Evaluering og håndtering af calcific tendinitis

Problemet

Calcific tendinitis i rotatormanchetten er en almindelig lidelse, der overvejende rammer kvinder, generelt mellem 30 og 60 år. Tilstedeværelsen af calciumaflejring i rotatormanchetten varierer meget, med rapporter om mineralopdagelse ved hjælp af røntgenbilleder i op til 20% af asymptomatiske skuldre.

Forkalkninger er normalt placeret i supraspinatus ( > 70%), men er blevet rapporteret i de andre rotatormanchet sener. Calcific tendinitis rapporteres at være bilateral hos 10 til 25% af patienterne. Der er ingen konsensus om dets etiologi, men der er to fremtrædende teorier. Tilhængere af den degenerative teori foreslår, at senegenegeneration, forårsaget af både overforbrug og ældning, fører til efterfølgende fibernekrose og dystrofisk forkalkning.

Teoretikere for reaktiv forkalkning siger, at mineralaflejring er en aktivt medieret proces, der kan opdeles i tre faser: præ-calcific, calcific og post-calcific. Det præ-kalkificerende trin er kendetegnet ved fibrocartilaginøs metaplasi af disponerede tenocytter i kondrocytter i relativt avaskulære områder. Den kalkholdige fase kan yderligere opdeles i den formative fase (calciumaflejring i matrixvesikler, der falder sammen og danner foci for forkalkning), hvilefasen (afslutning af calciumaflejring) og resorptiv fase (fagocytisk resorption af mineralaflejringer og affald fra multinucleated gigantiske celler). Endelig er den postkalcificerende fase karakteriseret ved heling gennem armodning og type III-kollagenudskiftning efter type I-kollagen med efterfølgende langsgående fiberjustering.

Klinisk præsentation

Smerter og resulterende begrænsning af rækkevidde af bevægelse er de klassiske præsentationssymptomer. Smerten udstråler typisk til deltoidindsættelsen temmelig proximalt i nakken. Patienten kan rapportere om forværring af smerter om natten med manglende evne til at sove på den berørte side.

Identifikation af scenen kan ofte foretages ud fra kliniske symptomer. Alvorlig, akut smerte ses typisk i den resorptive fase. Patienter vil beskrive vågne med en skarp, stikkende smerte i skulderen, i fravær af noget tilskyndende traume eller overforbrug.

Patofysiologien bag den akutte smerte i den resorptive fase kan skyldes to mulige mekanismer. I denne fase er aflejringernes konsistens pastaagtig og kan bryde ind i den subakromiale bursa og forårsage en inflammatorisk bursitis. Det er også sandsynligt, at lokalt ødem og cytoproliferation i løbet af den resorptive fase hæver trykket i senestoffet, hvilket direkte udløser smerte.

Korrelationer med systemiske eller andre fokale lidelser som diabetes eller klæbende kapsel er blevet foreslået, men aldrig videnskabeligt bevist. Der er dog observeret en stigning i HLA-A1 hos patienter med denne lidelse.

Diagnostisk oparbejdning

Hos patienter med kronisk calcific tendinitis kan der være over- og infraspinatusatrofi ved inspektion . Et punkt med maksimal ømhed kan ofte lokaliseres. Patienter med symptomatisk calcific tendinitis har smerter med skulder bevægelsesområde. Nogle forfattere har rapporteret at have bemærket en smertefuld bue mellem 70 og 110 graders bortførelse, hvilket muligvis skyldes en påvirkning mellem mineralaflejringen og det coracoacromial ligament. Styrke bevares normalt, men kan være begrænset på grund af smerte.

En standard skulderrøntgenserie, inklusive anteroposterior (AP), Grashey, scapular-Y og axillary views, forbliver den primære billeddannelsesmodalitet. Standard AP-røntgen vil vise calciumaflejring inden i senen, normalt 1,5 til 2 cm væk fra supraspinatus senen indsættelse på større tuberøsitet (figur 1). Armen kan drejes for at optimere visualisering af de forskellige sener. Mineralaflejringer i supraspinatus kan bedst ses i neutral rotation, mens infraspinatus og teres minor kan ses i intern rotation (figur 2).

Figur 1.

Figur 2.

Axillary-visningen er nyttig til at visualisere aflejringer i subscapularis, hvilket er meget sjældent, selvom det er rapporteret. Indskud visualiseres normalt godt i den formative fase som homogene masser med klart definerede grænser. Under den resorptive fase kan man se en vis fragmentering af massen.

Radiografisk klassifikation

Flere radiografiske klassifikationer er blevet foreslået, hver med variabel interobserver-pålidelighed. De fokuserer generelt på massefylde og hvor tydeligt afgrænset det er (dvs. skarpt skitseret versus noget fluffy og heterogent). Generelt synes læsionen tæt, homogen og veldefineret under den formative eller kroniske fase (tabel I).

