Detaljer om ulykken

SPILL: Vraget fra Exxon Valdez
slutrapport, Alaska Oil Spill Commission – Udgivet februar 1990 af staten Alaska

Følgende er et genoptryk af teksten fra side 5-14. Grafik er ikke inkluderet.

Ingen forventede usædvanlige problemer, da Exxon Valdez forlod Alyeska Pipeline Terminal kl. 23:12, Alaska Standard Time, den 23. marts 1989. Det 987 fods skib, der var næst nyeste i Exxon Shipping Company s 20-tankskibsflåde, blev fyldt med 53.094,5 10 gallon (1.264.155 tønder) North Slope råolie på vej til Long Beach, Californien. Tankvogne med North Slope råolie havde sikkert passerede Prince William Sound mere end 8.700 gange i de 12 år, siden olie begyndte at strømme gennem trans-Alaska-rørledningen uden store katastrofer og få alvorlige hændelser. Denne erfaring gav ringe grund til at mistanke om forestående katastrofe. Alligevel mindre end tre timer senere Exxon Valdez jordforbundet ved Bligh Reef, sprængte otte af sine 11 lasttanke og spyttede omkring 10,8 millioner liter råolie ind i Prince William Sound.

Indtil Exxon Valdez stablet på Bligh Reef, var systemet designet til at transportere 2 millioner tønder nordhældningsolie til markederne på vestkysten og golfkysten dagligt havde måske arbejdet for godt. i det mindste delvis på grund af succesen med Valdez-tankskibshandlen var en generel tilfredshed kommet for at gennemtrænge operationen og rsight af hele systemet. Denne selvtilfredshed og succes blev knust, da Exxon Valdez strandede kort efter midnat den 24. marts.

Ingen menneskeliv mistede som et direkte resultat af katastrofen, skønt fire dødsfald var forbundet med oprydningsarbejdet. Indirekte var de menneskelige og naturlige tab imidlertid enorme – for fiskeri, levebrød, turisme, dyreliv. Det vigtigste tab for mange, der aldrig vil besøge Prince William Sound, var den æstetiske fornemmelse af, at noget helligt i Alaskas relativt uspolerede land og farvande var blevet urenet.

Industriens insistering på at regulere Valdez tankskibshandel sin egen måde, og regeringens trinvise tiltrædelse af industriens pres, havde produceret en katastrofal fiasko af systemet. Befolkningen i Alaskas sydkystkyst – for ikke at nævne Exxon og Alyeska Pipeline Service Company – ville komme til at betale en høj pris. Det amerikanske folk, der i stigende grad var ængstelig over miljøforringelse og viet til deres image af Alaskas ørken, reagerede med vrede. Et udslip, der blev nummer 34 på listen over verdens største oliespild de sidste 25 år, blev betragtet som landets største miljøkatastrofe siden Three Mile Island.

Exxon Valdez var nået Alyeska Marine Terminal kl. 23.30 den 22. marts for at tage gods på. Den bar et besætning på 19 plus kaptajnen. Tredjepartner Gregory Cousins, som blev en central figur i grundstødningen, blev fritaget for vagttjeneste kl. 23.50 Skibs- og terminalbesætninger begyndte at indlæse råolie på tankskibet kl. 05.05 den 23. marts og øgede lastningen til sin fulde sats på 100.000 tønder i timen kl. 5.30. Chief Mate James R. Kunkel overvågede lastningen.

23. marts 1989 var en slags hviledag for nogle medlemmer af Exxon Valdez-besætningen. Kaptajn Joseph Hazelwood, overingeniør Jerry Glowacki og radioofficer Joel Roberson forlod Exxon Valdez omkring kl.11.00, drevet fra Alyeska-terminalen ind i byen Valdez af havpiloten William Murphy, der havde ført Exxon Valdez til havn den forrige nat og ville tage det tilbage gennem Valdez Narrows på sin skæbnesvangre rejse til Bligh Reef. Da de tre skibsofficerer forlod terminalen den dag, forventede de, at Exxon Valdez sejltid var kl. den aften. Den udsendte sejltid blev dog ændret i løbet af dagen, og da festen ankom tilbage til skibet kl. 20:24, lærte de, at sejltiden var fastsat kl. 21.00

Hazelwood tilbragte det meste af dagen med skibets forretning, shopping og ifølge vidnesbyrd for National Transportation Safety Board (NTSB), at drikke alkoholholdige drikkevarer med det andet skibs officerer i mindst to Valdez-barer. Vidnesbyrd antydede, at Hazelwood drak ikke-alkoholiske drikkevarer den dag ved frokosten, et antal alkoholholdige drikkevarer sent på eftermiddagen, mens han slappede af i en Valdez-bar, og mindst endnu en drink på en bar, mens festen ventede på, at pizza skulle tage med sig tilbage til skibet.

