Hvad er den bedste migræneforebyggende terapi?

STOWE, VERMONT — Mange behandlingsmuligheder er tilgængelige til forebyggelse af migræne. Det er vigtigt at udvikle tilpassede behandlingsstrategier for patienter. På det 26. årlige Stowe-hovedpine-symposium for hovedpinekooperativet i New England diskuterede Peter McAllister, MD, de mest effektive migræneforebyggende terapier. Han gav også vejledning i at beslutte, hvem der har brug for forebyggende behandling, og hvordan man vælger den rigtige forebyggende behandling for hver patient.

Hvem har brug for migræneforebyggende terapi?

Migræneforebyggende behandling er underudnyttet. Otteogtredive procent af patienterne kunne drage fordel af migræneforebyggende behandling, men kun 3% til 13% modtager det faktisk ifølge 2012-retningslinjer fra AAN og American Headache Society. Hyppighed af hovedpine og funktionsnedsættelse er de vigtigste kriterier for at afgøre, hvilke patienter der har brug for forebyggende behandling. I henhold til 2012 US Headache Consortium Guidelines bør migræne med seks eller flere hovedpine dage om måneden, fire eller flere hovedpine dage med funktionsnedsættelse eller tre eller flere hovedpine dage pr. Måned, hvilket resulterer i handicap, der kræver sengeleje, tilbydes migræneforebyggende medicin. Den canadiske udviklingsgruppe for profylaktiske retningslinjer 2012 anbefalede, at profylaktisk behandling overvejes til patienter, hvis migræneanfald har en væsentlig indvirkning på deres liv, på trods af passende brug af akut medicin, udløsningshåndtering og livsstilsændringsstrategier.

Handicap kan være det vigtigste af de to kriterier. “Hvis vi er deaktiverede, skal vi virkelig skubbe og være aggressive med forebyggende medicin,” sagde Dr. McAllister, medicinsk direktør for New England Institute for Neurology and Headache i Stamford, Connecticut. Et vejledende princip at overveje, når man beslutter, hvem der skal modtage forebyggende behandling. er, at en nøjagtig diagnose følger International Headache Society, tredje udgave (ICHD-3) retningslinjer. Dr. McAllister rådede også læger til at sørge for, at patienter førte hovedpine dagbøger og at opstille realistiske behandlingsmål. Han understregede også vigtigheden af at forstå patienternes medicinske og psykiatriske tilstande. Generelt bør lægemiddelbehandling begynde med en lav dosis og titreres langsomt til en terapeutisk dosis. Derudover bør forebyggende behandling medtages som en del af en overordnet plan, der omfatter livsstilsændringer, udløsningsreduktion og en strategi til tilbagetrækning af medicin.

Farmakologiske muligheder

FDA har godkendt flere lægemidler til forebyggelse af migræne, inkl. uding divalproex natrium, topiramat, propranolol, timolol og methysergid. Af alle klasser af migræneforebyggende terapi har medicin mod anfald den mest støtte i dataene. Topiramat er “det bedste valg” til forebyggelse af migræne, fordi klasse I-bevis understøtter dets effektivitet, og det tolereres temmelig godt, sagde Dr. McAllister. Topiramat blev også godkendt til børn baseret på en dobbeltblind undersøgelse af deltagere mellem 12 og 17 år. Divalproex, en anden medicin mod krampeanfald, har høj effektivitet, men bivirkninger som vægtøgning, hårtab, tremor, teratogenicitet, øget leverfunktionstest og øget risiko for pancreatitis gør lægemidlet uattraktivt for mange.

Antihypertensiv medicin kan også bruges til forebyggelse af migræne. Meget forskning understøtter effektiviteten af betablokkere til forebyggelse af migræne, og læger kan hjælpe patienter med at håndtere deres tilknyttede bivirkninger. Metoprolol, en betablokker, kan være mere acceptabel for en person med astma- eller glukoseproblemer, fordi det er selektivt for β1. Selv om læger har brugt verapamil, en calciumkanalblokker, til forebyggelse af migræne, giver de seneste retningslinjer et niveau U-anbefaling n til dets anvendelse på grund af modstridende eller utilstrækkelig dokumentation. Lisinopril, en angiotensin-konverterende enzyminhibitor, og candesartan, et angiotensinreceptor-blokerende middel, har gode bivirkningsprofiler. Disse lægemidler anbefales til patienter med mild hypertension. Amerikanske retningslinjer giver en niveau C-anbefaling af clonidin, men canadiske retningslinjer anbefaler mod brug af lægemidlet på grund af utilstrækkelig dokumentation og bekymring over bivirkningerne.

Ikke-farmakologiske muligheder

Neurologer, der søger at undgå farmakologiske behandlinger kan vælge muligheder såsom biologiske stoffer eller neurostimulatorer. OnabotulinumtoxinA-injektioner er godkendt til patienter med kronisk migræne. Administreret korrekt har behandlingen ingen systemiske bivirkninger og få lokale bivirkninger.

I 2014 tillod FDA, at Cefaly-enheden, som stimulerer trigeminusnerven, markedsføres til forebyggelse af migræne. I 2013 blev 67 patienter med migræne randomiseret til supraorbital stimulering med Cefaly eller sham-stimulering. Antallet af hovedpinedage pr. Måned faldt fra syv til fem blandt deltagerne randomiseret til Cefaly.Patienter, der fik sham-stimulering, havde ingen ændring i dette slutpunkt.

Nogle patienter kan være interesserede i supplerende eller alternative behandlingsmuligheder som biofeedback. Biofeedback giver patienter mulighed for at overvåge og ændre visse fysiologiske parametre (fx muskelsammentrækning og hudtemperatur) og bruges til at behandle søvnløshed og angst. Denne terapi kan kombineres med et migræneforebyggende lægemiddel for de bedste resultater. Kontrollerede undersøgelser indikerer, at biofeedback kan resultere i en reduktion på 45% til 60% hovedpine. I kombination med medicin reducerer biofeedback hovedpine med mere end 70%. Børn og unge kan også drage fordel af denne behandling.