Eksponeringsterapi for angstlidelser

En anden faktor kan være, at mange sundhedspersonale ikke forstår principperne for eksponering eller måske endda har (normalt ubegrundede) negative overbevisninger om denne form for behandling. Undersøgelser af psykologer, der behandler patienter med PTSD, viser, at størstedelen ikke bruger eksponeringsterapi, og de fleste mener, at eksponeringsterapi sandsynligvis vil forværre symptomerne.7,8 Imidlertid udtrykker personer med traumahistorie og PTSD en præference for eksponeringsterapi frem for andre behandlinger. 9 Endvidere ser eksponeringsterapi ikke ud til at føre til symptomforværring eller behandlingsophør.10 Faktisk indikerer et væld af beviser, at eksponeringsbaseret terapi er forbundet med forbedrede symptomatiske og funktionelle resultater for patienter med PTSD.11

Den tilgængelige forskningslitteratur antyder, at eksponeringsbaseret terapi skal betragtes som førstelinjebehandling for en række angstlidelser. Her gennemgår vi en håndfuld af de mest indflydelsesrige undersøgelser, der viser effekten af eksponeringsterapi. Vi diskuterer også teoretiske mekanismer, praktiske anvendelser og empirisk støtte til denne behandling og giver praktiske retningslinjer for klinikere, der ønsker at bruge eksponeringsterapi og empirisk bevis for at styre deres beslutningstagning.

Eksponeringsterapi defineres som enhver behandling der tilskynder til en systematisk konfrontation af frygtede stimuli, som kan være eksterne (f.eks. frygtede objekter, aktiviteter, situationer) eller interne (f.eks. frygtede tanker, fysiske fornemmelser). Målet med eksponeringsterapi er at reducere personens frygtede reaktion på stimulus.

Gradueret eksponering versus oversvømmelse

De fleste eksponeringsterapeuter bruger en graderet tilgang, hvor mildt frygtede stimuli først målrettes, efterfulgt af mere frygtede stimuli. Denne tilgang involverer konstruktion af et eksponeringshierarki, hvor frygtede stimuli rangeres efter deres forventede frygtreaktion (tabel 1). Traditionelt forsøges ikke eksponeringer på højere niveau, før patientens frygt aftager for eksponeringen på lavere niveau. I modsætning hertil har nogle terapeuter brugt oversvømmelse, hvor de sværeste stimuli behandles fra begyndelsen af behandlingen (en ældre variant, implosiv terapi, diskuteres ikke i denne artikel). I klinisk praksis synes disse tilgange lige så effektive; dog vælger de fleste patienter og klinikere en graderet tilgang på grund af det personlige komfortniveau.12,13

In vivo vs imaginal

In vivo eksponering refererer til den virkelige verdens konfrontation af frygtede stimuli . Nogle gange er in vivo eksponering ikke mulig (f.eks. Ville det være både vanskeligt og farligt for en person med kamprelateret PTSD at opleve kampens seværdigheder, lyde og lugte). I sådanne tilfælde kan imaginær eksponering være et nyttigt alternativ. Ved imaginær eksponering bliver patienten bedt om at forestille sig og beskrive den frygtede stimulus (i dette tilfælde en traumatisk hukommelse), som normalt bruger nutidssprog og inkluderer detaljer om ekstern (fx seværdigheder, lyde, lugte) og indre (f.eks. , tanker, følelser) tegn.

I de senere år er virtual reality-eksponeringsterapi (patienter er nedsænket i en virtuel verden, der giver dem mulighed for at konfrontere deres frygt), blevet undersøgt som et alternativ til imaginær eksponering, og foreløbige data tyder på, at det kan være ret effektivt.14,15 Imaginale eksponeringer kan også være nyttige til at konfrontere frygt for værst tænkelige scenarier (f.eks. patienter med tvangslidelse, der forestiller sig, at de kan få en dødelig sygdom, patienter med social fobi der forestiller sig, at de bliver latterliggjort) for at reducere tankens modvilje.

Hvad vides der allerede om eksponeringsterapi for angstlidelse?

