Dorsal kutan gren af ulnarnerven: en vurdering af anatomi, skader og anvendelse af ledningshastighedsundersøgelser ved diagnose
DORSAL CUTANEOUS GRANCH OF ULNAR NERVE
EN VURDERING OM ANATOMI, SKADER OG ANVENDELSE AF KONDUKTION VELOCITY STUDIER I DIAGNOSE
SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **
ABSTRAKT – Klassiske lærebøger og nylige publikationer om anatomien af den dorsale kutane gren af ulnarnerven genbesøges og korreleres med metoder til måling af dens ledningshastighed for at evaluere procedurens indikationer og begrænsninger. Etiologi og patogenese af isolerede læsioner i denne nervegren diskuteres.
Nøgleord: dorsal kutan ulnar nerve, anatomi, nerveledningshastighed, perifer neuropati, håndjernneuropati, pricer parese.
Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de condução para diagnóstico
RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importantes implicações na indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos e recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida da sua velocidade de condução e discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.
PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.
For korrekt at fortolke resultaterne af ledningshastighedsundersøgelser af en bestemt nerve er det obligatorisk at kende dens anatomi, det hyppigste område for innervering, anatomiske varianter og deres hyppighed. I dette papir gennemgår vi ovenstående punkter vedrørende den dorsale kutane gren af ulnarnerven (DCU).
DCU tilvejebringer alle sensoriske modaliteter for den mediale del af det dorsale aspekt af hånden og de dorsale overflader af den proximale og mediale falang af den femte og fjerde finger1. Resten af håndens dorsum er innerveret af den overfladiske radiale nerve1. Variabiliteten i denne distribution er dokumenteret2-5. DCU og overfladiske radiale nerveledningshastigheder er blevet anvendt i undersøgelsen af det detaljerede innerveringsmønster af fingrene, og et sensorisk kort blev foreslået5. Akkumulering af data om DCU anatomi og om innervering af dorsum af hånden er nyttigt at udtænke en passende prøveudtagningsstrategi af nerver af interesse. Dette skal programmeres før og under test, så resultater kan hjælpe med at beslutte mellem normalitet, anatomiske varianter og sygdom.
Flere forfattere 6-11 studerede DCU elektrofysiologi. Blandt dem foreslog Jabre6 og Kim et al. 7 lignende teknikker til måling af DCU-ledningshastighed. To publikationer er tilgængelige fra vores land12,13. Begge har studeret referenceværdier, men de anvendte teknikker var forskellige.
Vi gennemgår her DCUs anatomi og diskuterer dets område med innervering og anatomiske vartegn og giver således teoretisk grundlag for ledningshastighedsstudier. Årsager og mekanismer til DCU-skader genbesøges, og anvendelsen af dens ledningshastighed i diagnosen understreges.
ANATOMI OG ELEKTROFYSIOLOGI
Dorsal kutan nerve i hånden 14 eller DCU er en af den terminale rami af ulnarnerven 14,15. Ulnar nervefibre stammer i de fleste tilfælde fra de ottende cervikale og første thoraxrødder, men de kan kun dannes fra den ottende cervicale eller af syvende og ottende cervical roots14. Nervefibre passerer til den mediale ledning af brachial plexus og individualiseres som ulnarnerven i axillaen. I overarmen er ulnarnerven i forhold til større kar og giver kun grene i den proksimale underarm2,14,16.
Intranural topografi af fibre til forskellige grene af ulnarnerven blev først undersøgt af Sunderland14, som kunne spore DCU-fibre fra nogle centimeter over den humale epikondylære linje til to centimeter under ulnar-styloidprocessen. Han observerede en relativt præcis lokalisering af DCU-fibre i den ulnære bagagerum og understregede deres lange uafhængige intranurale forløb lige til start som en terminal ramus. Jabaley et al. 16 havde den samme erfaring baseret på egne dissektioner. De konkluderede, at “DCU og ulnar nerve er to separate nerver, der bevæger sig inden for en fælles epineural kanal, mens de stadig bevarer deres autonomi”.
