EKG-sager 14: Q-bølge og okklusion MI

Ni patienter præsenteret med potentielt iskæmiske symptomer og Q-bølger. Hvilke patienter havde okklusion MI?

Tilfælde 1: 70 år med tidligere medicinsk historie med hypertension, en times skuldersmerter. Grænsetakykardi, andre vitale normal. Gammelt så nyt EKG:

Tilfælde 2: 90 år med tidligere medicinsk historie med hypertension, 9 timers dyspnø. HR 110 bpm, BP 110, RR 40, O2sat 88%, afebril. Gammelt så nyt EKG:

Tilfælde 3: 30 år tidligere, med anstrengende synkope

Sag 4: 70 år gammel tidligere MI / kardiomyopati, tre timers epigastrisk smerte. HR 50 slag pr. Minut, andre vitale normale.

Tilfælde 5: 30 år tidligere sundt med 11 timers konstant brystsmerter. AVSS.

Sag 6: 75 år med tidligere medicinsk historie med hypertension og dyslipidæmi, 2 timers brystsmerter, dyspnø og svimmelhed . Grænsetakykardi, BP 120, O2sat 92%. Gammelt så nyt EKG:

Tilfælde 7: 65 år tidligere sundt og godt med 8 timers konstant brystsmerter. AVSS.

Sag 8: 60 år tidligere sundt og godt med 12 timers konstant brystsmerter. AVSS.

Sag 9: 60 år med historie med hypertension og dyslipidæmi, en dag til / fra brystsmerter, nu konstant. HR 50 bpm, andre vitale normal. Gammelt derefter nyt EKG:

Q-bølger og okklusion MI

Med normal ledning bevæger ventrikulær depolarisering sig fra venstre mod højre i septum og derefter gennem begge ventrikler med nettokræfter mod den større venstre ventrikel. Så i det normale EKG har højresidede ledninger små positive R-bølger og større negative S-bølger, og venstre sidede ledninger kan have små negative “septale Q” -bølger og positive R-bølger. Q-bølger kan være fysiologiske (normal vektor på vej væk fra aVR, V1 eller III), sekundær til unormal depolarisering (f.eks. omvendt septal depolarisering i LBBB, unormal ledning i LVH, tilbehørsvej i WPW) eller patologisk (f.eks. fra MI eller kardiomyopati). Posterior MI producerer ikke Q-bølger på 12-ledningen (medmindre de er forbundet med ringere eller lateral MI), men i stedet producerer høje R-bølger i de forreste ledninger.

Differentiel diagnose af Q-bølger

1. Fysiologisk (normal vektor på vej væk fra aVR, V1 eller III)
2. Sekundær til unormal depolarisering (omvendt septal depolarisering i LBBB, unormal ledning i LVH, tilbehørsvej i WPW )
3. Patologisk (MI, kardiomyopati)

Som den fjerde universelle def inition af MI opsummerer: “Et QS-kompleks i bly V1 er normalt. En Q-bølge < 0,03 s og < 0,25 af R-bølgeamplituden i ledning III er normal, hvis den frontale QRS-akse er mellem – 30o og 0o. En Q-bølge kan også være normal i aVL, hvis den frontale QRS-akse er mellem 60o og 90o. Septal Q-bølger er små, ikke-patologiske Q-bølger < 0,03 s og < 0,25 af R-bølgeamplituden i ledninger I, aVL , aVF og V4 – V6. Præcitation, kardiomyopati, TTS, kardial amyloidose, LBBB, venstre anterior hemiblock, LVH, højre ventrikulær hypertrofi, myocarditis, akut cor pulmonale eller hyperkalæmi kan være forbundet med Q-bølger eller QS-komplekser i mangel af MI. ” Den viser de følgende EKG-ændringer som associeret med tidligere MI (i fravær af LVH eller LBBB):

1. Enhver Q-bølge i ledninger V2-V3 > 0.02s eller QS-kompleks i ledninger V2-V3
2. Q-bølge > 0,03s og > 1mm dyb eller QS-kompleks i ledninger I, II, aVL, aVF eller V4-V6 i to ledninger i en sammenhængende ledningsgruppering
3. R-bølge > 0,04s i V1-V2 og R / S > 1 med en concordant positiv T-bølge i fravær af ledningsdefekt

Myokardieinfarkter blev tidligere retrospektivt dikotomiseret ind i Q-bølge vs ikke-Q-bølge MI, hvor den tidligere anses for at have haft irreversibel transmural nekrose. STEMI-paradigmet flyttede dikotomien fra at observere udviklingen af Q-bølger til at genforfusere dem med ST-højde, men fastholdt den opfattelse, at Q-bølger repræsenterede sent og irreversibelt infarkt. AHAs STEMI-retningslinje fra 2013 siger, at “flertallet af patienter vil udvikle EKG-bevis for Q-bølgeinfarkt”, og NSTEMI-retningslinjerne fra 2014 siger, at “signifikante Q-bølger er mindre nyttige … hvilket tyder på tidligere MI.”

