Hæmoragisk pleural effusion og hemothorax

Hvad enhver læge har brug for at vide:

Pleuralvæske drænet af thoracentese har almindeligvis et blodig udseende. En hæmatokrit udført på pleuravæsken kan hjælpe med diagnostisk evaluering af patienten.

Blodig pleuravæske med en hæmatokrit eller større end eller lig med 50 procent af perifert blodhæmatokrit kaldes en hemothorax, men lavere pleural væskehematokrit på 25-50% kan ses med hæmodilution i tilfælde af langvarig hemothorax. De fleste patienter, der udvikler en pleural effusion sekundær til stump eller gennemtrængende brysttraume, har en hemothorax.

Hvis hæmatokrit er mindre end 5 procent, giver pleuralvæskens blodige udseende normalt ingen diagnostisk værdi.

Blodig pleuravæske, der har et erytrocyttælling på mere end 100.000 celler / µl, kaldes en hæmoragisk effusion. Når traume er udelukket, skyldes tilstedeværelsen af en hæmoragisk pleural effusion normalt malignitet, lungeemboli med infarkt, godartet pleurale effusion af asbest eller post-cardiac skade syndrom.

Klassifikation:

Hæmoragisk pleural effusion og hemothoraces forekommer som et resultat af traumatiske, iatrogene eller ikke-traumatiske ætiologier:

Traumatisk:

• stump af gennemtrængende brysttraume

Iatrogenic:

• Pleural procedurer (thoracentese, thoraxostomi indsættelse, pleural biopsi)

• Kardiotorakskirurgi

• Placering af centrale venøse linjer

• Ekstra vaskulær migration af central venøs linje

Ikke-traumatisk

• Malignitet

• Lungemboli med lungeinfarkt

• Antikoagulantbehandling

• Blødende diatese

• Spontan hemopneumothorax

• Aortadissektion eller brud

• Aneurysmebrud eller dissektion af indre brystarterie

• Post-cardiac skade syndrom

• Infektioner såsom dengue hæmoragisk feber, pulmonal tuberkulose

• Thoracal endometriose med katamenial hemothorax

• Anomalier i vaskulær og bindevæv (Ehlers-Danlos type 4, neurofibromatosis, arvelig blødning telangiectasis)

• Exostoses

• Catamenial hemothorax

• Extralobar pulmonal sequestration

• Ekstramedullær hæmatopoiesis

• Medfødte sygdomme såsom Ehlers-Danlos type 4, neurofibromatose, arvelig hæmoragisk telangiectasis og Beans blue gummi nevus syndrom

Er du sikker på, at din patient har blødende pleural effusioner eller hemothorax? Hvad kan du forvente at finde?

Symptomerne præsenteret af patienter med hæmoragisk pleural effusion og hemothoraces varierer afhængigt af den underliggende etiologi af intrapleural blødning og akkumuleringshastigheden og volumenet af pleuralblod. Symptomerne på den underliggende etiologi, såsom brystsmerter hos patienter med stump brysttraume, dominerer ofte den kliniske præsentation.

Patienter med ikke-traumatisk hæmoragisk effusion findes normalt med progressiv dyspnø med variabel debut, der afhænger af akkumuleringshastighed og volumen af pleural væske. Nogle patienter kan have eksisterende pleuritisk brystsmerter.

Patienter med traumatiske blødninger kan hurtigt akkumulere 3-4 liter blod i hæmothorax, hvilket forårsager hypotension og andre tegn på hæmoragisk chok, der typisk ikke forekommer med ikke- traumatiske blødende effusioner. Fysiske fund af både hæmoragisk effusion og hemothoraces inkluderer sløvhed til percussion, nedsat åndedrætslyd og forskydning af luftrøret til den kontralaterale side.

Tilstedeværelse af en pleural effusion efter traume eller en hurtigt voksende pleural effusion efter en pleural procedure antyder tilstedeværelsen af en hemothorax.

Pas på: der er andre sygdomme, der kan efterligne hemorragisk pleural effusion eller hemothorax.

Det tager kun 10.000 erythrocytter / µl at give et blodig udseende til pleural væske. Transudative effusioner, der skyldes kongestiv hjertesvigt, kan have blodige effusioner med celletællinger under dette niveau, hvilket ikke giver nogen diagnostisk import, så det er vigtigt at fastslå, at erytrocyttallet er højere end 100.000 celler / µl for at diagnosticere en blødende effusion eller for at fastslå, at hæmatokrit i pleuralvæske er større end 50 procent af perifert blodhæmatokrit for at diagnosticere en hemothorax.