? Eksponeringsterapi defineres som enhver behandling, der tilskynder til systematisk konfrontation af frygtede stimuli med det formål at reducere en bange reaktion. Over en fjerdedel af befolkningen i den amerikanske befolkning vil have en angstlidelse engang i løbet af deres levetid, og tilgængelig forskningslitteratur antyder, at eksponeringsbaserede terapier bør betragtes som førstelinjebehandling for disse lidelser. Selvom det er veletableret, at eksponeringsbaserede terapier er effektive behandlinger for disse lidelser, behandles kun en lille procentdel af patienterne faktisk med denne tilgang.

Hvilke nye oplysninger giver denne artikel?

? Vi gennemgår resultaterne af en håndfuld af de mest indflydelsesrige studier, der viser effekten af eksponeringsterapi og formidler information om de teoretiske mekanismer, praktiske anvendelser og empirisk støtte til denne behandling. Derudover giver vi praktiske retningslinjer for klinikere, der ønsker at bruge eksponeringsbaseret terapi og empirisk bevis for at styre deres beslutningstagning.

Hvad er konsekvenserne for psykiatrisk praksis?

?I klinisk praksis er eksponeringsbaserede terapier for angstlidelser underudnyttet, hvilket understreger behovet for yderligere formidling og træning. Vi håber, at formidlingen af de teoretiske mekanismer, praktiske anvendelser og empirisk understøttelse af eksponeringsbaserede terapier i denne artikel vil tilskynde læger til mental sundhed til at omfavne denne modalitet som en levedygtig og let tilgængelig mulighed i behandlingen af angstlidelser.

Intern vs ekstern

Eksponering kan målrette mod interne og / eller eksterne signaler. Eksponeringer for eksterne signaler inkluderer en edderkopfobisk patient, der håndterer en edderkop, eller en højdefobisk patient, der systematisk nærmer sig stigende højder i en skyskraber. Ved hjælp af eksponering for interne signaler kan en patient med panikforstyrrelse løbe på plads for at opleve fysiologiske fornemmelser (f.eks. Hjertebanken), der fremkalder ængstelige reaktioner, en patient med generaliseret angstlidelse (GAD) kan med vilje fremkalde bekymringstanker, en patient med PTSD kan revidere traumatiske minder, og en patient med OCD kan med vilje fremkalde påtrængende og aversive tanker.

Med eller uden afslapning

En af de tidligste variationer af eksponeringsterapi var systematisk desensibilisering, i hvilke patienter deltager i imaginær eksponering for frygtede stimuli, mens de samtidig gennemgår progressiv muskelafslapning.16 Efterfølgende demonteringsundersøgelser har vist, at eksponering snarere end afslapning er den aktive ingrediens, og at afslapning ikke forbedrer resultaterne.17 Tilføjelsen af afslapningsøvelser har været kontraproduktiv hos nogle patienter, såsom dem med panikforstyrrelse.18 På grund af den tilsyneladende betydning af interoceptiv eksponering (dvs. for at tolerere ubehagelige fysiske fornemmelser), kan afslapningsøvelser, der sigter mod at mindske disse fornemmelser, faktisk dæmpe resultatet af behandlingen på samme måde som brugen af efter behov korttidsvirkende benzodiazepiner.19

Effektivitet af eksponeringsterapi

Flere undersøgelser har påvist effekten af eksponeringsbaserede terapier til angstlidelser, et fund, der er opsummeret i adskillige offentliggjorte metaanalyser. 20,21 st22 undersøgte virkningerne af en session in vivo eksponering (der varer 1 til 3 timer) for patienter med specifikke fobier. Ved opfølgning efter behandling (efter et gennemsnit på 4 år) havde 90% af disse patienter stadig signifikant reduktion i frygt, undgåelse og det samlede niveau af svækkelse, og 65% havde ikke længere en specifik fobi.

Barlow og kolleger23 undersøgte virkningerne af interoceptiv eksponering med komponenter i kognitiv omstrukturering (kognitiv adfærdsterapi), imipramin og en kombination af de to hos patienter med paniklidelse. Først syntes alle behandlinger lige så effektive; ved 6 måneders opfølgning fortsatte imidlertid 32% af patienterne i CBT-gruppen med at opretholde deres behandlingsgevinster sammenlignet med 20% i imipramin-gruppen og 24% i den kombinerede behandlingsgruppe.

