Iatrogene sår: et almindeligt, men ofte overset problem

Definition af iatrogene sår

Iatrogent skade henviser til vævs- eller organskader, der er forårsaget af nødvendig medicinsk behandling, farmakoterapi eller anvendelse af medicinsk udstyr og har intet at gøre med den primære sygdom. Definitionen af iatrogene sår er afledt af iatrogene skader. Når hudens integritet, subkutant blødt væv og endda dybt væv er kompromitteret, kaldes den resulterende defekt et iatrogent sår. Iatrogene sår indbefatter forskellige akutte sår (f.eks. Huddonorsår og skade på grund af laserbehandling), komplikationer som følge af forskellige behandlinger og operationer (fx kirurgiske infektioner (SSIer)) og kroniske sår forårsaget af ukorrekt medicinsk behandling (f.eks. sygehus erhvervede tryksår og strålingssår). Iatrogene sår kan involvere skader på det overfladiske væv, såsom hud og blødt væv, eller til det dybe væv, såsom knogler og sener. Således er udtrykket iatrogene sår mere omfattende end udtrykkene iatrogen hudskade og iatrogent hud og blødt vævsskade.

Historisk udvikling af iatrogenskade og iatrogene sår

Den historiske udvikling af iatrogene sår er vist i fig. 1. Udtrykket iatrogenesis betyder “frembragt af en healer” og er afledt af det græske τατρός (iatros, “healer”) og γένεσις (oprindelse, “oprindelse”), så det kunne referere til gode eller dårlige effekter. Siden i det mindste tiden af Hippokrates har folk erkendt, at en healer kunne helbrede sygdomme, men også forårsage potentiel skade. Røntgenstråler blev opdaget af Roentgen i 1895, og stråleinduceret hudskade blev rapporteret det følgende år. Stacher rapporterede først hudnekrose på grund af antikoagulantbehandling. Warfarin-induceret hudnekrose forekommer næsten altid på dag 10. Efter behandling. Siden 1950erne, med brugen af nye biologiske materialer, er eksponeringen for implantater steget. Siden 1953 har udtrykkene “iatrogen” og “traume” dukket op i et stigende antal rapporter. I de senere år er forekomsten af iatrogene sår steget. Årsagerne til denne stigning er som følger: (1) menneskelivet har gradvist forlænget, hvorfor befolkningen i ældre vokser; (2) metabolisk sygdomme bliver mere og mere almindelige; (3) kirurgiske indikationer udvides, vanskeligere operationer udføres, og operationstiden bliver længere; (4) der anvendes nye lægemidler (fx antitumorbehandlinger, immunbehandlinger og hormoner) og forskellige typer af implanterbare biologiske materialer; (5) lægemiddelresistente bakterier er opstået; og (6) nye terapeutiske modaliteter, såsom dem, der involverer elektricitet, magnetisme og lys, udvikles.

Karakteristik af iatrogene sår

Iatrogene sår er omfattet af alle hospitalsafdelinger. Subkutane og dybe kunstige implantater kan resultere i sår, så forekomsten af iatrogene sår øges i kirurgiske afdelinger, især inden for hjertekirurgi, neurokirurgi, ortopædi og plastikkirurgi, som har været vidne til den omfattende brug af biologiske materialer, en udvidelse af kirurgiske indikationer og kontinuerlige stigninger i aldersgrænsen for operation. Kirurgier for spædbørn og småbørn bliver også mere almindelige. På trods af fremskridtene inden for medicinsk videnskab har forekomsten af brystbeninfektion og dehiscens efter thoracotomi været uændret. Hud- og bløddelsnekroer opstår normalt på grund af forkert bandage, strålebehandling eller infusionsbehandling i onkologi. Den “cupping” -terapi af traditionel kinesisk medicin og ekstern behandling med urter kan føre til utilsigtede forbrændinger og ildfaste sår.

Konsekvenserne af nogle iatrogene sår er alvorlige. Hvis disse sår ikke behandles korrekt, kan de forårsage alvorlige konsekvenser og endog død. F.eks. kan sår forårsaget af kirurgiske implantater muligvis ikke vise tegn på infektion, selvom mange bakterier yngler omkring kirurgiske implantater og præsenterer et klonlignende vækstmønster og endda kan forårsage død.

Klassificering af iatrogene sår

Som alle sår kan iatrogene sår klassificeres i akutte, kroniske og ildfaste sår afhængigt af sårets varighed. I henhold til sværhedsgraden af behandlingen kan iatrogene sår være opdelt i enkle sår og komplekse eller ildfaste sår Derudover kan iatrogene sår også opdeles i rene sår, rent kontaminerede sår, forurenede sår og inficerede sår.

