Fostervandsvolumen: Hvornår og hvordan man skal handle
Dr. Ghidini er professor, Georgetown University, Washington, DC, og direktør for Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Hospital, Alexandria, Virginia.
Dr. Schilirò er læge, obstetrik og gynækologi, Universitetet i Milano-Bicocca, Monza, Italien.
Dr. Locatelli er lektor, Universitetet i Milano-Bicocca, Monza, Italien og direktør, Institut for Fødselslæge og Gynækologi, Carate-Giussano Hospital, AO Vimercate-Desio, Italien.
Ingen af forfatterne har en konflikt af interesse at rapportere med hensyn til indholdet af denne artikel.
Vurdering af fostervandvolumen (AFV) er en integreret del af antenatal ultralydsevaluering under screeningundersøgelser, målrettede anatomiundersøgelser og i tests, der vurderer fostrets brønd – være. Unormal AFV har været forbundet med en øget risiko for perinatal dødelighed og adskillige ugunstige perinatale resultater, inklusive for tidlig brud på membraner (PROM), føtal abnormiteter, unormal fødselsvægt og øget risiko for obstetrisk intervention.1
A nyere systematisk gennemgang påviste sammenhænge mellem oligohydramnios, fødselsvægt < 10. percentil og perinatal dødelighed såvel som mellem polyhydramnios, fødselsvægt > 90. percentil, og perinatal dødelighed. Den forudsigelige evne til AFV alene var dog generelt dårlig.2
Sådan vurderes AFV
Ultralyd (U / S) -undersøgelse er den eneste praktiske metode til vurdering af AFV. En subjektiv vurdering af AFV bør udføres ved hver fosterskadelig U / S-undersøgelse; det har intraobserver- og interobserveraftale på henholdsvis 84% og 96 %.3 Imidlertid giver subjektiv evaluering ikke en numerisk værdi, der kan bruges til at sammenligne patienter og til at følge tendenser i AFV over tid. Objektive foranstaltninger bør anvendes, hvis den subjektive vurdering er unormal hos patienter med øget perinatal risiko (tabel 1) og hos alle patienter, der er undersøgt i slutningen af tredje trimester eller efterfølgende.
Fostervandsindeks (AFI) og enkelt dybeste lomme (SDP) er de mest anvendte semikvantitative teknikker. Color Doppler U / S forbedrer ikke den diagnostiske nøjagtighed af U / S-estimater af AFV.4 Det kan dog være nyttigt under omstændigheder, hvor visualisering af ledningsfri lommer med væske er vanskelig (f.eks. Fedme).
AFI beregnes ved at summere dybden i centimeter på 4 forskellige væskelommer, der ikke indeholder ledning eller føtale ekstremiteter i 4 abdominale kvadranter ved hjælp af navlen som referencepunkt og med transduceren vinkelret på gulvet.
SDP henviser til den vertikale dimension af den største lomme af fostervand (med et vandret mål på mindst 1 cm), der ikke indeholder navlestreng eller føtale ekstremiteter og måles i en ret vinkel til livmoderkonturen og vinkelret på gulvet. SDP er det kriterium, der anvendes i den biofysiske profil for at dokumentere tilstrækkelighed af AFV.5
De mest anvendte U / S-diagnostiske kriterier for AFV-abnormiteter er polyhydramnios: SDP > 8 cm eller AFI > 25 cm og oligohydramnios: SDP < 2 cm eller AFI < 5 cm.6
Ultralydestimater for AFV korrelerer dårligt med direkte målinger af fostervand.7 Tabel 2 viser de diagnostiske indeks for AFV-måling i forhold til det faktiske volumen målt med farvestoffortynding (oligohydramnios defineret som AFV < 500 mL; polyhydramnios defineret som > 1500 mL).
Brug af percentiler snarere end fast cut -offs forbedrer ikke AFIs nøjagtighed ved identifikation af lav eller høj AFV.8 Tabel 3 viser de mest almindelige faldgruber i vurderingen af AFV.
Fordele og grænser for AFI og SDP
En gennemgang, der sammenligner AFI og SDP, har fundet den anvendelse af AFI resulterer i overdiagnosticering af oligohydramnios, hvilket fører til unødvendige indgreb (fx arbejdskraftinduktion), som ofte bidrager til øget sygelighed uden en forbedring i perinatale resultater.9 SDP-måling kan således være den mere passende metode til vurdering af AFV under føtal overvågning i for tidlig periode, hvor falske positive diagnoser kan føre til iatrogen for tidlig fødsel.