DCUen forlader hovednervenerven ved omtrent krydset mellem den mediale og distale tredjedel af underarmen ifølge klassiske lærebøger1,15,17. Sjældent kan DCU efterlade den ulnariske kuffert lige under den mediale humale epikondyle (Poirier og Charpy, apud Sunderland14) med en subkutan kurs18.Ligesom den primære ulnarnerven er DCU placeret mellem ulnarbenet og flexor carpi ulnaris-musklen, dækket af dens muskeldel. På niveauet af sin sen er DCU placeret postero-medialt. DCU efterlader ulnarnerven, gennemtrænger antebrakial fascia, 4,8 til 10,0 cm over ulnar styloidprocessen14,16,19 eller en gennemsnitlig afstand på 8,3 cm (SD = 2,4) fra den proximale grænse af pisiform bone20, tager en bageste retning. Disse foranstaltninger er vigtige referencer til placering af stimulerende elektroder.
DCU løber derefter rundt om ulnarstyloidprocessen medialt og dorsalt, og ved det femte metacarpale led (2 cm21 eller 3 cm3 distalt til ulnarstyloidprocessen) afgiver det to17,19,22 eller tre1, 15,23 hovedgrene. Alexandre og Martinon3 dissekerede tredive hænder og fandt begge typer forgreninger i en andel på henholdsvis 2: 1 for to og tre rami. I hænder med to hovedgrene, lateral og medial, er der en sekundær opdeling i den laterale ramus3. Disse data er begrundelsen for placeringen af optageelektroderne. Den aktive elektrode kan placeres enten langs den femte metacarpale knogle7 eller mellem den fjerde og femte metacarpals6,9,13, og referenceelektroden placeres 3 cm distalt6,7,9,13.
Håndens dorsum kan være innerveret udelukkende af den overfladiske radiale nerve18 som i tilfælde af DCU-agenese24. DCU viste sig også at være fraværende i en ud af 24 dissekerede øvre ekstremiteter20. Alternativt kan de bageste eller laterale kutane nerver i underarmen strække sig længere distalt end normalt2, hvilket ændrer standardmønsteret for innervering. Variation i dorsal håndinervation kan også skyldes kommunikerende grene, som enten kan være ulnarradial eller ulnarulær. En DCU til radial gren i dorsum af hånden er mindre hyppig (3/30) end radial til DCU (23/30) 3. Anastomose mellem den overfladiske radiale nerve og DCU blev fundet i 1/2620 og 3/20 hænder25. Fuldstændig fravær af anastomose er også mulig, som det fremgår af 4/30 anatomiske prøver3. De anatomiske varianter nævnt ovenfor kan være ansvarlige for lav amplitude eller fravær af respons i ledningshastighedstesten og således prædisponere for forkert fysiologisk diagnose10. En parret ledningshastighedsundersøgelse mellem DCU og overfladisk radial nerve bør hjælpe med at undgå fejlagtig fortolkning8.
Kaplan19 beskrev et ejendommeligt mønster af forgrening af DCU proximalt til dets opdeling i håndens dorsum og distalt forbinder den volare sensoriske gren af ulnarnerven. Da pisiformbenet og senetilførsel af flexor carpi ulnaris er meget tæt på denne anastomose, kan der opstå en neural skade i brud på pisiform eller i kirurgiske procedurer i området. Poirier og Charpy havde bemærket en lignende anatomisk anastomose. I 1/50 hænder studeret anatomisk af Bonnel og Vila26 var der kommunikation mellem DCU og den ulnære rette palmar digitale nerve af femte finger. Denne uregelmæssige gren af DCU er blevet betegnet som Kaplans anastomose, og den kan slutte sig til den overfladiske27 eller den dybe rami28 af ulnarnerven. I 1/25 hænder forlod Kaplans anastomose DCU medialt og ca. 2,5 centimeter proximalt ulnar styloid-proces, der tilvejebringer innervering til det radiokarpale led, abductor digiti minimi muskel og den femte carpometacarpale led28.
