Forhøjet hemidiaphragm og åndenød: Udfordringer i kliniskoradiologisk integration

Abstrakt

Ensidig diafragmatisk lammelse mistænkes ofte, når en hemidiaphragm findes unormalt forhøjet på bryst radiografi. Brystradiografi har en høj følsomhed for diafragmatisk parese. En 67-årig mand præsenterede for hospitalet med en historie med 4 måneders anstrengende åndenød, der forbedredes efter hvile. Patienten havde normal hjerte- og åndedrætsfunktion. Han havde også et normalt elektrokardiogram og god systolisk funktion på ekkokardiografi. En løbebåndstest afslørede ændringer i ST-segmentet under peak-trænings- og restitutionsfaser. På røntgenbillede af brystet blev hans højre hemidiaphragm vist at være signifikant forhøjet. Yderligere undersøgelse blev udført for at udelukke diafragmatisk lammelse, og resultaterne tog en overraskende vending til en helt anden diagnose.

© 2018 Forfatter (e) Udgivet af S. Karger AG, Basel

Sagsrapport

En 67-årig mand præsenteret for vores polikliniske afdeling og klagede over åndenød, mens han gik ovenpå, hvilket forbedredes efter hvile. Han havde bemærket dette i de sidste 4 måneder. Han havde vist sig at have hypertension i 4 år og havde en transurethral resektion af sin prostata for symptomer på nedre urinveje på grund af godartet prostatahyperplasi. Han var også tidligere blevet opereret til en venstre og højre lyskebrokoperation og havde gennemgået en mandelektomi i en alder af 12 år. Han har aldrig ryget i sit liv. Ved undersøgelsen havde han en normal første og anden hjertelyd og normale åndedrætslyde. Hans halsvene pres var normalt. Han havde trunkal fedme og gynækomasti.

Denne patient præsenterede for os efter nogle undersøgelser foretaget af den tidligere facilitet, såsom urinmæssig mikroskopisk undersøgelse for at screene for enhver urinvejsinfektion i baggrunden for hans godartede prostatahyperplasi. Resultaterne var inden for det normale interval bortset fra mild mikroalbuminuri, hvilket afspejlede en tidlig nyreskade på grund af hans hypertension. Et elektrokardiogram viste en sinusrytme, og ekkokardiografi viste normal venstre ventrikulær systolisk funktion med en ejektionsfraktion på 62%.

Yderligere undersøgelse ved løbebåndstest viste ST-segmentændringer i aVL-ledningen under peak-øvelse (fig. 1 ) og genopretningsfasen (fig. 2). På et radiografi af brystet (posteroanterior view) bemærkede vi en signifikant højde i højre kuppel på hans membran (fig. 3). Ensidig diafragmatisk parese er ofte forbundet med opdagelsen af en forhøjet hemidiaphragm på brystradiografi, der er defineret som den højre kuppel på membranen, der sidder > 2 cm højere end dens venstre modstykke eller venstre hemidiaphragm sidder lige så højt eller højere end sin højre modstykke. Brystradiografi har en høj følsomhed for diafragmatisk parese, men har en lav positiv forudsigelsesværdi. Diaphragmatic elevation har nogle almindelige alternative årsager, såsom Morgagni-brok, hiatal brok og en lunge- eller mediastinummasse og subfrenisk byld.

På dette tidspunkt ønskede vi at udelukke disse alternativer, også for at se om der var en eller anden sammenhæng mellem hans symptomer og mulig diafragmatisk parese. Vi evaluerede patienten først ved hjælp af ultralyd (USG) i maven, som ikke viste nogen paradoksal bevægelse i mellemgulvet, men ikke var i stand til at vise klare strukturer under membranens højre kuppel på grund af at den var fuld af gas.

Dette var et punkt, hvor vi havde brug for en anden billedbehandlingsmodalitet for at løse vores diagnostiske usikkerhed, og der blev foretaget en CT-scanning (computertomografi). CT-scanningen af maven afslørede gasfyldte tyktarmssløjfer mellem højre hemidiaphragm og leveren (fig. 4, 5).

Den første tilsyneladende diafragmatiske parese med åndenød tog en overraskende vending til en helt anden diagnose. Tarmsløjferne bag og over leveren og under membranens højre kuppel blev fortolket som Chilaiditis tegn, hvilket naturligvis var tilfældigt, men den faktiske årsag til patientens åndenød ved uvanlig træning blev defineret ved løbebåndstesten der viste signifikante ændringer ved maksimal træning og restitution.

Hos denne patient ville højden af hans højre hemidiaphragm have været ubemærket, hvis han ikke havde besøgt vores internistteam, der oprindeligt havde mistanke om det som diafragmatisk parese på brystet Røntgen. Patienten blev evalueret ved CT-scanning af maven gratis, efter at USG havde afsløret en gasfyldt mave. V.P., en af forfatterne af denne sagsrapport, havde det privilegium at foretage hjemmebesøg hos patienten for at forstå mere om sit liv for at finde ud af mulige årsager til hans aktuelle problemer. V.P. lærte om hans tidligere arbejde som kemiingeniør, tidligere medicinsk og kirurgisk historie, livshistorie, daglige aktiviteter, diætmønstre, familieforhold og fremtidige forventninger. Besøgene gav også mulighed for at imødegå hans bekymringer over den aktuelle diagnose såvel som at forklare prognosen for patientens medicinske problemer og vigtigheden af regelmæssig medicinering og motion. Selv om dette var et tilfældigt fund af undersøgelserne, tjente det til at udelukke andre bekymringer og berolige patienten og det fremmende team. Patienten delte sin lettelse, da han var bekymret for, at det kunne være en kilde til det aktuelle problem.

