Den diabetiske amputerede

Den diabetiske amputerede – Fremme & Beskyt

Diabetes den største årsag til ikke-traumatisk Amputation med lavere ekstremitet (LEA) i USA med 60% af al ikke-traumatisk LEA, der forekommer hos diabetikere. Af dette er det klart, at et flertal af en patient, som en fysioterapeut vil se for rehab af amputeret, har diabetes. Det er vigtigt at bemærke, at diabetes er en systemisk sygdom, der negativt påvirker hvert system i kroppen. Fysioterapeuten skal være opmærksom på den potentielle indvirkning, som diabetes har på deres patient, på deres rehabilitering og på deres mobilitetsmål efter LEA. Ikke alene vil fysioterapeuten have brug for at fremme mobilitet, de skal også beskytte patientens kontralaterale lemmer under mobilitetstræning.

Diabetikere er 15 gange mere tilbøjelige til at gennemgå en LEA end ikke-diabetikere. Desuden har diabetikere, der har gennemgået en LEA, en 55% større risiko for død end ikke-diabetikere. Risikoen for reamputation er større hos diabetikere, idet graden af større amputation af det kontralaterale lem er 11,6% efter 1 år og 53,3% efter 5 år. Med dette i tankerne har beskyttelse af den diabetiske amputations kontralaterale lemmer mere betydning. En undersøgelse viste, at hos diabetespatienter har “en identificerbar og potentielt afgørende begivenhed, i de fleste tilfælde en episode, der involverer mindre traumer, der forårsagede kutan skade, forud for 69-80% af amputationer”.

De primære mål for Rehab efter LEA skal de øge mobiliteten, øge uafhængigheden og øge den potentielle succes med fremtidig protesefunktion. Som med enhver patient kan disse mål om at øge mobiliteten være i strid med målet om at maksimere sikkerheden. Når man arbejder med den diabetiske amputerede, er sikkerhed dog af største betydning, da de er mere modtagelige for skade og vævssvigt, mens de øger deres mobilitet. Dette kombineret med viden om, at deres helbredelsesrate er langsommere end ikke-diabetikere, sætter dem i større risiko for signifikante postoperative komplikationer.

Sikkerhedsmål tager to hovedformer:

1. Forhindring af skade på grund af fald og
2. forhindrer skader ved at reducere unormale belastninger på kendt kompromitteret væv (dvs. det kontralaterale lem).

Vi vil fremme mobilitet og genopretning, samtidig med at vi beskytter det kontralaterale lem.

Diabetes påvirker de fleste, hvis ikke alle væv i den menneskelige krop, især påvirker endotelcellulært væv. Det menes, at hyperglykæmi er den primære årsag til diabetiske relaterede komplikationer. Den nuværende opfattelse er, at hyperglykæmi forårsager en øget dannelse af Advanced Glycation End-produkter (AGE), som igen er de patogenetiske formidlere af næsten alle diabeteskomplikationer, traditionelt grupperet i mikroangiopatier (nefropati, retinopati og neuropati) og makroangiopatier (kardiovaskulær, cerebral vaskulær og perifer vaskulær sygdom).

ALDER dannes også i ledkapslen og sener, hvilket bidrager til et fald i ROM i diabetikers muskler og led. Dannelsen af ALDER i bindevæv forårsager øget stivhed, nedsat overensstemmelse og nedsat strækbarhed. ALDERNE fungerer som molekylær ledetråd på grund af den kemiske reaktion glucose og proteiner. Denne tværbinding er irreversibel. Det er derefter bydende nødvendigt at arbejde på at opretholde den diabetiske amputations disponible ROM på det kontralaterale lem i bestræbelser på at forhindre tab af bevægelse på grund af denne irreversible proces.

Transfertræning

Mens du udfører en jævn overflade overførsel, risikerer den diabetiske amputerede at placere unormale belastninger på det kontralaterale lem ved at dreje eller dreje på foden. Dette sker, når den diabetiske amputerede bevæger deres kropsvægt over deres intakte lemmefod, når den plantes på jorden. Hvis amputerede ikke justerer eller flytter foden under overførslen, absorberes overførselsspændingen i fodens væv. Disse rotations- og forskydningskræfter kan forårsage mikrotrauma til fodens væv. Den diabetiske amputerede er ikke opmærksom på denne øgede stress eller potentielle skade, fordi der ofte er et fald i den beskyttende fornemmelse ved den intakte fod.

For at forhindre dette i at forekomme, bør PT lære diabetespatienten at bevæge sig langsomt under overførslen og flytte deres kropsvægt i mindre intervaller. Det er vigtigt, at de omplacerer deres fod i hvert trin for at imødekomme bevægelsen af deres krop. Funktionsstyrkeunderskud i den diabetiske amputeres øvre ekstremiteter kan også påvirke deres evne til at bevæge sig i mindre intervaller til den overførende overflade. Derfor er det vigtigt for PT at vurdere og adressere enhver UE-svaghed for at hjælpe denne overførselsteknik til at få succes.

Gangtræning

Gangart er den mest potentielt farlige aktivitet for den diabetiske amputerede. Skønt fald er en væsentlig fare for den diabetiske amputerede; der er dog også en ofte overset fare for vævsskade ved den kontralaterale lem. Ensidig gangart, selv med et hjælpemiddel, stiller større krav til det intakte lem. Under gangtræning med den diabetiske amputerede skal fysioterapeuten være opmærksom på potentialet for unormale belastninger på det intakte lem og gribe ind for at afbøde disse belastninger. Igen er det vigtigt at bemærke, at diabetisk amputations væv er mindre elastisk og mindre i stand til at tolerere denne stress.