DCU NEUROPATHY
DCU nervelæsion er usædvanlig sammenlignet med de hyppigere ulnariske nerveskader ved albuen, nær det ventrale håndled eller håndfladen2,29. DCU er sårbar over for laceration, stump traume eller iatrogen skade på grund af sin overfladiske situation. Imidlertid viste sammenligning mellem hyppigheden af isoleret neuropati af DCU og den overfladiske radiale nerve, at DCU er relativt mere beskyttet29.
Neuropati af DCU blev først rapporteret af Stopford30 (1922) hos to patienter som et resultat af kompression ved stramme armbåndsure. De Wulf og Razemon31 henledte opmærksomheden på mulig skade på DCU efter resektion af den distale ende af ulna; de fandt 16 DCU-neuropatier blandt 95 tilfælde opnået fra to serier i den franske litteratur.
Spinner2 viste, at smertefulde neuromer af DCU kan forekomme efter laceration af det dorsale aspekt af hånden. Han observerede også, at nerven kan blive kronisk beskadiget hos venstrehåndede personer, når de skriver med håndleddet i bøjning og ulnar dorsum af hånden mod en hård overflade.
McCarthy og Nalebuff32 fandt ved en kirurgisk procedure en uregelmæssig gren af DCU, et eksempel på Kaplans anastomose. Den passerede medialt den pisiforme knogle og blev komprimeret af flexor carpi ulnaris senen. Der var kronisk smerte og funktionel begrænsning af hånden. Dekompression af denne gren havde fremragende klinisk resultat.
Lucas33 beskrev tre tilfælde af DCU-nervelæsion relateret til cystisk proliferativ synovitis i ulnarens side af håndleddet eller den radio-ulnære distale led.Inflammation og strækning af DCU var de mistænkte patogenetiske mekanismer, og klinisk forbedring opstod efter udskæring af de fornærmende masser.
Wertsch34 beskrev en erhvervsmæssig neuropati, “pricer parese” på grund af en kombination af flexorposition i håndleddet og hurtig gentagende pronation af underarmen udført foran en kodelæsningsmaskine. Under denne omstændighed blev DCU såret mod den distale ulnarben.
Henderson et al.35 rapporterede om den første isolerede DCU-neuropati forårsaget af håndjern. Tilsvarende forårsagede læsioner er hyppigere i den overfladiske radiale nerve og kan også påvirke medianen eller ulnarnerven36. Fordelingen af læsioner kan variere i højre og venstre side af den samme patient36,37. Isoleret skade på DCU i patientens højre hånd var forbundet med en overfladisk radial nervelæsion i hans venstre hånd38. I et andet tilfælde forekom skader på den overfladiske radiale nerve og DCU i samme hånd8. DCU-læsion blev anset for at være på grund af tryk mod ulnarbenet eller den tendente del af flexor carpi ulnaris-muskel38.
Chiu39 skrev om en anden interessant DCU-neuropati hos en ung karate-trainee. I dette tilfælde blev den dorsale ulnariske digitale nerve til femte finger beskadiget, sandsynligvis af slagene fra det mediale aspekt af hånden mod de hårde overflader, der er karakteristiske for denne sport.
NYDELIGHED AF DCU-KONDUKTION VELOCITY-STUDIER
Rutinemæssig ulnarelektronuromyografi i de fleste laboratorier inkluderer endnu ikke undersøgelser af DCU-nerveledningshastighed. Denne form for undersøgelse kan imidlertid vise sig at være særlig nyttig hos patienter, hvor der er mistanke om en eksklusiv skade på DCU. Da DCU er relativt fjernt fra andre ulnar rami, kan det blive beskadiget separat fra ulnar nerve fra dets start ned til dets terminale grene. I disse tilfælde skal konventionel ulnarelektronuromyografi være normal.
