Den lumbale epidurale blodplast: En primer

Hovedpine sekundær til lækage af cerebrospinalvæske (CSF), enten relateret til nylig dural punktering eller spontan lækage blevet beskrevet godt. Disse hovedpine er typisk posturale, kan være svære og kan være forbundet med kvalme, opkastning, nakkestivhed og svimmelhed. Den autologe epidurale blodplaster (EBP) viste sig først at være effektiv til behandling af disse lavtrykshovedpine i 1970erne.1 Siden den tid har flere undersøgelser vist effektivitetsrater fra 70-90% i behandlingen af post- dural punkteringshovedpine og 52-87% i behandlingen af spontan intrakraniel hypotension.2,3 I øjeblikket tilbyder en billedstyret EBP-teknik en sikker og præcis tilgang med målet om forbedret effektivitet, bedre patienttolerance og nedsat risiko for komplikation relativt til ikke-billedstyrede teknikker samt nøjagtig anatomisk lokalisering, når der kræves en bestemt målplacering.

Indikationer

Målet med den epidurale blodplaster er at behandle symptomerne, typisk hovedpine relateret til lækager af cerebrospinalvæske af enhver årsag. Hovedpine på grund af lavt CSF-tryk er stereotype ortostatisk i karakter med forværring i oprejst stilling og relativ forbedring under liggende. Nylig lændepunktur (LP) og mistanke om spontan intrakraniel hypotension (SIH) er de hyppigste indikationer for EBP i vores institution.

Den rapporterede forekomst af post-dural punkteringshovedpine (PDPH) er op til 40% og forekommer typisk inden for de første par dage efter procedure.4 Konservative behandlinger inkluderer hydrering, acetaminophen, koffein og begrænsende aktivitet. Mens hovedpine har tendens til at forsvinde inden for få dage, hvis den ikke behandles, er der rapporteret tilfælde af hovedpine, der varer måneder. Flere adskillige risikofaktorer for PDPH er beskrevet, herunder større nåle størrelse, skåret nåletype, atraumatisk tap og ikke re-styletering af rygmarven før tilbagetrækning.2

Ligeledes menes SIH at være forårsaget af en spontan eller okkult CSF-lækage, mest almindeligt i rygsøjlen, hvor nerverødderne går ud af meninges.5 Hos patienter, der klinisk mistænkes for at have SIH, MR-billeddannelse af hjernen kan understøtte diagnosen ved at demonstrere indirekte fund såsom diffus pachymeningeal fortykning og forbedring, hængende hjernestamme, tonsillær nedstigning og forstørrelse af hypofysen. Alternativt kan dedikeret rygbilleddannelse (såsom stærkt T2-vægtet fedtmættet MR eller CT-myelografi) vise direkte bevis for en CSF-lækage.6 Uanset om CSF-lækage er identificeret hos patienter med mistanke om SIH, er empirisk epidural blodplaster blevet vist sig at være effektiv til at lindre hovedpine hos > 50% af patienterne, hvor der ikke blev fundet nogen mållækage.3 De foreslåede teorier om, hvordan den autologe EPB fungerer ved behandling af CSF-lækager, er dobbelt: først , er det blevet antaget at lappe huslejen i duraen, hvilket giver en potentielt permanent forsegling for at forhindre yderligere lækage. For det andet føles den masseeffekt, der produceres i det epidurale rum på den tilstødende thecal-sæk, resultere i en samlet stigning i CSF-tryk, som oversættes intrakranielt og kan forklare den øjeblikkelige lindring, som de fleste patienter oplever efter proceduren.7 til proceduren kan være af diagnostisk nytte til understøttelse af den mistænkte diagnose af SIH, når der er tvivl.

Patientscreening og kontraindikationer

En omhyggelig gennemgang af indikationen, patienthistorie, laboratorieværdier og billeddannelse udføres for at bestemme egnetheden af hver procedure. Proceduren er kontraindiceret hos patienter med aktiv infektion, koagulopati, allergi over for brugt medicin, signifikant spinal stenose og graviditet. Tilgængelig spinal billeddannelse bør gennemgås inden proceduren for at evaluere for potentielle forhindringer, specifikt degenerative ændringer, spinal stenose, variantanatomi og bevis for tidligere operation.