For at forbedre pålideligheden af fund kan det være nyttigt at gentage målingerne i nærvær af unormale værdier. Resultater ved AFV-evaluering bør kombineres med andre kliniske og U / S-vurderinger for optimal fortolkning af deres betydning og for styring af graviditeten.
Oligohydramnios
Prevalens og årsager
Forekomsten af reduceret AFV varierer fra 0,5% til 5% afhængigt af undersøgelsespopulationen og definitionen af oligohydramnios. Ætiologierne varierer alt efter sværhedsgraden og den trimester, hvori oligohydramnios diagnosticeres.
I første trimester er oligohydramnios et sjældent fund og er normalt forbundet med et dårligt resultat.Årsager inkluderer medfødte hjerteanomalier, kromosomal aneuploidi, føtal død og sprængte membraner. På dette stadium kan oligohydramnios også skyldes iatrogene årsager (dvs. post chorion villøs prøveudtagning), eller dens årsag kan være ukendt.10,11
Oligohydramnios er et sjældent fund i anden trimester. Årsager på dette stadium inkluderer medfødt urinvejsobstruktion (51%), for tidlig PROM (34%), placentaabruption, fostervandsskillelse (7%) og tidlig og svær FGR (5%). Årsagen er ukendt i 3% af tilfældene.11,12
I tredje trimester er forekomsten af oligohydramnios 3% –5% ved for tidlig graviditet og 5% –11% mellem 40 uger og 41,6 drægtighedsuge. 13-15 Årsager på disse stadier inkluderer PROM, FGR, placentaabruption, fostervandsskillelse og føtale anomalier. På dette trin kan oligohydramnios også tilskrives iatrogene årsager (f.eks. ACE-hæmmere eller prostaglandinsyntasehæmmere) eller ukendte årsager. 12,15
Konsekvenser
I andet trimester, længere varighed af oligohydramnios øger risikoen for pulmonal hypoplasi, unormal overholdelse af brystvæggen og deformiteter i lemmerne og kontrakturer.1
På sigt øger oligohydramnios risikoen for fødselsinduktion, risikoen for kategori II føtal hjertefrekvens (FHR) sporing under fødslen og anvendelse af kejsersnit. Dens virkning på ugunstigt neonatalt resultat er mindre tydeligt dokumenteret.1,14
Management
Borderline AFI (5,1 cm – 8 cm)
Der findes ikke tilstrækkelig dokumentation for, at at basere en anbefaling for enhver intervention i nærvær af borderline AFI (5,1 cm til 8 cm) i tredje trimester. Sonografisk vurdering af føtal biometri kan være en overvejelse, fordi FGR kan være forbundet med nedsat AFV.2
Det er almindeligt at overvåge denne tilstand (f.eks. Gentage AFV-evaluering to gange om ugen), fordi den kan forværres over tid. Hvis en efterfølgende AFV-evaluering er normal, kan overvågning afbrydes.
Oligohydramnios (AFI ≤5 cm eller SDP < 2 cm)
At udelukke føtal urinanomalier, FGR og PROM er vigtig og kan gøres ved at vurdere føtal anatomi (hvis ikke tidligere), måle føtal biometri og udføre relevante tests på vaginale sekreter for at bekræfte eller udelukke PROM (dvs. hurtige målepindetest ). Vurderingstypen afhænger af svangerskabsalderen på det tidspunkt, hvor oligohydramnios diagnosticeres. For eksempel kan visualisering af en normal føtal urinvej med blære på tidspunktet for en anatomscanning ved 16-20 ugers svangerskab antyde nogle andre årsager til oligohydramnios – såsom PROM – hvis diagnosen stilles efter 20 uger. Hvis visualisering af føtal anatomi er hæmmet af oligohydramnios, kan transabdominal amnioinfusion overvejes (tabel 4).
Oligohydramnios associeret med comorbide tilstande
I dette tilfælde dikteres ledelsen af den comorbide tilstand .12 Især:
– Urinmæssige anomalier: Hvis anomalierne er uforenelige med perinatal overlevelse (f.eks. Bilateral renal agenese), og patienten vælger at fortsætte graviditeten, bør føtal overvågning undgås. Hvis tilstanden er kompatibel med perinatal overlevelse, kan konsultation med en pædiatrisk urolog kaste lys over den optimale timing for fødsel i forhold til fosterstørrelse og type anomali. Urinafvigelser har dog typisk ingen indflydelse på leveringstidspunktet.