Hos patienterne fra Henderson et al.35 og Sheean og Morris38 afslørede undersøgelse af ledningshastighed DCUs uopspændelighed, dvs. intet følsomt handlingspotentiale (SAP) kunne registreres i den berørte hånd. I modsætning hertil blev SAP inden for normale værdier registreret på den sunde side. Tilfælde 2 af Hoffmann et al.8 præsenterede en lav amplitude af DCU SAP og intet respons fra den overfladiske radiale nerve. Fortolkningen af, at begge nerver var påvirket, var mulig, fordi undersøgelsen var parret.
Hos patienten med pricer parese34 blev der observeret en forlænget latens og 40% reduktion i amplitude af DCU SAP i den symptomatiske hånd sammenlignet med den asymptomatiske side. Disse abnormiteter forsvandt i en yderligere undersøgelse efter neurolyse af DCU.
I tilfælde af ulnarnervelæsion eller indfangning i den distale arm, ved albuen eller i underarmen kan DCU-fibre blive skadet helt eller delvist2. Undersøgelse af ledningshastigheden af DCU kan således give god komplementær information i den elektrononeuromyografiske analyse af ulnar nerveparese. Reduktion i amplitude eller fravær af DCU SAP kan give indikationer om sværhedsgraden og intraneural topografi af det ulnære axonale tab, så længe man har betragtet en unormal innervering af hånden og anses for usandsynlig ved stimulering af den overfladiske radiale7,9 og muskulokutane7 nerver. Omvendt er SAP-parametre og ledningshastighed inden for normale referenceværdier meget tydelige for integriteten af DCU-fibre13. På den anden side bør en normal SAP, der er forbundet med neurofysiologiske træk ved denervering i ulnarområdet, diagnosticeres som delvis ulnar parese11.
Derudover kan patienter udtrykke symptomer og tegn i DCU-område forbundet med mere udbredt perifer neuropati, som det forekommer i mononeuropati multiplex eller polyneuropatier. Hos disse patienter kan DCU-ledningshastighed sammen med andre nerveledningshastighedsprøver hjælpe med diagnosen. DCU-biopsi er blevet foreslået og kan også være nyttigt i tilfælde af hanseniasis40,41.
2. Spinner M. Ulnarnerven. I skader på de største grene af underarmenes perifere nerver. 2Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1978: 230-266.
3. Alexandre JH, Martinon F. Innervation de la face dorsale des doigts. Ann Chir 1974; 28: 281-287.
5. Laroy V, Spans F, Reulen J. Det sensoriske innerveringsmønster af fingrene. J Neurol 1998; 245: 294-298.
6. Jabre JF. Ulnar nerve nerve læsioner ved håndleddet: ny teknik til registrering af nerve sensoriske dorsale gren. Neurologi 1980; 30: 873-876.
7. Kim DJ, Kalantri A, Guha S, Wainapel SF. Dorsal kutan ulnar nerve ledning: diagnostisk hjælp i ulnar neuropati. Arch Neurol 1981; 38: 321-322.
8. Hoffman MD, Mitz M, Luisi M, Melville BR. Parret undersøgelse af den dorsale kutane ulnar og overfladiske radiale sensoriske nerver. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 591-594.
9. Peterson AR, Giuliani MJ, McHugh M, Shipe CC. Variationer i dorsomedial håndinervation: Elektrodiagnostiske implikationer.Arch Neurol 1992; 49: 870-873.
10. Beattie JR, Ross MA. Elektrofysiologisk vurdering af den dorsale ulnære kutane nerve afslører anatomisk variation (medial placering) er almindelig. Muskelenerven 1993; 16: 1094.
11. Venkatesh S, Kothari MJ, Preston DC. Begrænsningerne af den dorsale ulnære kutane sensoriske respons hos patienter med ulnar neuropati ved albuen. Muskelnerv 1995; 18: 345-347.