Foa og kolleger24 randomiserede patienter med OCD til at modtage in vivo eksponering og responsforebyggelse, clomipramin eller en kombination af begge. For patienter, der afsluttede undersøgelsen, forbedrede 86% i eksponeringsgruppen sig på et mål, der undersøgte hyppigheden og sværhedsgraden af besættelse og tvang sammenlignet med 48% i clomipramin-gruppen og 79% i den kombinerede behandlingsgruppe.

Flere andre har også påvist effektiviteten af eksponeringsbaserede behandlinger eller behandlingskomponenter til patienter med GAD, social angstlidelse og PTSD.25-27

Teoretiske mekanismer for eksponeringsterapi

Biologisk synes udryddelsen af frygt at være medieret af N-methyl-d-aspartatreceptoraktivitet i den basolaterale amygdala, et fund, der har ført til brugen af neuroplasticitetsforbindelser såsom d-cycloserin for at øge eksponeringen.28, 29 Der er fire store teorier, der forsøger at forklare de psykologiske mekanismer ved eksponeringsterapi: tilvænning, udryddelse, følelsesmæssig bearbejdning og selveffektivitet (tabel 2).

Tilvænningsteori hævder, at efter gentagne præsentationer af en stimulus , svaret på den st imulus vil falde.30 For eksempel kan den første eksponering for havvand være kold. Men over tid og med gentagne eksponeringer føles vandet mindre koldt, når personen akklimatiserer. På samme måde, når patienten gentagne gange står over for en frygtfremkaldende stimulus i eksponeringsterapi, oplever patienten tilvænning eller en naturlig reduktion i frygtrespons. Mens mange klinikere sigter mod, at tilvænning skal forekomme inden for sessionen, har forskere fundet, at optimale behandlingseffekter forekommer i perioden med læringskonsolidering mellem sessioner.31,32

Udryddelsesteori fremgår af en klassisk konditioneringsmodel, hvor ubetinget stimulus er en situation, et sted eller en person, der oprindeligt forårsagede frygt (det ubetingede svar) – for eksempel en hundebid.Gennem processen med generel stimulus bliver frygtreaktioner lært (betinget respons) og fremkaldes af andre stimuli, såsom hunde, der ikke er farlige (betingede stimuli). På grund af modviljen ved det konditionerede respons er frygtede individer motiverede til at undgå de konditionerede stimuli, hvilket styrker undgåelsesadfærd såvel som troen på, at lindring fra frygt kun kommer fra undgåelse.33

Eksponeringsterapi menes at svække det konditionerede respons gennem gentagen eksponering for de konditionerede stimuli i fravær af den ubetingede stimulus. Eksempelvis svækker eksponering for hunde (konditionerede stimuli) uden at blive bidt (fravær af ukonditioneret stimulus) forholdet mellem de konditionerede stimuli og frygten for konditioneret respons. En begrænsning af udryddelsesteori er, at de fleste fobiske patienter ikke identificerer en indledende konditioneringshændelse.34

Teori om følelsesmæssig behandling antyder, at frygt lagres i hukommelsen som et netværk af stimuli (fx social sammenkomst), respons ( fx svedige palmer) og betydning (f.eks. “Jeg er ikke god til at socialisere, jeg er en fiasko”) komponenter.35 Frygtede individer menes at tilskrive defekte betydninger til stimuli på en måde, der øger frygt for disse stimuli. Eksponering for frygtfremkaldende stimuli antages at resultere i en ny måde at behandle information på og korrigere den defekte frygtstruktur.36,37 F.eks. Hos patienter med social angstlidelse kan sociale interaktioner opfattes som givende, selvom patienterne har svedige håndflader og føler en vis angst.

Selveffektivitetsteorien fokuserer mere på at øge færdigheder og mestring over en situation eller ydeevne end på at reducere en frygtrespons direkte.38 Personer med angstlidelser har tendens til at undervurdere deres evnerat klare frygt. Derfor begynder personer, der er i stand til at møde deres frygt og med succes tolererer det uden at undgå det eller trække sig ud af det, at indse, at de er mere dygtige og elastiske, end de havde forestillet sig. Således bliver de mere villige til at imødegå deres frygt i forskellige sammenhænge og derved generalisere behandlingseffekter.