Diskussion

Chilaiditis tegn, en sjælden radiografisk opdagelse, opstår på grund af koloninterposition mellem mellemgulvet og leveren. Radiografisk er koloninterposition præget af gas under højre hemidiaphragm. I 1910 rapporterede den græske radiolog Demetrius Chilaiditi først i en lille sagserie om 3 patienter, der havde kolon placeret mellem leveren og højre hemidiaphragm. De fleste patienter med denne tilstand forbliver asymptomatiske i hele deres liv, og tilstanden detekteres ofte ved en brystradiografi eller CT-scanninger i underlivet. Dette radiografiske fund skal skelnes fra Chilaiditis syndrom, som er defineret ved tilstedeværelsen af kliniske symptomer forbundet med hepatodiaphragmatisk interposition af tyktarmen. De symptomer, der oftest manifesterer sig hos patienter med Chilaiditis syndrom, er gastrointestinale (fx kvalme, opkastning, mavesmerter, distension og forstoppelse), respiratorisk (fx dyspnø og nød) og lejlighedsvis angina-lignende brystsmerter. Chilaiditis syndrom observeres oftere blandt ældre mennesker, og mænd er 4 gange hyppigere ramt end kvinder. Tilstande, der øger det rigtige subdiaphragmatic rum og tarm hypermobilitet disponerer patienter til at udvikle denne colon interposition. Flere prædisponerende faktorer er blevet impliceret i udviklingen af Chilaiditis tegn, bredt kategoriseret i diafragmatiske, tarm-, lever- og andre årsager, herunder abdominal fedme. Patienter med levercirrhose, kronisk obstruktiv lungesygdom eller mental retardation har en øget forekomst af denne tilstand. Hos den nuværende patient kan central fedme have disponeret ham for at udvikle denne interposition.

Pneumoperitoneum og subphrenic abscess er to vigtige differentierede diagnoser af dette radiografiske tegn. Andre forskellige diagnoser inkluderer tarmobstruktion, volvulus og diafragmatisk brok. Historisk var Chilaiditis tegn, også kendt som pseudopneumoperitonium, blevet mistolket på røntgen af brystet som ægte pneumoperitoneum (fri luft i peritoneal hulrum). Læger bør undersøge nøje for at udelukke denne alvorlige tilstand, da dette kan føre til unødvendige operationer. Gasfyldte kolonhustrationer eller normale plicae-cirkulærer under den højre membran kan hjælpe med at skelne Chilaiditis tegn fra ægte pneumoperitoneum. Chilaiditis tegn diagnosticeres baseret på fund observeret på almindelige radiogrammer og CT-scanninger. De tilhørende radiografifund er kendetegnet ved forhøjelse af den højre kuppel af mellemgulvet over leveren af tarmen, udspilning af tarmen med luft og nedtrykning af den overordnede levermargen under niveauet for venstre kuppel af mellemgulvet. For patienter med levercirrhose er anerkendelse af dette tegn obligatorisk, før der foretages en perkutan transhepatisk procedure såsom leverbiopsi for at forhindre tarmskade. CT-scanning anbefales for at etablere en nøjagtig diagnose, hvis den ikke kan opnås ved radiografi eller ultralyd. I dette tilfælde blev den rigtige membranhøjde i øvrigt påvist på røntgen af brystet uden nogen tegn på tyktarmsskygger under den.Den indledende mistanke om diafragmatisk parese blev til en anden diagnose ved abdominal CT. Dette fund gør et vigtigt punkt, nemlig at Chilaiditis tegn ikke altid behøver at have en synlig colon-gasskygge på røntgen af brystet, da det kan påvises ved abdominal CT.

Konklusioner

Membranparese kan være en differentieret diagnose for en forhøjet højre kuppel af membranen, men Chilaiditis tegn bør også overvejes, hvis USG ikke viser nogen fund, der er positive for membranparese. Chilaiditis tegn behøver ikke altid at have synlige gasskygger på røntgen af brystet, da det kan påvises ved abdominal CT. Åndenød kan skyldes stabil angina, som muligvis ikke tilskrives tilstedeværelsen af Chilaiditis tegn.

Anerkendelser

Vi anerkender Dr. Bhavik Shah for hans indledende gennemgang og redigering af vores manuskript.

Etisk erklæring

Studiens emne har givet skriftligt informeret samtykke til at offentliggøre detaljerne og fotografierne af sagen.

Oplysningserklæring

Forfatterne har læst og forstået Integrative Medicine International-politikken om interessetilkendegivelser, og forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Dataens tilgængelighed

Eventuelle yderligere anmodninger for information kan foretages ved at kontakte RB, den tilsvarende forfatter.

Forfatterkontakter

Oplysninger om artikel / publikation

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Brug og distribution til kommercielle formål samt distribution af modificeret materiale kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: Forfatterne og forlaget har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på tidspunktet for offentliggørelsen. I lyset af igangværende forskning, ændringer i statslige regler og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner opfordres læseren til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for yderligere advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og / eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: Erklæringerne, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende fra de enkelte forfattere og bidragsydere og ikke fra forlagene og redaktørerne. Udseendet af reklamer eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller for deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Forlaget og redaktøren fraskriver sig ansvaret for personskader eller ejendom, der er forårsaget af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.