Pertinent anatomi

Dorsal epiduralrum (figur 1) på det interlaminære niveau er målstedet for injektion, lige dybt til ligamentum flavum. Relevante anatomiske vartegn i lændehvirvlerne inklusive de bageste elementkomponenter, interlaminære mellemrum, rygmarvskanaler og skivrum skal alle identificeres af operatøren (figur 2). I sammenhæng med post-dural punkteringshovedpine målrettes niveauet for tidligere punktering. I indstillingen af SIH uden et identificeret lækagested er L2-3-niveauet oprindeligt målrettet under antagelse af ingen anatomiske hindringer. Sjældent udfører vi thorax og cervikal EBP under CT-vejledning, hvis der er et identificerbart lækagesite; CT-styret teknik ligger uden for denne artikels anvendelsesområde.

Udstyr og bordforberedelse

1. Sterilisationsopløsning og drapering.
2. Konserveringsfri lokal bedøvelsesmiddel.
3. Joderet kontrast godkendt til intratekal indgivelse (i tilfælde af utilsigtet adgang).
4. 22-gauge Quincke spids rygnål eller Tuohy nål (typisk 3,5 tommer, dog 5- og 7- inch-længder kan være nødvendige for større patienter.
5. Kort, lavt volumen sterilt rør.
6. Flere sterile sprøjter til opsamling og administration af autologt blod.
7. Sygeplejerske til trække autologt blod under sterile forhold.

Se figur 3.

Teknik

Patientforberedelse, lokalisering og adgang

Patienten skal have intravenøs adgang ved ankomsten, og evnen til let at trække blod skal bekræftes. Patienten placeres liggende på angiografien / C-armebordet med armene placeret over hovedet. IV-armen skal forlænges for at få adgang og for at forhindre knækning af kateteret. IV-stedet skal være klargjort og draperet for sterilitet. IV skal testes igen med patienten korrekt placeret for at sikre tilstrækkelig ccess, da udsat position ofte påvirker adgangskvaliteten og undertiden nødvendiggør ny IV-placering.

Fluoroskopi bruges til at målrette mod det passende interlaminære rum. For posturale punkteringspatienter skal niveauet af tidligere LP målrettes. For patienter med mistanke om SIH vælger vi empirisk L2-L3-niveauet som det oprindelige målsted. L2-L3-niveauet er typisk ringere end conus i tilfælde af utilsigtet dural punktering, normalt mindre påvirket af hindrende degenerative ændringer, og er et relativt overlegen udgangspunkt i betragtning af at de fleste tilfælde af SIH er forbundet med øvre ryglækage. Når målniveauet er identificeret i AP-visningen (figur 4), roteres billedforstærkeren (II) derefter til en venstre posterior skrå position (LPO) for at “åbne” det interlaminære rum (figur 5). Dette vil blive beskrevet som “bane” -visningen og svarer til det forløb og den bane, som rygsøjlen følger. Spidsen af en hæmostat eller en metallisk markør bruges til at markere midten af det interlaminære rum på hudoverfladen. Stedet kan derefter preppes, drapes og bedøves.

Spinalnålen skal være orienteret “ned ad tønden” parallelt med røntgenstrålen og avanceres langsomt under intermitterende fluoroskopi gennem det subkutane væv i paraspinal muskulatur, men overfladisk for ligamentum flavum (figur 6). II skal derefter drejes til den kontralaterale skråstilling for at opnå “dybde” -visningen (figur 7). Denne opfattelse vil ulovlig placering af nålespidsen og dens forhold til den spinolaminære linje.

Kontrast og primet slange kan derefter fastgøres til rygmarven til en testinjektion under fluoroskopi for at sikre, at nålen er overfladisk over for ledbåndet (figur 8A). Nålen kan derefter fremføres under fluoroskopi i realtid med kontinuerligt let tryk på stemplet. Når nålen er kommet ind i ledbåndet, øges modstanden mærkbart, og kontraststrømmen ophører. Når nålen krydser ledbåndet ind i det epidurale rum, opstår der et “tab af modstand”, og epidural kontrast vil derefter blive visualiseret som en ikke-dispergerende oval lige dybt til den spinolaminære linje (figur 8B). Dette repræsenterer det passende sted til autolog blodadministration.

Injektion af autologt blod

Mellem 3 ml og 5 ml alikvoter af frisk, sterilt trukket, autologt blod anvendes til epidural injektion. Små portioner og frisk blod bruges til at undgå koagulation. starten af injektionen skal der opnås et hurtigt fluoroskopisk billede for at visualisere injektionen af den resterende kontrast i slangen og nålen for at sikre, at nålen ikke har bevæget sig. Intermitterende fluoroskopi under den indledende alikvotinjektion kan derefter udføres for at vise, at kontrasten har spredt sig i det epidurale rum (figur 9). Resten af injektionen skal udføres langsomt for at undgå patientens ubehag. Operatøren skal vurdere patienten under administration ion for eventuelle symptomer på lokal smerte / tryk, radikulopati eller følelsesløshed.