Hvordan diabetikeren løfter deres fod fra jorden for at starte sving, og hvordan de lander på deres fod ved første kontakt, påvirker mængden af belastninger, der placeres på den kontralaterale fod under gang. Unormalt høje belastninger forekommer ofte ved indledende kontakt eller ved landing af den intakte lemfod. Hvis landingen af det intakte lemmes trin er hård og kraftig, vil der være en øget forskydningskraft placeret på foden. Overhold, om den diabetiske amputerede foretager en hoppende handling for at bringe deres ben frem og forårsage en hård, ukontrolleret landing. Dette sker, hvis de ikke er stærke nok til effektivt at løfte deres kropsvægt med deres UEer på hjælpeapparatet.

Som en præ-gangsintervention bør PT vurdere, om den diabetiske amputerede er i stand til effektivt at løfte deres kropsvægt med deres øvre ekstremiteter på hjælpemidlet. Hvis ikke, bør UE-styrkelse indarbejdes i behandlingsplanen. I denne præ-gangfase kan PT benytte denne mulighed til at undervise eller træne diabetikerens amputerede i, hvordan man effektivt og sikkert træder med en blød landing. Det kan være nødvendigt, at de får vist teknikken til at løfte deres kropsvægt på hjælpemidlet og langsomt sænke deres vægt på deres intakte lem. Denne teknik mindsker stødet såvel som mindsker forskydningskraften, der opstår med et pludseligt stop af fodens fremadgående momentum, når du kontakter gulvet.

Under alle gangtræningspas, uanset hvilken hjælpemiddel der er brugt, skal PT sikre, at patienten er i stand til at få en kontrolleret, blød landing med hvert trin. På ethvert tidspunkt bliver patienten for træt eller svag til at opnå dette, skal patienten have lov til at hvile. Det er bydende nødvendigt, at målet om gangafstand ikke trumfer målet om kontralateral lembeskyttelse. Hvis udholdenhed er et problem, skal dette også behandles af rehabiliteringsteamet.

Fallforebyggelse

Fald efter amputation er høje. Dette er iboende i den ændrede gangartmekanik, da der er et tab af bipedal gangart og dobbelt-lemmer holdningsfase. Selv med gangart assisteret med et hjælpemiddel, er der tab af dobbeltbenets holdningstid. Også på et eller andet tidspunkt under gangcyklussen vil der være en periode med begrænset BUE-støtte, der forårsager en øget afhængighed af det intakte lem for sikkert og effektivt at holde kroppen i en opretstående stilling. Sikker, ensidig gang med et hjælpemiddel kræver effektiv proprioception, ROM og styrke af det kontralaterale lem, som sandsynligvis er kompromitteret i den diabetiske amputerede.

Der er mange faktorer, der skal beslutte, hvilken hjælpemiddel der skal bruges til gangart. Mens en ikke-diabetisk amputeret kan PT vælge at bruge krykker til gangtræning på grund af den øgede lethed og effektivitet med gangart; brug af krykker til en diabetisk amputeret kan placere dem i øget risiko for fald og skade på deres intakte lemmer. Sikkerhed skal være fremherskende ved valg af, hvilket hjælpemiddel der skal bruges.

Standard Walker versus Rolling Walker

Man kan vælge at bruge en standard rullator i stedet for en rullende rullator på grund af den øgede stabilitet af rollatoren selv. Dette kan være et godt valg for den diabetiske amputerede, der har begrænset evne til at gå husstandsafstande (> 10 meter) og har brug for rullestolen for at være meget stabil, når han udfører løfteteknikken til gangart ( for at tillade den bløde, kontrollerede landing ved første kontakt). Imidlertid skal rullatorens løftehandling og potentialet for vægtforskydning bagefter overvejes. At være i stand til at holde rullatoren i kontakt med jorden, kan faktisk øge diabetikerens amputeres sikkerhed under gangart. Brug af en standard- eller pick-up rullator beskatter også mere fysisk amputeren, hvilket kan begrænse dens anvendelighed.

Walker versus Krykker

Det kræver en god del ensidig balance for effektivt og sikkert at bruge krykker; derfor skal den diabetiske amputerede have god balance, intet sensorisk tab eller styrkeunderskud i deres intakte lemmer for at være vellykket – og ikke i fare for at falde.

Sammen med den kendte øgede faldrisiko efter en LEA og det øgede potentiale for tab af balance på det intakte led, skal PT også overveje, hvordan den diabetiske amputerede kan falde.Med krykker er det mere sandsynligt, at folk mister deres balance fremad eller bagud snarere end side om side. Hvis de mister balancen, når de typisk ud med deres svingfase ben for at fange deres balance. For en transtibial amputeret er det resterende lem ofte det lem, de når ud med – hvilket forårsager et fald på den distale ende af deres resterende lem. Det er interessant at bemærke, at når en transfemoral amputeret falder med krykker, har de en tendens til at bøje eller stoppe deres resterende lemmer og forårsage en indvirkning på deres hofte eller balde, men ikke ofte i den distale ende af deres resterende lem. Derfor giver en rullator ikke kun den diabetiske amputerede en mere stabil base at gå og mindsker risikoen for at falde, det mindsker også risikoen for direkte skade på den resterende, hvis et fald skulle forekomme.