Årsagerne til nogle iatrogene sår er klart definerede og kan let identificeres, såsom komplikationer ved operation. Imidlertid findes der også nogle mindre indlysende iatrogene sår, såsom sår forårsaget af komplekse lægemiddelinteraktioner, som kan identificeres ved omhyggelig og detaljeret forskning.

Iatrogene sår kan også opdeles i undgåelige og uundgåelige sår. Uundgåelige iatrogene sår er nødvendigvis forårsaget af selve behandlingen, såsom sekundære sår ved postoperativ laserstripping-behandling for pigmentsygdomme og donorsite-sår efter hud- og klaptransplantation i plastikkirurgi. Rene kirurgiske sår har tendens til at heles uden komplikationer. Undgåelige iatrogene sår inkluderer forskellige indgreb i medicinsk praksis, såsom implantater eller materialer, bivirkninger af lægemidler og medicinske fejl.

Iatrogene sår er ikke kun forårsaget af kirurger, men kan være forårsaget af næsten enhver sundhedspersonale, herunder fysioterapeuter, strålingsteknikere, hudlæger, samfundslæger, laserterapeuter og sygeplejersker. Desuden er iatrogene sår ikke kun forbundet med moderne medicin (fx implantater, strålingsmålere og elektriske knive), men kan også skyldes traditionel medicin (fx topiske traditionelle kinesiske lægemidler, cupping og moxibustion). Iatrogene sår kan være forårsaget af den øgede anvendelse af nye vævssubstitutter, nye fotoelektriske instrumenter og nye kemoterapimedicin samt de voksende indikationer for behandlinger (f.eks. Øget patientalder og basale sygdomme såsom diabetes / forhøjet blodtrykskontrol) .

Klassificeringen af iatrogene sår er forskellig fra andre sår, afhængig af årsagen til de patogene faktorer. Ifølge de involverede patogene faktorer kan iatrogene sår opdeles i sår forårsaget af SSIer; sår forårsaget af radioaktiv skade sår forårsaget af lasere, elektrisk koagulation eller elektriske knive; og sår forårsaget af stoffer. SSIer repræsenterer den næststørste årsag til hospitalsindkøbte infektioner og den mest almindelige type sundhedsrelateret infektion og bidrager væsentligt til årlig sygelighed, sundhedsomkostninger og dødelighed. Iatrogene sår forårsaget af SSIer er ofte vanskelige at behandle.

I de senere år er sår induceret af implanterede materialer den mest almindelige type iatrogene sår, og disse har tendens til at være umulige (figur 2). Det anslås, at den årlige sats for infektioner forbundet med kirurgiske implantater kan være tæt på en million. Samlet set modtager 2,6 millioner patienter ortopædiske proteser i USA hvert år, og antallet af infektioner relateret til ortopædiske proteser er tæt på 112.000 (ca. 4,3%). Infektionsraten efter ledudskiftning er 1% til 10% afhængigt af operationstype og anvendt teknik, kropsplacering og efterbehandling. Vaskulær kirurgi og lyskekirurgi er forbundet med en høj grad af SSIer. Desuden påvises biofilmrelaterede infektioner forårsaget af Staphylococcus aureus i stigende grad hos patienter, der får intravaskulære katetre, hjertepacemakere, vaskulære transplantater, mekaniske hjerteklapper og ortopædiske implantater.

Antallet af kræftpatienter er steget kraftigt verden over hvert år. Mange kræftpatienter har brug for strålebehandling, og strålingstid og dosis øges også. Selvom det er vanskeligt at estimere radioaktive skadesfrekvenser, er forekomsten af iatrogene radioaktive hudsår steget markant.

Forebyggelse af iatrogene sår

Opmærksomhed skal rettes mod eksisterende sygdomme, kirurgisk tid , sårkontaminering, patientalder, ondartede tumorer, metabolisk sygdom, underernæring, immunsuppression, rygning osv. Under operationen skal hyppige ændringer i patientens position reduceres. Der skal sikres rimelig anvendelse af kirurgiske instrumenter, og vi bør øge den antimikrobielle behandling passende til patienter med længere operationstider eller overdreven blodtab. Ændringer i patientens position skal være blide under operationen for at undgå skader på væv. Radikal fjernelse af nekrotisk væv på kirurgiske steder skal sikres for at forhindre dannelse af dødt rum. Nøje overvågning af kropstemperaturen er nødvendig under operationen for at undgå temperaturafvigelser. Tilstrækkelig indtagelse af næringsstoffer til patienter skal sikres. Teknikken til fraktionering af doser bruges til at minimere risikoen for skade på normalt væv under strålingsbehandlinger. Overvågning af sårheling er en vigtig bekymring i alle kirurgiske procedurer, da den muliggør identifikation af tegn eller symptomer, der muligvis er relateret til kirurgiske komplikationer.