Under den akutte, smertefulde resorptive fase er læsionen uregelmæssigt tæt og ikke klart afgrænset med et fluffy eller skylignende udseende.

Det er blevet rapporteret, at læsioner med et mere overskyet og gennemsigtigt udseende havde tendens til at have en højere forekomst af resorption efter nåling af læsionen. Almindelige film er også meget nyttige til overvågning af lidelsen.

Dystrofisk forkalkning sekundært til degenerative ændringer (rotatormanchet eller glenohumeral led) kan skelnes fra calcific tendinitis. Førstnævnte ledsages af degenerative ændringer og har tendens til at have et mere stipplet udseende. De findes tættere på seneindsættelsen på knoglen.

Calcific tendinitis kan også påvises ved hjælp af ultralyd (US) (figur 3). Rollerne for højopløsnings- og farvedoppler-ultralyd i evaluering og fasebestemmelse er blevet rapporteret godt. Det er blevet rapporteret, at USA kan være mere følsomme end xray.

Figur 3.

Beregninger vil sandsynligvis være tydelig på computertomografi (CT), men anbefales ikke rutinemæssigt. MR kan også bruges, men bruges generelt ikke til evaluering af isoleret calcific tendinitis. Mineralaflejringen viser nedsat signalintensitet på T1, selvom T2-sekvenser viser øget intensitet omkring læsionen på grund af ødem.

Ikke-operativ styring

Indledende behandling hos en patient med symptomatisk forkalkning senebetændelse inkluderer hvile, fysioterapi, NSAIDer, subakromiale kortisoninjektioner, ekstrakorporal chokbølgebehandling (ESWT) og ultralydsstyret nåleskylning. > Ekstra-fysisk stødbølgebehandling (ESWT) kan overvejes efter 6 måneder, hvis der ikke observeres nogen forbedring med andre ikke-operative modaliteter. Depositumets radiografiske udseende skal svare til Gartner Type I eller Type II, da Gartner Type III-indskud har tendens til at have en højere grad af spontan remission. Type II-indskud reagerer mere end Type I-indskud. Flere undersøgelser har rapporteret om forskellige resultater. Det ser ud til, at virkningen af calciumopløsning eller ændring i aflejringens konsistens er afledt af direkte energioverførsel. Fagocytisk resorption følger derefter for at fjerne aflejringen.

En metaanalyse viste en 50% succesrate med denne modalitet. Forfattere har foreslået, at en aflejring på mindst 10 mm i diameter skal være til stede inden overvejelse af terapi. Ud over den mekaniske virkning af deponeringsfragmentering kan der være en sekundær analgetisk virkning gennem hyperstimuleringsanalgesi eller muligvis gennem inhibering eller denervering af smertereceptorer.

Der findes ingen klar konsensus om relevante variabler relateret til behandlingsregimet , selvom effektiviteten er påvirket af den samlede leverede energi, chokbølgens amplitude og frekvens og styringsmetode. Observerede tendenser inkluderer en bedre opløsningshastighed med: højenergi versus lavenergi, og når den anvendes til enkelt kalkaflejringer snarere end mindre faste, pasta-lignende læsioner. En undersøgelse viste, at højere energi gav bedre aflejringsopløsning, nedsat hyppighed af krævede sessioner og færre resterende forkalkninger eller smerter. Bedre resultater ses, når behandlingen styres fluoroskopisk, eller når man bruger computerassisteret navigation i stedet for at stole på patientfeedback (dvs. punkt med maksimal ømhed konstateret ved palpation).

Komplikationer af denne behandling kan omfatte dannelse af en hæmatom og lokal smerte efter behandlingen. Lokal hævelse af blødt væv og kutane erosioner er mulige. En forbigående kutan erytem er mulig, men har tendens til at løse inden for 1-2 dage. Højere energilevering er forbundet med øget smerte efter behandlingen. Gentagelse efter ESWT er rapporteret i op til 6,5%. Sammenlignet med andre modaliteter leverer ESWT mere gunstige funktions- og smerteresultater end TENS og cobalt gammastråler. To rapporter om osteonekrose efter denne behandling er blevet rapporteret, men den endelige årsagssammenhæng var ikke sikker.