Disse teoretiske eksponeringsmekanismer udelukker ikke hinanden, og alt kan være korrekt for en given patient. Med gentagne eksponeringer oplever patienter nedsatte følelser af frygt (tilvænning), lærer et nyt sæt foreninger (udryddelse), føler sig i stigende grad i stand til at klare frygt (selveffektivitet) og genererer nye fortolkninger af betydningen af tidligere frygtede stimuli (følelsesmæssig) behandling).

Retningslinjer for behandling

Retningslinjer for behandling for klinikere, der bruger eksponeringsterapi, er vist i tabel 3. Det første trin i vellykket eksponeringsterapi er udviklingen af et eksponeringshierarki. Patienten og klinikeren brainstormer så mange frygtede eksterne og interne stimuli som muligt og bedøm dem derefter i sværhedsrækkefølge. Den mest almindelige placeringsmetode er skalaen Subjektive enheder af ubehag (SUD), som tildeler en numerisk værdi på 0 til 100 til hver vare.39 (Denne skala kan findes online i Wikipedia og på http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Det næste trin er at gennemføre eksponeringer gradvist og systematisk. Gentagen brug af SUD-skalaen hjælper med at spore patientens frygtniveau, når det stiger og falder. Typisk forsøges et højere emne ikke, før patientens SUD-niveau falder markant for et element med lavere rang.

Under eksponeringsterapi bør sikkerhedsadfærd elimineres i det omfang det er muligt. Sikkerhedsadfærd henviser til alle unødvendige handlinger, patienten tager for at føle sig bedre eller for at forhindre frygtede katastrofer. Sikkerhedsadfærd, der ikke er markeret, kan underminere processen med eksponeringsterapi ved at lære patienten en regel om betinget sikkerhed (f.eks. “Den eneste måde at være sikker på under et panikanfald er at have min medicin med mig”) snarere end en regel om ubetinget sikkerhed (f.eks. “Panikanfald vil ikke skade mig, uanset om jeg bærer mine medicin”).

Kognitiv omstrukturering kan også bruges som et supplement til eksponeringsterapi. Kognitiv omstrukturering refererer til at identificere og udfordre irrationel, urealistisk eller maladaptiv tro. Hos patienter med angstlidelser er 2 af de mere almindelige defekte tænkemønstre (dvs. kognitive forvrængninger) sandsynlighedsovervurdering og katastrofering. Sandsynlighedsovervurdering refererer til overforudsigelse af usandsynlige resultater, såsom troen på, at en kommerciel flyvning højst sandsynligt går ned. Katastrofering henviser til forstørrelsen af konsekvenserne af aversive resultater, såsom troen på, at en fejltagelse under en tale vil føre til en levetid med latterliggørelse og udstødelse. Under processen med eksponeringsøvelser hjælper terapeuten patienten med at identificere disse kognitive forvrængninger; undersøge beviset for og imod troen; og øve nye, mere realistiske måder at tænke på.