Indlæsning af Exxon Valdez var afsluttet i en time, da gruppen vendte tilbage til skibet. De forlod Valdez med taxa omkring kl. 19.30 og kom igennem Alyeska terminal gate sikkerhed kl. 20:24. og bordede skib. Radioofficer Roberson, der påbegyndte test før kontrol og kontrol i radiorummet kort efter ankomsten til skibet, sagde senere, at ingen i gruppen, der gik i land, havde forventet, at skibet ville være klar til at forlade, så snart de kom tilbage.

Både taxichaufføren og portens sikkerhedsvagt vidnede senere om, at ingen i partiet syntes at være beruset. Et skibs agent, der mødtes med Hazelwood, efter at han kom tilbage på skibet, sagde, at det så ud til, at kaptajnen måske havde drukket, fordi hans øjne var våde, men hun lugte ikke alkohol på hans ånde. Skibets pilot Murphy dog senere indikerede, at han registrerede lugten af alkohol på Hazelwoods ånde.

Hazelwoods aktiviteter i byen den dag og på skibet om natten ville blive et centralt fokus for ulykkesundersøgelser, årsagen til en stat strafferetlig retsforfølgning og grundlaget for udbredt mediesensation. Uden at have til hensigt at minimere virkningen af Hazelwoods handlinger er en grundlæggende konklusion i denne rapport imidlertid, at jordforbindelsen ved Bligh Reef repræsenterer meget mere end fejlen fra en muligvis beruset skipper: Det var resultatet af den gradvise forringelse af tilsynet og sikkerhedspraksis, der havde været beregnet til at beskytte og stoppe menneskers uundgåelige fejl 12 år før.

Third Mate Cousins udførte krævede test af navigations-, mekanisk- og sikkerhedsudstyr kl. 19:48 og alt systemer viste sig at være i funktionsdygtig stand. Exxon Valdez gled sin sidste fortøjningslinje kl. 21:12 og med hjælp fra to bugserbåde begyndte manøvrering væk fra kajen. Tankbilens dæklog viser, at den var fri for dock kl. 21:21

Dock til jordforbindelse

Skibet var under ledelse af pilot Murphy og ledsaget af et enkelt slæbebåd til passage gennem Valdez Narrows, den snævre havneindgang ca. 7 miles fra kaj. Ifølge Murphy forlod Hazelwood broen kl. og vendte ikke tilbage før kl. 23:10, selvom Exxon-selskabspolitik kræver, at to skibsofficerer er på broen under transit af Valdez Narrows.

Passagen gennem Valdez Narrows fortsatte uendeligt. Kl. 10:49 klokken 19 rapporterede skibet til Valdez Vessel Traffic Center, at det var gået ud af indsnævringerne og øgede hastigheden. Kl. 23.05 bad Murphy om, at Hazelwood blev kaldt til broen i forventning om, at han forlod skibet, og klokken 11: 22:00 Hazelwood vendte tilbage. Murphy forlod kl. 23:24 med hjælp fra Third Mate Cousins. Mens Cousins hjalp Murphy og derefter hjalp med at stuve pilotstigen, var Hazelwood den eneste officer på broen, og der var ingen udkig, selvom man var krævet ifølge en NTSB-rapport.

Kl. 23.25 meddelte Hazelwood fartøjstrafikcentret, at piloten var rejst, og at han øgede hastigheden til havhastigheden. Han rapporterede også, at “at dømme, ah, ved vores radar afleder vi sandsynligvis m TSS og ender i den indgående bane, hvis der ikke er modstridende trafik. ” Trafikcentret angav, at der ikke var rapporteret trafik i den indgående bane.