Som en konsekvens er en” afsluttet Q-bølgeinfarkt “forbundet med tilbageholdelse af reperfusion fra patienter diagnosticeret med STEMI inden for 12 timer efter første medicinske kontakt. Men nye Q-bølger kan udvikle sig så lidt som en time med iskæmiske symptomer og er forbundet med større infarkter, lavere EF og højere dødelighed. Som en anden undersøgelse af STEMI-patienter behandlet inden for 12 timer efter symptomdebut blev fundet, var “myokardie-bjærgning stadig betydelig hos patienter med tidlig QW, hvilket indikerer, at patienter med STEMI og tidlig QW har ofte gunstige resultater efter reperfusion på trods af formodet transmural og irreversibel myokardisk skade. Tilstedeværelsen af tidlig QW hos patienter med signifikante forhøjelser af ST-segmentet inden for 12 timer efter indtræden af klinisk relevante symptomer bør derfor ikke udelukke patienter fra behandling med primær PCI. ” . Som yderligere bevis for, at Q-bølger kan være akutte og reversible, viste en opfølgende undersøgelse af STEMI-patienter med nye Q-bølger, der blev behandlet inden for seks timer efter symptomdebut, at 39% til sidst gik tilbage – forbundet med større spontan eller kollateral cirkulation, mindre peak enzymniveauer og et større EF. ESC-retningslinjen fra 2017 siger nu, at “tilstedeværelsen af Q-bølge på EKG ikke nødvendigvis bør ændre reperfusionsstrategien, og den fjerde universelle definition af MI i 2018 forklarer, at” generelt indikerer udviklingen af Q-bølger myokardie-nekrose, som starter minutter / timer efter myokardial fornærmelse. Forbigående Q-bølger kan observeres under en episode af akut iskæmi. ”

På den anden side er gamle forreste QS-bølger med vedvarende ST-forhøjelse (LV-aneurismemorfologi) den hyppigst fejldiagnosticerede form for ST-forhøjelse ED-patienter, der har brystsmerter, og kan føre til unødvendig aktivering af katlaboratoriet. EKG-maskiner og STEMI-kriterier kan ikke se forskel, men tidligere medicinsk historie, symptomvarighed, tidligere EKG og andre EKG-kriterier kan hjælpe med denne skelnen. Akut iskæmi producerer hyperakutte T-bølger (i forhold til det foregående QRS-kompleks), der kan hjælpe med at differentiere ny STE fra gammel STE. Hvis forskellen er LV-aneurisme vs forreste STE (dvs. ikke STE fra LBBB eller LVH), så identificerer en enkelt ledning i V1-4 med en T-bølgeamplitude til QRS amplitudeforhold > 0,36 STEMI med en følsomhed på 92% og specificitet på 81%. Falske negativer opstår, når symptomerne har været til stede i mere end 6 timer, fordi hyperakutte T-bølger mindskes og kan blive inverterede.

Tilbage til sagerne

Tilfælde 1: Forreste Q-bølge sekundært til LBBB, intet tegn på okklusion MI, unødvendig aktivering af kat lab.

• Puls / rytme: borderline sinus tach
• Elektrisk ledning: LBBB
• Aks: venstre fra LBBB
• R-bølger / Q-bølger: forreste R-bølger erstattet af QS-bølger og tab af små “septale Q” -bølger i I / aVL fra LBBB
• Spænding: ingen hypertrofi
• ST / T: passende uoverensstemmende ST / T-bølgeforandringer, ingen Smith-modificerede Sgarbossa-kriterier

Indtryk: “ny LBBB”, der førte til cath lab-aktivering. Men ingen EKG-træk ved okklusion MI hos patienter med atypiske symptomer. Trops og cath negativ.

Tilfælde 2: RBBB med akut Q-bølge fra LAD okklusion, forsinket diagnose.