Nålebehandling

Nåle og skylning er rapporteret at øge lindringen af akut smerte under resorptiv fase i nærvær af radiografiske beviser for sådan. Flere perforeringer af læsionen kan nedsætte trykket i senestoffet.Derudover kan der udføres en to-nålsteknik, som letter udskylning og aflejring af aflejringer. Under proceduren kan lidokain injiceres efterfulgt af administration af et kortikosteroid. Kortikosteroidet kan hjælpe med at forhindre dannelse af en subakromial bursitis og tackle den aktuelle smerte. Tør nåle er blevet anbefalet under andre forhold i rotatormanchetten for at fremme seneheling gennem blødning og frigivelse af blodpladeafledte vækstfaktorer. Det menes, at denne teknik også kan bruges til at fremskynde mineralresorption. Ultralydsvejledning har vist sig at være en succes med at give nøjagtig nålelokalisering under disse procedurer.

Indikationer for kirurgi

Kirurgisk behandling bør overvejes efter 6 måneder, hvis symptomerne skrider frem eller ikke forbedres med konservativ ledelse eller tidligere, hvis aktiviteter i det daglige liv er væsentligt påvirket. Kirurgi kan også være indiceret, hvis der er fortsat smerte på trods af ultralydstyret skylning. Fjernelse af depositum udføres typisk arthroskopisk.

Tilstrækkelig deponering evakuering kræver ofte senefibersnit. Rapporter antyder en højere forekomst af delvise rotatormanchetrevner set efter fjernelse af deponeringen. Afhængigt af tilstanden af rotatormanchetten på operationstidspunktet, eller hvis der opstår skader på iatrogen manchet, kan senen repareres enten fra side til side eller ved hjælp af suturankre.

Det har været rapporterede, at samtidig subakromial dekompression kan reducere postoperativ smerte. Bemærk, at patienten skal forstå, at en reduktion i smerte sandsynligvis vil forekomme over en periode på måneder efter operationen, og at fuldstændig øjeblikkelig smertelindring er usandsynlig.

Kirurgisk teknik

Udstyr :

30 graders arthroskop

Standard skulderartroskopi instrumentbakke

Suturpasere

Arthroskopisk barbermaskine

Arthroskopisk oval burr

18 gauge rygsøjlenål

Suturankre

Vores præference er strandstolen snarere end den laterale position. På vores institution administreres generel anæstesi rutinemæssigt sammen med interscalenenervenblok, der udføres for postoperativ analgesi. Vi bruger saltvanding blandet med adrenalin for at minimere blødning. Sekventielle kompressionsenheder placeres i underekstremiteterne. Armen placeres ved hjælp af Spider Limb Positioner (Smith and Nephew, TN). Standard bageste portal er etableret efterfulgt af placering af den direkte forreste portal. En diagnostisk artroskopi af glenohumeral led udføres ved hjælp af et 30 graders omfang. Arthroskopet fjernes derefter fra den bageste portal og indsættes i det subakromiale rum. En bursektomi udføres for at give korrekt visualisering af senen.

Hvis calciumaflejringen ses direkte, kan en spinalnål indsættes i læsionen. Ekstrudering af pasta-lignende materiale fra nålen under tilbagetrækning kan visualiseres og bekræfter den korrekte placering. Mere almindeligt har konsistensen en tendens til at være flagerlignende eller partikelformig (figur 4). Hvis det er nødvendigt, kan man lave små snit på linje med senens fibre, med omhu for ikke at skabe snit i fuld tykkelse, hvis det er muligt. Depositumet kan curetteres ud med forsigtighed for at undgå at skabe et tomrum i senen. Barbermaskinen kan også bruges. Vores præference er at reparere defekter i senen med enten side-til-side suturer eller et suturanker, hvis defekten er større end 50% af senebredden.

Figur 4.

Akromioplastik kan udføres, hvis det er angivet baseret på præoperative røntgenbilleder eller intraoperativ visualisering. Nogle forfattere har rapporteret rutinemæssigt at udføre en akromioplastik i indstillingen af Type II- eller Type III-akromioner, som klassificeret af Bigliani et al.

Lokalisering af læsionen er et af de mest udfordrende aspekter af denne procedure. Flere teknikker er blevet beskrevet. Nogle forfattere har rapporteret høje succesrater ved hjælp af præoperativ ultralyd-lokalisering. I så fald kan man bruge biceps-senen eller større tuberøsitet som referencepunkter, afhængigt af målinger foretaget fra hvert vartegn. Enkel bursoskopi med nåle på tidspunktet for operationen har også vist sig effektiv. Intraoperativ fluoroskopi kan også være nyttig til at lokalisere calciumaflejringer og bekræfte omfanget af udskæring.

Kirurgen skal bemærke, at hele calciumaflejringerne muligvis ikke er tilgængelige, uanset teknik (dvs. åben eller artroskopisk) eller antal af snit foretaget i senen (12 – 15% restaflejringer i nogle rapporter). Selvom nogle har rapporteret, at vedvarende smerter er korreleret med resterende aflejringer, er det blevet observeret, at fuldstændig smertelindring kan opnås uden at fjerne den calcificale læsion.