Trafikseparationsordningen er designet til at gøre netop det – adskille indgående og udgående tankskibe i Prince William Sound og holde dem i klar, dybe farvande under deres transit. Den består af indgående og udgående baner med en adskiltszone på en halv kilometer mellem dem. Små isbjerge fra den nærliggende Columbia Glacier kommer ind imellem ind i trafikvejene. Kaptajner havde valget mellem at sætte farten ned for at skubbe dem sikkert igennem eller afvige fra deres baner, hvis trafikken tillod det. Hazelwoods rapport og Valdez trafikcenters sammenfald betød, at skibet ville ændre kurs for at forlade den vestlige, udgående bane, krydse separationszonen og om nødvendigt komme ind i den østlige indgående bane for at undgå flydende is. På intet tidspunkt rapporterede Exxon Valdez eller søgte tilladelse til at rejse længere mod øst fra den indgående trafikbane; men det var præcis, hvad det gjorde.

Kl. 23.30 Hazelwood meddelte Valdez trafikcenter, at han drejede skibet mod øst i en retning på 200 grader og reducerede hastigheden til at “vinde mig gennem isen” (motorlogfiler viser dog, at fartøjets hastighed fortsatte med at stige). Kl. 11.39 Fætre planlagde en rettelse, der viste skibet midt i trafikadskillelsesordningen. Hazelwood beordrede en yderligere kursændring til en retning på 180 grader (ret sydpå) og ifølge styrmanden påbudte, at skibet skulle placeres på autopilot. Den anden kursændring blev ikke rapporteret til Valdez trafikcenter. I alt 19 eller 20 minutter sejlede skibet sydpå – gennem den indgående trafikbane, derefter over dets østlige grænse og videre mod faren ved Bligh Reef. ved cirka 12 knob krydsede Exxon Valdez trafikvejene “østlig grænse kl. 23:47

Kl. 23:52 kommandoen blev givet til at placere skibets motor på “belastningsprogram op” – et computerprogram, der over et tidsrum på 43 minutter ville øge motorhastigheden fra 55 omdr./min til havhastighed fuldt frem ved 78,7 omdr./min. Efter konference med fætre om, hvor og hvordan man skal returnere skibet til dets udpegede trafikbane, forlod Hazelwood broen.Tiden, ifølge NTSB-vidnesbyrd, var cirka kl. 23:53.

På dette tidspunkt havde Third Mate Cousins været på vagt i seks timer og var planlagt til at blive afløst af Second Mate Lloyd LeCain. Men fætre, der vidste, at LeCain havde arbejdet lange timer under læsningsoperationer i løbet af dagen, havde fortalt den anden styrmand, at han kunne tage sig tid til at aflaste ham. Fætre ringede ikke til LeCain for at vække ham til midnat til kl. se i stedet for selv at være på vagt

Fætre var den eneste officer på broen – en situation, der overtrådte virksomhedens politik og måske bidrog til ulykken. En anden officer på broen kunne have været mere opmærksom på faren i skibets position, manglen på dets bestræbelser på at dreje, autopilotstyringsstatus og truslen om is i tankfeltet.

Fætres “arbejdstid og hvileperioder blev et problem i efterfølgende undersøgelser. Exxon Shipping Company har sagt, at tredjestyrmanden sov mellem kl. 11 og 07:20 om morgenen den 23. marts og igen mellem kl. og kl. 17 i alt næsten 10 timers søvn i de 24 timer, der går forud for ulykken. Men vidnesbyrd for NTSB antyder, at fætre “bankede dækket” den eftermiddag, at han lavede papirarbejde i sin hytte, og at han spiste middag fra kl. 16.30. inden aflastning af overstyrmand kl. 17 En NTSB-rapport viser, at fætre ”sædvanlige in-port-ure var planlagt fra kl. 05.50 til 11:50 og igen fra kl. 17.50 til 23.50. Vidnesbyrd før NTSB antyder, at fætre kan have været vågen og generelt kl. arbejde i op til 18 timer forud for ulykken.