–FGR: Tilstedeværelse af oligohydramnios er en klinisk vigtig forudsigelse for resultatet, især når det kombineres med en estimeret føtalvægt på mindre end den tredje percentil (P = .007) .16 Der er imidlertid rapporteret om falske negativer ved klinisk eller sonografisk vurdering af estimeret føtalvægt. Ved ukomplicerede graviditeter er der rapporteret risiko for fødselsvægt under 10. percentil hos fostre med U / S-fund, der er passende for svangerskabsalderen og isolerede oligohydramnios (AFI < 5 cm). 14 Navlestreng arterie-doppler er blevet foreslået at identificere tilfælde af oligohydramnios bestemt til et dårligere resultat uafhængigt af estimeret føtalvægt.17,18
–PROM: I nærvær af PROM bør resterende AFV ikke påvirke prænatal administration før 34 ugers drægtighed, når fødsel normalt anbefales.19 En frygtet komplikation af PPROM før 22 uger er pulmonal hypoplasi, som er relateret til tidlige anhydramnier.
Isolerede oligohydramnier
Hvis der ikke er comorbiditeter findes i et foster, der viser sig at vokse normalt, skal du overveje svangerskabsalder.
– Fortid: Som diskuteret ovenfor, bør SDP i stedet for AFI anvendes i den for tidlige periode. I de fleste tilfælde bør en SDP < 2 cm ikke bruges som den eneste indikation for levering; forlængelse af graviditet under tæt overvågning er en mulighed.13 Fuldstændige og vedvarende anhydramnios betragtes almindeligvis som en indikation for levering efter 32–34 uger, selvom der ikke findes undersøgelser, der kan styre ledelsen.
Et forsøg med moderens hydrering kan forsøges (Box), og AFV kan revurderes et par timer senere. I nærværelse af isolerede og vedvarende oligohydramnios bør føtale overvågning indføres to gange ugentligt; fødsel kan fremskyndes til ikke beroligende føtal test eller opnåelse af graviditet, når den potentielle risiko forbundet med oligohydramnios er større end den, der er forbundet med fødsel.
– Term og post-term: Isoleret oligohydramnios er ikke et usædvanligt fund. Kohorteundersøgelser har vist en sammenhæng mellem oligohydramnios og højere satser for arbejdskraftsinduktion og kejsersnit på grund af ikke beroligende FHR-sporing, 20 såvel som ugunstigt perinatalt resultat. 21,14 Tendenser i AFV inden for det normale interval har ikke prognostisk betydning.22 Nogle udbydere inducerer arbejdskraft for oligohydramnios på sigt for at reducere perinatal sygelighed og dødelighed, skønt kvaliteten af evidensen er lav, og anbefalingen er svag.23
Faktisk mangler litteraturen randomiserede kliniske forsøg for at undersøge, om interventioner resulterer i forbedret perinatal udfald.15 Opdagelsen af reduceret AFV bør altid kombineres med andre prognostiske faktorer (inklusive cervikal biskop-score) for at muliggøre en mere præcis forudsigelse af resultatet og for at informere ledelsen.2
Polyhydramnios
Forekomst og årsager
Forekomsten af olyhydramnios varierer fra 1% til 2% .1,25 Tabel 5 viser de mest almindelige afskæringer for AFV i forhold til sværhedsgraden af polyhyd ramnios.1,25
Idiopatisk polyhydramnios er oftest mild (55%). Årsager til polyhydramnios inkluderer ukontrolleret moderlig diabetes; stort til graviditetsalder foster eller fødselsvægt > 90. percentil; bevægelsesforstyrrelser (neuromuskulære lidelser), der påvirker føtal fostervands synke; og flere graviditeter (mest almindeligt i sammenhæng med tvilling-tvilling-transfusionssyndrom, forbundet med oligohydramnios i co-tvilling).
Visse føtale anomalier (forbundet eller ikke med genetiske tilstande) er oftere forbundet med svære polyhydramnios; kombinationen af FGR og polyhydramnios antyder kromosomal aneuploidi (dvs. Trisomy 18 eller 13). 26 Tabel 6 viser de føtal anomalier, der er beskrevet i forbindelse med polyhydramnios. Visualisering af føtal anatomi kan hæmmes af det store fostervandsvolumen (fosteret kan være placeret langt fra U / S-transduceren eller føtal bevægelser kan være for store). Placering af moderen i lateral decubitus eller udførelse af fostervandsreduktion kan lette U / S-visualisering (tabel 6).