Konklusion

Eksponeringsbaseret terapi er yderst effektiv for patienter med angstlidelser, i det omfang eksponering skal betragtes som en førstelinje, evidensbaseret behandling for sådanne patienter. I klinisk praksis er disse behandlinger imidlertid underudnyttet, hvilket understreger behovet for yderligere formidling og træning. Vi håber, at disse oplysninger vil tilskynde klinikere til at omfatte eksponeringsbaserede terapier for angstlidelser som en levedygtig og let tilgængelig behandlingsmulighed.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Livstidsprævalens og aldersdistribution af DSM-IV lidelser i National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, et al. Behandling, der søges af personer med tvangslidelser fra den britiske psykiatriske sygdomsundersøgelse fra 2000. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A, et al. Den brune, langsgående obsessive kompulsive undersøgelse: modtagne behandlinger og patientens indtryk af forbedring. J Clin Psykiatri. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS, et al. Brug af adfærdsmetoder i en multicenter-angstundersøgelse J Clin Psykiatri. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. At være dristigere med Boulder-modellen: udfordringen ved uddannelse og træning i empirisk støttede behandlinger. J Consult Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL, et al. Uddannelse i empirisk validerede behandlinger: hvad lærer kliniske psykologstuderende? Prof Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. En undersøgelse af psykologers holdning til og anvendelse af eksponeringsterapi til PTSD. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. Hvornår vælger traumeeksperter eksponeringsterapi til PTSD-patienter? En kontrolleret undersøgelse af terapeut- og patientfaktorer. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. En analog undersøgelse af patientpræferencer for eksponering versus alternative behandlinger for posttraumatisk stresslidelse. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC, et al. Forværrer imaginær eksponering PTSD-symptomer? J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, et al. Randomiseret forsøg med langvarig eksponering for posttraumatisk stresslidelse med og uden kognitiv omstrukturering: resultat på akademiske klinikker og samfundsklinikker. J Consult Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. Én vs fem eksponeringssessioner og fem sessioner kognitiv terapi til behandling af klaustrofobi. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Forme ML, Nixon RD. In vivo oversvømmelse for angstlidelser: foreslår dets anvendelighed i behandlingen posttraumatisk stresslidelse. J Angstlidelse. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et al. Et randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg med in virtuo og in vivo eksponering for edderkoppefobi. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp PM. Eksponeringsterapi med virtual reality i angstlidelser: en systematisk gennemgang af proces-og-resultat-undersøgelser. Depression Angst. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J. Den systematiske desensibilisering af neuroser. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB, et al. Gruppe kognitiv adfærdsmæssig behandling af panikangst. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J, et al. Afmontering af kognitiv adfærdsmæssig behandling af panikangst: spørgsmålstegn ved nytten af vejrtræning. J Consult Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Naturalistisk måde at anvende benzodiazepin på og kognitiv adfærdsterapiresultat ved paniklidelse med agorafobi. J Angstlidelse. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, pris EC. En meta-analytisk gennemgang af voksne kognitive adfærdsmæssige behandlingsresultater på tværs af angstlidelser. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. Er kognitiv adfærdsterapi mere effektiv end andre terapier? En meta-analytisk gennemgang. Clin Psychol Rev.2010; 30: 710-720.
22. Ãst LG. En-session behandling for specifikke fobier. Behav Res Ther. 1989; 27: 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Kognitiv adfærdsterapi, imipramin eller deres kombination til panikangst: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomiseret, placebokontrolleret forsøg med eksponering og rituel forebyggelse, clomipramin og deres kombination i behandlingen af tvangslidelser. Am J Psychiatry. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Effektivitet af anvendt afslapning og kognitiv adfærdsterapi til behandling af generaliseret angstlidelse. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J, et al. Virtual reality-eksponeringsterapi for posttraumatisk stresslidelse og andre angstlidelser. Curr Psychiatry Rep.2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Kognitiv adfærdsmæssig gruppeterapi vs phenelzinbehandling for social fobi: 12-ugers resultat. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M.Rolle af NMDA-receptorer og MAP-kinase i amygdala i udryddelse af frygt: kliniske implikationer for eksponeringsterapi. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. En metaanalyse af D-cycloserin og facilitering af frygtudryddelse og eksponeringsterapi. Biolpsykiatri. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Tilvænning: en dobbeltprocessteori. Psychol Rev. 1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Manipulationer af eksponeringsbaseret terapi for at reducere frygtens tilbagevenden: en replikation. Behav Res Ther. 2000; 38: 1-12.
32. Rowe MK, Craske MG. Effekter af varieret stimulus eksponeringstræning på frygtreduktion og tilbagevenden af frygt. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Mowrer OH. Læringsteori og adfærd. New York: John Wiley og Sons; 1960.
34. Rachman S. Konditioneringsteorien om frygt-erhvervelse: en kritisk undersøgelse. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. Anvendelsen af psykofysiologiske metoder til studiet af psykoterapi og modifikation af adfærd. I: Bergin AE, Garfield SL, red. Håndbog om psykoterapi og adfærdsændring. New York: Wiley; 1971: 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Emotionel behandling af frygt: eksponering for korrigerende information. Psychol Bull. 1986; 99: 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M, et al. Optimering af hæmmende læring under eksponeringsterapi. Behav Res Ther. 2008; 46: 5-27.
38. Bandura A. Selveffektivitet: mod en samlende teori om adfærdsændring. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J. Praksis med adfærdsterapi. 4. udgave New York: Pergamon Press; 1990.