Tillæg F i denne rapport dokumenterer en direkte sammenhæng mellem træthed og menneskelig ydeevne generelt og bemærker, at 80 procent eller mere af skibsulykker kan tilskrives menneskelige fejl. F diskuterer også virkningen af miljøfaktorer såsom lange arbejdstimer, dårlige arbejdsforhold (såsom giftige dampe), monotoni og søvnløshed. “Dette kan skabe et scenarie, hvor en pilot og / eller besætningsmedlemmer kan blive” ulykken, der venter på ske.” … Det kan tænkes, “fortsætter rapporten,” at overdreven arbejdstid (søvnmangel) bidrog til en samlet virkning af træthed, hvilket igen bidrog til Exxon Valdez-jording. “

Bemandingspolitik også kan have påvirket besætningens træthed. Mens tankskibe i 1950erne bar en besætning på 40 til 42 til at styre omkring 6,3 millioner gallon olie, ifølge Arthur McKenzie fra Tanker Advisory Center i New York, bar Exxon Valdez et besætning på 19 til transport 53 millioner liter olie.

Minimumsgrænser for bemanding af fartøjer er fastsat af den amerikanske kystvagt, men uden nogen agenturomfattende standard for politikken. Kystvagten har certificeret Exxon tankskibe til mindst 15 personer (14 hvis radioofficer er ikke påkrævet.) Frank Iarossi, præsident for Exxon Shipping Company, har udtalt, at hans selskabs politik er at reducere sit standardbesætnings supplement til 16 på fuldautomatiske, dieseldrevne skibe inden 1990. “Mens Exxon har forsvaret deres handlinger som en økonomisk beslutning, “m en anning rapport siger, “der er blevet kritiseret mod dem for at manipulere overarbejde poster for bedre at retfærdiggøre reduceret bemanning niveauer.” “Alligevel antyder litteraturen om emnet, at automatisering ikke erstatter mennesker i systemer, snarere placerer det mennesket i en anden, mere krævende rolle. Automation reducerer typisk manuel arbejdsbyrde, men øger mental arbejdsbyrde.” (Appendiks F)

Uanset hvad NTSB eller domstolene endelig kan træffe afgørelse om fætteres “arbejdstid den dag, har bemanningsgrænser og træthed i besætningen fået betydelig opmærksomhed som medvirkende faktorer til ulykken. Alaska Oil Spill Commission anbefaler at besætningsniveauer er sat højt nok ikke kun til at tillade sikker drift under normale forhold – som i Alaskabugten kan være meget krævende – men også for at give tilstrækkelig sikkerhedskopiering af besætningen og hvileperioder til, at krisesituationer kan blive konfronteret med godt understøttet besætning.

Konti og fortolkning afviger med hensyn til begivenheder på broen fra det tidspunkt, hvor Hazelwood forlod sin stilling til det øjeblik, Exxon Valdez ramte Bligh Reef. NTSB-vidnesbyrd fra besætningsmedlemmer og fortolkning af bevis fra State of Alaska-konflikt i nøgleområder, hvilket efterlader den nøjagtige timing af begivenheder stadig et mysterium. Men de grove konturer kan ses:

Lidt tid i den kritiske periode før grundstødningen i den første fe w minutter langfredag den 24. marts planlagde fætre en rettelse, der angav, at det var på tide at vende skibet tilbage mod trafikvejene. Omkring samme tid rapporterede udkig Maureen Jones, at Bligh Reef-lyset syntes bredt ud for styrbord-buen – dvs. fra buen i en vinkel på ca. 45 grader.Lyset burde have været set fra babord side (venstre side af et skib, vendt fremad); dens placering ud for styrbord side angav stor fare for en supertanker, der var ude af sine baner og accelererede gennem tæt vand. Fætre gav rigtige rorkommandoer for at forårsage den ønskede kursændring og tog skibet af autopiloten. Han ringede også Hazelwood i sin kahyt for at informere ham om, at skibet vendte tilbage mod trafikvejene, og at det undervejs ville komme i is. Da skibet ikke drejede hurtigt nok, bestilte fætre et yderligere højre ror med stigende hastende karakter. Endelig opdagede kusinerne Hazelwood igen for at indse, at skibet var i alvorlige problemer, og rapporterede faren – og i slutningen af samtalen følte skibet et indledende chok. Jordforbindelse, beskrevet af styrmand Robert Kagan som “en ujævn tur” og af fætre som seks “meget skarpe rystelser”, fandt sted kl. 12.04

På klipperne

Skibet kom til hvile vendt ca. sydvest, beliggende over midten på et højdepunkt af Bligh Reef. Otte af 11 lasttanke blev punkteret. Beregninger ombord på Exxon Valdez viste, at 5,8 millioner gallon var sprunget ud af tankskibet i de første tre og en kvart time. Vejrforholdene på stedet var, rapporteret at være 33 grader F, let regnregn / sne blandet, nordvind med 10 knob og synlighed 10 miles på tidspunktet for grundstødningen.