Behandling af iatrogene sår

Principperne for behandling af iatrogene sår er de samme som for andre sår, selvom førstnævnte har deres egne unikke træk. Men fordi iatrogene sår er forårsaget af medicinske aktiviteter, er patienter ofte tilbageholdende med at samarbejde eller psykisk frygter og er tilbageholdende med at acceptere mere traumatiske behandlinger. Medicinsk personale skal være opmærksom på den psykologiske behandling af patienter for at undgå klager og følelsesmæssig forstyrrelse. Behandling af iatrogene sår, mens man undgår sekundære skader, er således en udfordring for medicinsk personale.

Helbredelsesvejen bestemmes af sårets egenskaber ved første præsentation, og det er vigtigt at vælge den passende metode behandle såret baseret på dets evne til at undgå hypoxi, infektion, overdreven ødem og fremmedlegemer. Det er relativt simpelt at behandle sår, der er uundgåelige, såsom sår efter laserbehandling og donorsite sår efter fjernelse af hudtransplantat. Disse sår skal holdes rene og tørre, og der skal tages skridt til at reducere ekssudation og forhindre infektion; med disse tiltag heler de fleste af disse sår uden komplikationer. For enkle sår bør infektionen kontrolleres for at forhindre såruddybning; de fleste af disse sår heler om 1 til 2 uger. For komplekse eller ildfaste sår er det nødvendigt at vælge en omfattende behandling baseret på sårets tilstand. Disse sår kan kræve forskellige behandlingsstrategier, herunder ernæringsstøtte, eksogene vækstfaktorer, chitosan, hyperbar ilt, blodpladekoncentrat, eksogent alginat eller biologiske forbindinger, debridering og kirurgi.

Da sår forårsaget af SSIer tegner sig for en stor del af iatrogene sår er der udviklet retningslinjer til forebyggelse og behandling af SSIer. Behandlingen af SSIer inkluderer en række omfattende behandlinger såsom præhospitalinterventioner, hospitalinterventioner og snitpleje efter udskrivning.

I tilfælde af ikke-iatrogene sår er eventuelle fremmedlegemer til stede i såret skal fjernes. På samme måde i tilfælde af implantatrelaterede iatrogene sår skal implantatet fjernes og derefter udskiftes 4 til 6 måneder senere. Imidlertid er implantatet i nogle tilfælde dyrt eller essentielt for patienten, såsom pacemakere, silikonebrystimplantater, kunstige vaskulære transplantater og periprotetiske led. I sådanne tilfælde kan bjærgningsbehandling udføres, og om nødvendigt bør der udføres en bjærgningsoperation for at bevare implantaterne så meget som muligt og minimere skaden på patienten. Debridering og proteseopbevaring kan give patienterne god livskvalitet og reducere omkostningerne. Byren et al. viste, at succesraten for 112 inficerede arthroplasties behandlet med debridering, antibiotika og retention af implantater var 81%. En systematisk litteraturgennemgang af Maillet et al. rapporterede, at debridering og proteseretention i forbindelse med langvarig antimikrobiel behandling kan være et fordelagtigt alternativ til arthroplastisk udveksling for skrøbelige patienter.

En gennemgang af litteraturen viste, at behandlingen af implantatrelaterede iatrogene sår normalt inkluderer følgende (Fig. 3): (1) kontrol af systemisk infektion; (2) lokal debridering til fjernelse af nekrotisk væv; (3) sårrensning og debridering for at tilbageholde implantater efterfulgt af gentagen skylning med en højtryksvaskepistol, hydrogenperoxid og saltvand og endelig sårbehandling med undertryk; og (4) en godt vaskulariseret myokutan flap til at dække såret. Når der ikke er noget passende væv omkring såret, kan protesen lukkes med en kapsel. Sekundær lukning af disse sår er normalt vellykket hos patienter uden relaterede systemiske sygdomme og tilstrækkelig og godt vaskulariseret dækning af blødt væv. Vellykket bjærgning af oftalmiske og brystimplantater hos patienter med inficerede sår er opnået ved hjælp af ovenstående metode i Kina og andre lande. Postoperativ observation er nødvendig til forebyggelse og kontrol af hæmatom, infektion og nekrose af hudklappen. Derudover er korrekt behandling uundværlig for stivkrampe-udsatte sår. Imidlertid er det vanskeligt at undgå gentagelse af implantatinfektion, og i nogle tilfælde er det uundgåeligt at fjerne implantater. Vakuumforsegling kan drænes for at muliggøre efterfølgende sårdækning med et hudtransplantat eller en hudklap.