Hvordan og / eller hvorfor udviklede patienten hæmoragisk pleural effusion eller hemothorax?

Vaskulær skade, der skyldes gennemtrængende og stump brysttraume, betragtes som den mest almindelige mekanisme for at udvikle en hemothorax. Cirka 40 procent af patienterne med stump brysttraume udvikler hemothorax.

Iatrogene årsager til vaskulær skade opstår efter pleurale procedurer, lungebiopsier, hjertekirurgi og ekstra vaskulær migration af et centralt venekateter.

Anvendelse af antikoagulantbehandling, antifibrinolytisk behandling, og iboende blødningsdiatese øger den iboende risiko for en hemothorax. Tilsvarende øger anomalier i vaskulær og bindevæv risikoen for en hemothorax.

Hvilke individer har størst risiko for at udvikle blødende pleural effusion eller hemothorax?

Personer med stump / gennemtrængende brysttraume eller vaskulær skade efter pleural procedurer, transthoracic lungebiopsi, pleural biopsi eller post-cardiothoracic kirurgi; dem, der bruger antikoagulantbehandling; og personer med en historie med kendt eller mistanke om kræft, tidligere asbesteksponering eller en historie med blødningsforstyrrelser har størst risiko for at udvikle blødende pleural effusion eller hemothorax.

Hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille for at hjælpe med at gøre diagnose, og hvordan skal du fortolke resultaterne?

Serum:

• CBC med antal blodplader

• Grundlæggende metabolisk profil med leverfunktionstest

• PT

• INR

• aPTT

Pleural væske:

• pH

• Total protein

• LDH

• Glukose

• Celleantal med differens

• Hematokrit

• Cytologi, hvis der er bekymring for pleural malignitet

Hvilke billeddannelsesundersøgelser vil være nyttige til at foretage eller ekskludere diagnosen blødende pleural effusion eller hemothorax? patienter efter brysttraume, da der kræves mindst 250 ml væske for at udslette den costofrene vinkel i godt gennemtrængte lodrette røntgenbilleder.

Ultrasonografi på brystet er rapporteret at have god følsomhed og meget høj specificitet. Ultrasonografi kan afsløre “hæmatokrittegnet”, når cellulære komponenter i en effusion sætter sig i de afhængige regioner af en pleural effusion, hvilket antyder en hemothorax.

Brystberegnet tomografi med kontrast kan afgrænse det skadede kar og tilstedeværelsen af hæmatokrit Høj dæmpning af pleuravæske i CT-bryst (Hounsfield-enhed af > 15.6) kan skelne hemothorax fra pleural effusion og empyema med fremragende nøjagtighed.

Hvad ikke- invasive lungediagnostiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller ekskludere diagnosen blødende pleural effusion eller hemothorax?

Ingen andre ikke-invasive studier end billeddannelse på brystet hjælper med at diagnosticere intrapleural blødning, hvilket kræver thoracentese for at bekræfte.

Hvilke diagnostiske procedurer vil være nyttige til at stille eller ekskludere diagnosen hemorragisk effusion eller hemothorax?

Selvom billeddannelsesundersøgelser og de kliniske omstændigheder kan antyde en hemorragisk effusion eller hemothorax, thoracentese med pleural væskeanalyse er nødvendig for at bekræfte disse diagnoser. Hvis analyse af pleuralvæske identificerer blodig væske, men ellers ikke etablerer en ætiologi for intrapleural blødning, kan det være nødvendigt med medicinsk thoracoscopy eller videoassisteret kirurgisk thoracoscopy for at etablere underliggende diagnoser, såsom katamenial hemothorax og extramedullary hematopoieses. patologi / cytologi / genetiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller ekskludere diagnosen hemorragisk pleural effusion eller hemothorax?

Cytologi udført på pleural væske kan bekræfte tilstedeværelsen af en ondartet pleural effusion. Genetiske undersøgelser kan udføres i tilfælde af genetiske sygdomme, der disponerer patienter for en hemothorax.

Hvis du beslutter, at patienten har blødende pleural effusion eller hemothorax, hvordan skal patienten håndteres?