12. Oliveira ALCRD. Undersøgelse af det følsomme handlingspotentiale i den dorsale kutane gren af ulnar og median, ulnar nerver i en normal population. Kandidatafhandling. Det Medicinske Fakultet USP-Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, 1995.
13. Garibaldi SG. Nerveledning af den dorsale gren af ulnarnerven: referenceværdier. Kandidatafhandling. Det Medicinske Fakultet UNICAMP. Campinas, 1996.
14. Sunderland S. Ulnarnerven. Anatomiske og fysiologiske træk. I nerver og nerveskader. 2Ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1978: 728-749.
16. Jabaley ME, Wallace WH, Heckler FR. Intern topografi af de store nerver i underarmen og hånden: et aktuelt syn. J Hand Surg 1980; 5A: 1-18.
17. Poirier P, Charpy A, Cunéo B. Nerfs rachidiens. I Abrégé d “anatomie. Paris: Masson, 1908: 970-1039.
18. Kaplan EB, Spinner M. Normale og anomale innervationsmønstre i øvre ekstremitet. I Omer GE, Spinner M (red.) Forvaltning af perifere nerveproblemer Philadelphia: WB Saunders, 1980: 75-99.
19. Kaplan EB. Variation af ulnarnerven ved håndleddet. Bull Hosp Joint Dis 1963; 24: 85-88.
21. Fischer L, Neidhardt JH, Comtet JJ, Morin A, Autissier JM. Note sur l “anatomy chirurgicale de la branche cutanée dorsale du nerf cubital. Lyon Med 1970; 146: 266-270.
23. Greene TL, Steichen JB. Digital nervetransplantation ved hjælp af den dorsale sensoriske gren af ulnarnerven. J Hand Surg 1985; 10B: 37-40.
24. Learmonth JR. En variation i fordelingen af den radiale gren af muskulo-spiral nerve. J Anat 1919; 53: 371-372.
26. Bonnel F, Vila RM. Anatomisk undersøgelse af ulnarnerven i hånden. J Hand Surg 1985; 10B: 165-168.
27. Wulle C. Die Kaplan Anastomosis am Kleinfinger. Handchir Mikrochir Plast Chir 1988; 20: 285-287.
30. Stopford JSB. Neuritis produceret af et armbåndsur. Lancet 1922; 1: 993-994.
31. Fra Wulf A, Razemon JP. Efterfølgerne af poignetens brud. Acta Orthop Belg 1968; 34: 118-119.
32. McCarthy RE, Nabeluff EA. Anomaløs volar gren af den dorsale kutane ulnar nerve: en sagsrapport. J Hand Surg 1980; 5A: 19-20.
33. Lucas GL. Irritativ neuritis i den dorsale sensoriske gren af ulnarnerven fra den underliggende ganglion. Clin Orthop Rel Res 1984; 186: 216-219.
34. Wertsch JJ. Parese pricer. N Engl J Med 1985; 312: 1645.
36. Stone DA, Laureano R. Håndjern neuropatier. Neurologi 1991; 41: 145-147.
37. Scott TF, Yager JG, Gross JA. Håndjern neuropati genbesøgt. Muskelenerven 1989; 12: 219-220.
38. Sheean G, Morris JGL. Håndjernneuropati, der involverer den dorsale ulnar kutane nerve. Muskelenerv 1993; 16: 325.
39. Chiu DTW. “Karate Kid” finger. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 362-364.
40. Chimelli L, Freitas M, Nascimento O. Værdi af nervebiopsi i diagnosen og opfølgningen af spedalskhed: rollen af vaskulære læsioner og nytten af nerveundersøgelser ved påvisning af vedvarende baciller. J Neurol 1997; 244: 318-323.
41. Freitas MRG, Nascimento OJM, Drago MJ, Freitas AR, Hahn MD. Ulnar nerveparese ved spedalskhed uden hudændringer: biopsi af den overfladiske gren af ulnarnerven i hånden. Arq Neuropsiquiatr 1998; 56: 585-594.