Sjældne tilstande forbundet med polyhydramnier inkluderer føtal anæmi og / eller hjertesvigt (f.eks. Polyhydramnios med hydrops), placenta tumorer (fx chorioangiomas) og medfødte infektioner. Efter fødslen diagnosticeres en abnormitet i op til 25% af tilfældene, der prenatalt var blevet betragtet som idiopatiske.29
Konsekvenser
Polyhydramnios er forbundet med øget risiko for uønskede graviditetsresultater (derudover til tilknyttede morfologiske abnormiteter): maternel respiratorisk kompromis, for tidlig PROM, for tidlig fødsel, præeklampsi (“spejlsyndrom”), føtal malpresentation, makrosomi, navlestrengsprolaps, abruption ved brud på membraner, postpartum uterin atony.
Disse komplikationer øger risikoen for kejsersnit og optagelse på neonatal intensivbehandling.2 Samlet perinatal dødelighed i isolerede polyhydramnier øges 2- til 5-gange sammenlignet med graviditeter med normal AF.2 For nylig er antallet af bivirkninger rapporteret at være lavere i tilstedeværelse af en forhøjet (> 8 cm) SDP men normal AFI (< 25 cm) end når begge målinger er unormale. Denne observation antyder at diagnosticere polyhydra mnios baseret på AFI er mere nøjagtige.25
Management
Indledende vurdering
Gennemfør en omfattende U / S-evaluering af føtal biometri, søg efter anomalier, tegn af føtal infektion (fx splenomegali, hepatomegali, lever eller intrakraniel forkalkning) eller føtale hydrops. Overhold føtal bevægelse for at udelukke neurologiske tilstande. Opnå maksimal systolisk hastighed i den midterste hjernearterie for at udelukke føtal anæmi. Undersøg moderkagen med farve og kraft-doppler for at udelukke placenta-hemangiomer.
Hvis det ikke er gjort, skal du screene for diabetes mellitus, fordi der er rapporteret om en lineær sammenhæng mellem AFI og fødselsvægtcentiler i en dårligt kontrolleret diabetisk population.30
Polyhydramnios associeret med comorbide tilstande
Hvis der påvises medfødte anomalier og / eller FGR, skal du anmode om føtal kromosomanalyse eller mikroarray-test samt maternel test for at udelukke medfødte infektioner (dvs. cytomegalovirus, toxoplasmose osv.).
Hvis der opdages føtale hydrops, skal du anmode om indirekte Coombs om at udelukke en immunetiologi såvel som maternel test for at udelukke medfødte infektioner.Evaluer også for tegn på hjertesvigt (fx triscuspid regurgitation, pulsationer i navlestrengen). Hvis polyhydramnios er forbundet med andre tilstande, er styring baseret på den underliggende tilstand.
Isolerede polyhydramnier
Overvåg føtal trivsel På grund af de ovennævnte sammenhænge mellem polyhydramnios og ugunstigt obstetrisk resultat, nogle eksperter har foreslået, at der foretages fostertest i nærvær af polyhydramnios (f.eks. NST ugentligt indtil levering) .31 Kontroller AFV mindst hver 2-3 uger og føtal biometri hver 4. uge.
En biofysisk profil ( BPP) kan være påkrævet, hvis der er problemer med at optage FHR. Vær forsigtig med at fortolke BPP-score i nærværelse af polyhydramnios, da de 2 point for AFV i disse tilfælde ikke nødvendigvis er beroligende. F.eks. Kan en BPP være så høj som 8/10 (2 point for ikke-forsikrende NST) i nærvær af et hypoxæmisk foster og indstilling af ukontrolleret moderlig diabetes.
Behandl svære og symptomatiske polyhydramnier
Ud over overvågning af føtal trivsel kan der gennemføres foranstaltninger til at reducere mængden af fostervand, inklusive fostervandsreduktion (tabel 7). Inden 34 uger kan proceduren indledes med profylaktisk maternel administration af steroider til føtal lungemodenhedsforbedring (i tilfælde af at proceduren resulterer i for tidlig fødsel og fødsel eller udløser placentaabruption).
Selvom test af føtal lungemodenhed kan vurderes på tidspunktet for fostervandsreduktion efter 34 uger, er deres anvendelighed begrænset, fordi leveringstidspunktet for det meste påvirkes af de sameksisterende anomalier (med et eventuelt behov for neonatale korrigerende operationer) og maternelle symptomer.
Tid levering
For mild til moderat polyhydramnios med beroligende føtal test er der ikke behov for at ændre standard obstetrisk styring.
