdom er meget effektiv med forventet klinisk kur. Manglende reaktion på indledende behandling bør hurtig overvejelse af resistens overvejes og en mulig skift til en alternativ terapi sammen med endoskopi for at udelukke alternative etiologier for vedvarende symptomer. Prognose vedrører mere underliggende comorbiditeter.
A. Grundindikatorstandarder og dokumentation.
Ingen
B. Passende profylakse og andre forholdsregler for at forhindre genoptagelse.
Antifungal profylakse tages kun i betragtning hos dem med tilbagevendende episoder af candidal øsofagitis, der forbliver immunsupprimerede.
Hvad er beviset?
Bennett, JE, Kasper, DL. “Candidiasis”. Harrison “Principals of Internal Medicine.
Kaplan, JE, Benson, C, Holmes, KH.” Retningslinjer for forebyggelse og behandling af opportunistiske infektioner hos HIV-inficerede voksne og unge: anbefalinger fra CDC, National Institutter of Health og HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America ”. MMWR Recomm Rep. Vol. 58. 2009. s. 1
Norton, ML, Starlin, R, Lin, T. “Infektioner i mave-tarmkanalen”. Infectious Diseases Subspecialty Consult. 2005.
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D. “Retningslinjer for klinisk praksis til håndtering af candidiasis: 2009-opdatering af Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. s. 503