• H: sinus tach
• E: gammel RBBB, ny første grad AV-blok
• Akse: venstre
• R-bølge / Q-bølge: gamle høje forreste R-bølger fra RBBB, nye Q-bølger V2-5 og ringere
• Spænding: ingen hypertrofi
• ST / T: nyt uhensigtsmæssigt konkordant ST-højde V2-6

Indtryk: I modsætning til LBBB, der vender septal depolarisering og producerer forreste Q-bølger og uoverensstemmende ST-højde , RBBB forstyrrer ikke septal depolarisering, så der bør ikke være Q-bølger og uoverensstemmende ST-depression. Men her er der nye Q-bølger og konkordant ST-højde, et tegn på RBBB med okklusion MI (en højrisikoinfarkt). Oprindeligt savnet af computer og læge og behandlet med puffers for formodet KOL. Første Troponin I = 15.000, cath lab aktiveret: 100% LAD okklusion. Peak troponin 42.000 og hjertestop.

Tilfælde 3: Q-bølger fra LVH, passende diagnose.

• H: NSR
• E: normal ledning
• A: normal akse
• R: stor spænding og inferolaterale QR-bølger fra LVH
• T: LVH
• ST / T: milde sekundære ST / T-bølger ændres

Indtryk: LVH med sekundære ændringer. Trops negativ. HOCM på ekko.

Sag 4: LV aneurisme, unødvendig aktivering af kat lab

Indtryk: LV aneurismemorfologi med akutte symptomer, men uden hyperakutte T-bølger. Cath lab blev aktiveret baseret på anterior ST elevation, men dette var patientens baseline EKG. Trops og cath negativ.

Tilfælde 5: akut Q-bølge fra LAD okklusion, forsinket diagnose

• H : NSR
• E: normal ledning
• A: afvigelse fra højre akse
• R: forreste R-bølger erstattet af QS-bølger i V2-4
• T: ingen hypertrofi
• ST / T: forreste ST-højde, der ikke opfylder STEMI-kriterier, men i V3 er T / QRS-forholdet = 5/9 = 0,55

Indtryk: Forreste QS-bølge med hyperakutte T-bølger på trods af langvarige symptomer. Konkav ST-forhøjelse blev antaget fra tidlig repolarisering på grund af patientens alder, men Q-bølger anteriort er et udelukkelseskriterium for tidlig repolarisering. Første Trop I var 3.000 og henvist til kardiologi som NSTEMI, derefter cath lab aktiveret: 95% midt LAD okklusion. Peak trop 38.000. Ved afladnings-EKG faldt T / QRS i V3 til 5/16 = 0,31.

Tilfælde 6: Akut Q-bølge efter kun 2 timers brystsmerter fra LAD-okklusion, hurtig diagnose.

Indtryk: Flere tegn på proximal LAD okklusion. Cath lab aktiveret: 95% proximal LAD okklusion, første Trop I på 2.000, top ved 50.000. Næste dag havde EKG vedvarende forreste QS-bølger, men reduktion af hyperakutte T-bølger.

Tilfælde 7: Akut (og forbigående) Q -bølge fra LAD okklusion, forsinket diagnose.

Indtryk: Subakut LAD okklusion med aftagende hyperakutte T-bølger. EKG gentages 2 timer senere efter første Trop I på 6.000: tab af hyperakut T-bølge og begyndelse af T-bølge-inversion. Henvist til kardiologi som NSTEMI men cath lab aktiveret: 95% LAD okklusion, peak Trop 18.000, EF 40%.

Følg op EKG: Regression af anterior Q-bølger, genopretning af EF til 60%.

Tilfælde 8: Subakut LAD-okklusion, hurtig diagnose.

• H: NSR
• E: normal ledning
• A: normal akse
• R: forreste QS-bølger, fragmenteret QRS
• T: ingen hypertrofi
• ST / S: mild forreste STE, anterolateral TWI

Indtryk: LAD QS-bølger og dyb TWI, men vedvarende brystsmerter. Cath lab aktiveret: 99% LAD okklusion. Første trop I på 50.000 med EF 37% og apikal aneurisme.

Tilfælde 9: Akut Q / høj R fra infero-posterior okklusion MI, forsinket diagnose.

• H: sinus brady
• E: normal ledning, små u-bølger
• A: normal akse
• R: ny høj R i V2 og nye QR-bølger ringere
• T: ingen hypertrofi
• S: inferior straighting STE med hyperakutte T-bølger og gensidig STD i I / aVL og ST depression i V2

Indtryk: Inferior og posterior okklusion MI, savnet af computer og første læge på grund af Q-bølger. Inferior Q og anterior høje R-bølger kan være fra gammel inferior / posterior MI. Disse er dog nye sammenlignet med det gamle EKG hos en patient uden hjertehistorie og med nye iskæmisymptomer og med hyperakutte T-bølger. Cath lab aktiveret af anden læge: 100% RCA okklusion. Første trop I på 2.300, top på 46.000. Udladnings-EKG: QR-bølger i III / aVF har udviklet sig til QS-bølger, hyperakutte T-bølger fra akut koronar okklusion har udviklet sig til T-bølgeinversion efter reperfusion, I / aVL-gensidige ændringer er løst, og den høje R-bølge i V2 er vedvarende.