Ved svær polyhydramnios skal man være opmærksom på tidspunktet for membranbrud for at undgå navlestreng prolaps eller afbrydelse. En løsning er at udføre en fostervandsreduktion i tidlig fødsel; alternativt kan membranerne nåles for at tillade gradvis spild af væske eller kan sprænges ved tidlig cervikal dilatation, fordi prolaps af en ledningssløjfe er mere almindelig, når cervikal dilatation øges.
Resumé
AFV-abnormiteter – uanset om det er formindsket eller overdrevent – skulle medføre en evaluering af underliggende årsager. Niveauet for vurdering og potentielle etiologier afhænger af drægtighed på diagnosetidspunktet, tilknyttede U / S-abnormiteter og moderens tilstand.
1. Harman CR. Fostervandsforstyrrelser. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288-294.
2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J, et al. Tilknytning og forudsigelse af fostervandsmålinger for negativt graviditetsresultat: systematisk gennemgang og metaanalyse. BJOG. 2014; 121 (6): 686-699.
3. Goldstein RB, Filly RA. Sonografisk estimering af fostervandsvolumen. Subjektiv vurdering kontra lommemålinger. J Ultralyd Med.1888; 7 (7): 363–369.
4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Ultralyd estimat af fostervand volumen: farvedoppler overdiagnose af oligohydramnios. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71-74.
5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Fostervandsvolumenestimering og den biofysiske profil: en forveksling af kriterier. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640-642.
6. ACOG Practice Bulletin # 101: Ultralyd under graviditet. Februar 2009.
7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Fostervandsindeks og enkelt dybeste lomme: svage indikatorer for unormale fostervandsvolumener. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737-740.
8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Hvor godt forudsiger fostervandsindeks og enkelt dybeste lommeindeks (under 3. og 5. og over den 95. og 97. percentil) oligohydramnios og hydramnios? Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164–169.
9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Fostervandsindeks versus enkelt dybeste lodrette lomme som en screeningtest for at forhindre ugunstigt graviditetsresultat. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.
11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Første og tidlige anden trimester oligohydramnios-en forudsigelse for dårligt føtal resultat undtagen i iatrogen oligohydramnios efter chorionisk villusbiopsi. Ultralyd Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245-249.
12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Resultat af singletons graviditeter med svære oligohydramnios i andet og tredje trimester. Ultralyd Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108–113.
13. Moore TR. Rollen af fostervandsvurdering i angivet for tidlig fødsel. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286-291.
14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Perinatalt resultat forbundet med oligohydramnios i ukomplicerede graviditeter. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.
15.Rossi AC, Prefumo F. Perinatale resultater af isolerede oligohydramnios ved term og post-term graviditet: en systematisk gennemgang af litteratur med metaanalyse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149-154.
16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Optimering af definitionen af intrauterin vækstbegrænsning: den multicenter prospektive PORTO-undersøgelse. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.
17. Carroll BC, Bruner JP. Navlearterie Doppler velocimetri i graviditeter kompliceret af oligohydramnios. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562-566.
18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Fosterdoppler ændrer sig som en markør for manglende opnåelse af vækstpotentiale på sigt. Ultralyd Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.
19. American College of Obstetricians and Gynecologists. Øvelsesbulletin nr. 139. For tidlig brud på membraner. Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.
20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Fostervandsindeks i lavrisikograviditet som en indlæggelsestest til arbejdskraftafdelingen. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.
21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al. Graviditetsresultater efter antepartumdiagnose af oligohydramnios efter eller efter 34 ugers drægtighed. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.
22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Seriel vurdering af fostervandindeks i ukomplicerede graviditeter: prognostisk værdi af fostervandsreduktion. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233-236.
24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Maternel hydrering til forøgelse af fostervandsvolumen i oligohydramnios og normalt fostervandsvolumen. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.
25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Maksimalt fostervandindeks som en prognostisk faktor i graviditeter kompliceret af polyhydramnios. Ultralyd Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648-653.
26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polyhydramnios og føtal intrauterin vækstbegrænsning: ildevarslende kombination. J Ultralyd Med. 1997; 16 (9): 609-614.
28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Procedurerelaterede komplikationer ved hurtig fostervand ved behandling af polyhydramnios. Ultralyd Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154-158.
30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Fostervandsindeks og fødselsvægt: er der et forhold hos diabetikere med dårlig glykæmisk kontrol? Am J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.
31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. En gennemgang af idiopatiske hydramnios og graviditetsresultater. Obstet Gynecol Survey. 2007; 62: 795-802.