Den valgte behandling for en hemothorax er øjeblikkelig indsættelse af et brystrør med stor boring (størrelse 28F til 36F). Indsættelse af brystrør muliggør fuldstændig evakuering af blod fra pleurarummet, stopper blødningen fra pleurale raserier, tillader kvantificering af mængden af blødning, mindsker forekomsten af efterfølgende empyema, fordi tilbageholdte blodprodukter er et godt dyrkningsmedium, fjerner pleurablod og nedsætter risikoen for fibrothorax. Brystrøret skal fjernes, når blødningen er kontrolleret med pleural væskedræn mindre end 50 ml i løbet af seks timer.

Øjeblikkelig thoracotomi er indiceret til massiv blødning som defineret ved en indledende brystrøroutput, der er større end 1500 ml eller fortsat pleurablødning på mere end 200 ml / time i flere timer, mistanke om aortaskade eller hjerteskade, sugende brystsår eller større bronchiale luftlækager.

Patienter i antikoagulationsbehandling bør behandles for at normalisere deres koagulopati. Andre blødningsrisikofaktorer bør også vendes.

Bibeholdt hemothorax sætter patienter i fare for udvikling af empyem.Overvej moms for tilbageholdte blodpropper, der optager mindst en tredjedel af hemithorax mellem to og fire dage efter den indledende skade. Hvis VATS ikke er let tilgængeligt til fjernelse af tilbageholdte blodpropper, kan intrapleural fibrinolytika overvejes, hvis det udføres inden for ti dage efter den oprindelige skade.

Risici ved behandling for hemothoraces inkluderer komplikationer af indsættelse af brystrør (inklusive intercostal nerve og karskade og pleural ruminfektion), risikoen forbundet med generel anæstesi (VATS bærer en lavere risiko for sygelighed og dødelighed end thoraxotomi, men begge kræver generel anæstesi) og en stigning i risikoen for blødning i pleurarum fra intrapleural fibrinolytika.

Behandlingen af hæmoragiske effusioner afhænger af den underliggende årsag til pleural blødning.

Hvad er prognosen for patienter, der administreres på de anbefalede måder?

De fire hovedkomplikationer ved en hemothorax er konsekvenserne af hypovolæmi og hypovolemisk chok, fastholdelse af blodpropper, empyema (empiriske antibiotika gives i sammenhæng med et traumatisk hemothorax for at reducere empye ma og lungebetændelse) og fibrothorax (en forsinket komplikation, der med succes kan håndteres med decortication mange måneder efter fornærmelse). Tilstedeværelsen af en ondartet pleural effusion bærer den værste langsigtede prognose, når man overvejer andre årsager til en blodig pleural effusion.

Hvilke andre overvejelser findes der for patienter med blødende pleural effusion eller hemothorax?

Genetisk rådgivning bør overvejes for dem med vaskulære eller bindevævsanomalier, der prædisponerer dem for udvikling af en hemothorax.

Hvad er beviset?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. “Incidens og styring af okkulte hemotorace”. Am J Surg. Bind 192. 2006. s. 722-6. (Denne undersøgelse undersøgte 410 patienter med brysttraumer ved hjælp af røntgenbilleder fra brystet og computertomografi på brystet for tilstedeværelsen af hemothorax. Røntgenbillede af brystet savnede hemothorax i 21 procent af tilfældene.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. “Forebyggende antibiotika i brysttraume: en metaanalyse af undersøgelser af høj kvalitet ”. Verden J Surg. vol. 30. 2006. s. 1843-7. (En metaanalyse af profylaktiske antibiotika givet til traumerelateret hemothorax, hvor det fastslås, at antibiotika skal gives; dog er den ideelle varighed af antibiotikabehandling ukendt.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. “Emergency ultrasound in the acute assessment of haemothorax”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. s. 44-46. (I en lille prospektiv undersøgelse af 61 traumepatenter har ultralydgrafi vist følsomhed på 92% og specificitet på 100% ved diagnosticering af hemothorax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. “Udvikling af posttraumatisk empyem hos patienter med bevaret hemothorax: resultater af en prospektiv, observations AAST-undersøgelse” . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. s. 752-757. (En multicenterundersøgelse af 328 traumapatienter med bibeholdt hemothorax viste en samlet forekomst af empyema på 26,8%. Af patienter, der udviklede empyema efter bevaret hemothorax, krævede 94,3% yderligere interventioner, hvor mange krævede to eller flere interventioner ud over den første indsættelse af brystrøret.)