Tag hjemmepunkter for Q-bølge og okklusion MI

1. Q-bølger kan være fysiologiske (i aVR, V1 og III og små Qer lateralt), sekundært til depolarisationsabnormiteter (LBBB, LVH, WPW) eller patologisk (akut eller kronisk). Akutte iskæmiske Q-bølger er forbundet med højrisikoinfarkter og forsinket reperfusion, mens gamle QS-bølger med infarkt med vedvarende ST-forhøjelse (LV-aneurismemorfologi) er forbundet med unødvendig kat-lab-aktivering.
2. Nye iskæmiske symptomer med ny Q -bølger kan indikere okklusions-MI, især hvis de ledsages af hyperakutte T-bølger og gensidige ændringer.
3. STEMI-kriterier og automatiseret fortolkning kan ikke skelne mellem akut MI- og LV-aneurisme, men patientens historie, symptomer og andre EKG-kriterier kan . Én bly i V1-4 med QS-bølger og T / QRS > 0,36 skelner mellem akut MI og LV-aneurisme, men hyperakutte T-bølger formindskes og inverteres med subakutte præsentationer.

Referencer til EKG-tilfælde 14: Q-bølger og okklusion MI

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fjerde universelle definition af hjerteinfarkt (2018). J Am Coll Cardiol 2018 30. oktober; 72 (18): 2231-2264
2. OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 AACF / AHA retningslinje for styring af ST-elevation myokardieinfarkt: en rapport fra American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis.Circ 2013 29. januar; 127 (4): e362-425
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA / ACC Guideline for Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelins. J Am Coll Cardiol 2014 23. december; 64 (24): 3139-3228
4. Welsh RC, Deckert-Sookram J, Sookfram S, et al. Evaluering af klinisk årsag og begrundelse for ikke at levere reperfusionsterapi hos patienter med ST-elevation af myokardieinfarkt: indsigt fra en omfattende kohorte. Int J Cardiol 2016; 216: 99-103
5. Raitt MH, Maynard C, Wagner G, et al. Udseende af unormale Q-bølger tidligt i løbet af akut myokardieinfarkt: konsekvenser for effekten af trombolytisk behandling. J af Am Coll Cardiol 1995 apr; 25 (5): 1084-1088
6. Andrews J, fransk JK, Manda SOM, et al. Nye Q-bølger på det nuværende elektrokardiogram forudsiger uafhængigt øget hjertedødelighed efter et første myokardieinfarkt med ST-elevation. Eur Heart J 2000 Apr; 21 (8): 647-653
7. Topal DG, Lonbord J, Ahtarovski KA, et al. Forbindelse mellem tidlige Q-bølger og succes med reperfusion hos patienter med ST-segment elevation myokardieinfarkt behandlet med primær perkutan koronar intervention: en undersøgelse af hjertemagnetisk resonans. Circ Cardiovasc Interv 2017 Mar; 10 (3): e004467
8. Nagase K, Tamura A, Mikuriya Y, et al. Betydning af Q-bølgeregression efter forreste væg akut hjerteinfarkt. Eur Heart J 1998 maj; 19 (5): 742-6
9. Ibanez B, James S, Agewall S. 2017 ESC-retningslinjer for håndtering af akut hjerteinfarkt hos patienter, der har ST-segment elevation: Task Force til styring af akut hjerteinfarkt hos patienter, der har ST-segment elevation af European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018 7. januar; 39 (2): 119-177
10. Brady W, Perron A, Ullman E. Fejl i fortolkning af akut læge af ST-segment elevation i akutte afdelinger af brystsmerter. Acad Emerg Med Nov 2000; 7 (11): 1256-1260
11. Smith SW. T / QRS-forholdet skelner bedst ventrikulær aneurisme fra anterior myokardieinfarkt. Am J af Emerg Med 2005; 23: 279-287
12. Klein LR, Shroff GR, Beeman W, et al. Elektrokardiografiske kriterier til at differentiere akut anterior ST-elevation myokardieinfarkt fra venstre ventrikulær aneurisme. Er J af Emerg Med 2015; 33: 786-790