For post-dural punkteringshovedpine anbefaler vi et mål på 10 ml-15 ml. Hos patienter med SIH anbefaler vi et mål på 20 ml oprindeligt og op til 30 ml ved efterfølgende møder. Der er imidlertid signifikant variation i volumen af blod, der tolereres; det endelige volumen bestemmes stort set af patientens komfortniveau. Hvis patienten føler for stort ubehag eller tryk, afsluttes proceduren, og mængden af injiceret blod dokumenteres.

Fejlfinding

Hvis der er bekymring for placering af intratekal nål, skal du kontrollere, om CSF er tilbage eller se efter et myelografisk udseende under kontrastadministration: i dybdevisningen vil små intratekale injektioner først falde afhængigt og skitsere den forreste thecalsæk (figur 10). Større injektioner vil skitsere nerverødderne som i et typisk myelogram.Hvis der er hurtig spredning af kontrastmateriale, skal nålen trækkes tilbage i det epidurale rum, og der skal udføres en gentagen testinjektion.

Hvis patienten føler betydelig smerte under administration, kan let Trendelenburg-positionering muliggøre noget af blodet til at flytte cephalad (især hos patienter med højere volumen SIH). Dette kan muliggøre, at der administreres et lidt større volumen. Derudover kan operatøren sænke injektionen eller tage korte pauser for at give ubehaget at aftage.

Til tider kan der være problemer med blodkoagulering i 5 ml sprøjterne inden injektionen. Hvis dette sker, kan operatøren skifte til 3 ml sterile sprøjter resten af proceduren.

Komplikationer

Almindeligt rapporterede bivirkninger og / eller komplikationer inkluderer forbigående paræstesier, forbigående radikulær nedre ekstremitetssmerter, lokal rygsmerter og / eller tryk på injektionsstedet (som kan vare op til 2 dage), svimmelhed, svimmelhed, tinnitus og rebound intrakraniel hypertension. En lav grad af feber efter injektion er også rapporteret. To sjældne komplikationer af det epidurale blodplaster er epidural abscess og nervekompression, hvilket resulterer i forbigående eller sjældnere permanent neurologisk skade.1 Ineffektiviteten af proceduren til at løse hovedpine eller kun resultere i en delvis reaktion er også blevet observeret. Dette er mere sandsynligt at forekomme hos patienter med SIH, hvor der ikke blev identificeret noget målsted. I denne underklasse af patienter gentager vi muligvis EBP en anden og undertiden en tredje gang inden for en periode på 2 uger til 3 uger ved højere hvirvellegemsniveauer. Hvis der ikke er nogen ændring i patientsymptomer efter disse yderligere forsøg, bør andre etiologier for hovedpine og alternative terapeutiske muligheder undersøges.

Pleje efter procedure

Patienten bør placeres på sengestøtte i mindst 1-2 timer (optimalt 24 timer efter procedure) for at muliggøre koagulation og en dural forsegling at udvikle sig. En let Trendelenburg-position kan indledningsvis hjælpe injektionen med at sprede sig kranialt, hvilket kan være nyttigt i empirisk SIH-behandling. Nødforholdsregler bør gives for at omfatte feber, forværret fokal smerte, blå mærker, blødning, følelsesløshed eller svaghed i underekstremiteterne eller andre tegn på ledningskompression.

Konklusion

EBP fortsætter med at være en ofte anmodet, effektiv procedure til behandling af hovedpine på grund af CSF-lækage. Vi har præsenteret en detaljeret teknik til standard fluoroskopisk-styret tilgang, som har vist sig at være sikker og effektiv i vores patientpopulation.

1. Brodsky JB. Epidural blodplaster – En sikker, effektiv behandling af postlumbar-punkteringshovedpine. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural punkteringshovedpine: patogenese, forebyggelse og behandling. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Spontan intrakraniel hypotension: effekt af radiologisk målretning versus blindt blodplaster. Neurologi. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Effekt af det epidurale blodplaster til behandling af post lumbal punktering hovedpine BLOPP: et randomiseret, observatørblind, kontrolleret klinisk forsøg. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Sofa JR, Persson J. Behandling af spontan intrakraniel hypotension med epidural blodplaster: er en kompleks tilgang nødvendig eller bedre end en simpel? Acta anæstesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207-1209.
6. Schievink WI. Spontan spinal cerebrospinalvæskelækage og intrakraniel hypotension. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Effektivitet af epidural blodplaster til behandling af post-dural punktering hovedpine. Anæstesiologi. 2001; 95 (2): 334-339.

Tilbage til toppen