Exxon Valdez mareridtet var begyndt. . Hazelwood – måske fuld, bestemt med en situation med store vanskeligheder og forvirring – ville kæmpe forgæves for at drive skibet fra sit aborre på Bligh Reef. Alyeska Pipeline Service Companys reaktionsevne til at håndtere det spredende hav af olie ville blive testet og fundet både uventet langsomt og sørgeligt utilstrækkeligt. De verdensomspændende muligheder i Exxon Corp. ville mobilisere enorme mængder udstyr og personale til at reagere på spildet – men ikke i de afgørende første par timer og dage, hvor indeslutning og oprydningsindsats er på en præmie. Den amerikanske kystvagt ville demonstrere sin dygtighed til bjærgning af skibe, beskytte besætninger og lugtende operationer, men vise sig at være fuldstændig ude af stand til at indespærre og reagere med olieudslip. Statslige og føderale agenturer ville vise forskellige niveauer af beredskab og kapacitetsevne. Og farvandet i Prince William Sound – og til sidst mere end 1.000 miles strand i Southcentral Alaska – ville blive tilsmudset af 10,8 millioner liter råolie.

Efter at have følt grundstødningen skyndte Hazelwood sig til broen og ankom som skibet hvilede. Han gav straks en række rorordrer i et forsøg på at frigøre skibet, og kraften til skibets motor forblev i “belastningsprogram op” -tilstanden i cirka 15 minutter efter kollisionen. Chief Mate Kunkel gik til motorens kontrolrum og fastslog, at otte lasttanke og to ballasttanke var sprængt; han konkluderede, at lasttankene i gennemsnit havde mistet 10 fod gods med ca. 67 fod gods tilbage i hver. Han informerede Hazelwood om sin indledende skadesvurdering og blev instrueret i at udfør stabilitets- og stressanalyse. Kl. 12:19 beordrede Hazelwood, at fartøjets motor skulle reduceres til tomgangshastighed.

Kl. 12:26 sendte Hazelwood radiostyring i Valdez trafikcenter og rapporterede sin knibe til Bruce Blandford, en civil medarbejder ved kystvagten, der var på vagt. “Vi har hentet, ah, hård grund, nord for Goose Island, ud for Bligh Reef og, ah, åbenbart lækker der lidt olie, og vi kommer til at være her et stykke tid, og ah, hvis du vil, ah, så du “blev underrettet.” Denne rapport udløste en nattelængende kaskade af telefonopkald, der strakte sig fra Valdez til Anchorage til Houston og til sidst rundt om i verden, da omfanget af udslippet blev kendt, og Alyeska og Exxon søgte efter oprydningsmaskiner og materialer.

Hazelwood var i mellemtiden ikke færdig med bestræbelser på at drive Exxon Valdez fra revet. Omkring kl. 12:30 brugte Chief Mate Kunkel et computerprogram til at bestemme, at skønt stress på skibet overskred acceptable grænser, havde skibet stadig krævede stabilitet. Han gik til broen for at rådgive Hazelwood om, at skibet ikke skulle gå til søs eller forlade området. Skipperen instruerede ham om at vende tilbage til kontrolrummet for at fortsætte med at vurdere skaden og fastlægge de tilgængelige muligheder. Kl. 12:35 , Beordrede Hazelwood motoren igen – en til sidst “fuldt ud” – og begyndte endnu en række rorkommandoer i et forsøg på at befri skibet. Efter at have kørt sit computerprogram igen en anden måde konkluderede Kunkel, at skibet ikke havde acceptabel stabilitet uden at være understøttet af revet. Overstyrmanden videreformidlede sin nye analyse til kaptajnen kl. 1 og anbefalede igen, at skibet ikke forlod området. Ikke desto mindre holdt Hazelwood motoren i gang indtil kl. 01.41, da han endelig opgav bestræbelserne på at få skibet væk fra revet.