Brug af 4+ til at klassificere næsten normal muskelstyrke forbedrer ikke overensstemmelse

Denne undersøgelse har til formål at undersøge, om udvidelse af standard MRC-skalaen til en modificeret MRC-skala forbedrer overensstemmelse og reducerer variation af klassificeringerne.

Samlet set viser dataene ikke en større procentsamstemmighed i den modificerede MRC-gruppe sammenlignet med standard MRC-gruppen og visuel inspektion i fig. 1 og 2 antyder, at hvis der er noget, der er større variation mellem karakterer og mellem tilfælde i den modificerede MRC-gruppe.

Den gennemsnitlige afvigelsesanalog blev også fundet at være større i ni ud af ti sammenligninger (alle fem tilfælde, begrænset og ikke begrænset) i den modificerede MRC-gruppe sammenlignet med standard MRC-gruppen såvel som for alle tilfælde kombineret, hvilket indikerer, at ratings var mere jævnt fordelt og mindre fokuseret i den modificerede MRC-gruppe.

Kappa-værdier for både standard- og modificerede MRC-skalaer var meget lave (0,05 resp. 0,14). Selvom hypotesen om, at ingen aftale, der overstiger den rene chanceaftale (kappa = 0), for begge skalaer blev afvist med p < 0,0001, syntes der at være en ret stor variation i det givne ratings og styrken af enighed er dårlig for begge klassificeringsgrupper.

Der skal udvises forsigtighed, når der drages konklusioner fra den observerede procentuelle aftale, gennemsnitsafvigelsesanalog og kappa, fordi antallet af kategorier øges en, når der skiftes fra standard MRC til den modificerede MRC-skala. For eksempel, med en stigning fra 2 til 3 kategorier på en given skala, falder den mindst mulige procentuelle overensstemmelse, der kan observeres, fra 50% til 33,3%. Ada-indekset fra 0 til 1 overvinder dette problem, da dets maksimale og minimale værdier ikke afhænger af antallet af kategorier. Mellemliggende ada-indeks falder dog typisk, når antallet af kategorier øges, i hvilke sager vurderes, og ikke nødvendigvis bevares rækkefølgen af sagerne, når de bestilles i henhold til deres ada-indekser (se Wilcox “Indeks for kvalitativ variation …” for en illustrativ Eksempel).

Med andre ord, med flere tilgængelige kategorier at vælge imellem, vil aftalen sandsynligvis falde (og spredning øges), i det mindste hvis hele skalaens rækkevidde bruges. bemærkede dog, at det aktuelle spørgeskema med vilje var designet til at fokusere på en meget begrænset del af skalaen: med 2 korrekte svar (karakterer 4 og 5) på standard MRC-skalaen og kun et (4+) på Den modificerede MRC-skala. Således, hvis der faktisk var fundet en større overensstemmelse og lavere dispersion i den modificerede MRC-gruppe som hypotesen, kunne dette til en vis grad have været resultatet af flere (2 vs 1) korrekte svarmuligheder på standard MRC-skalaen Men som beskrevet, den nuværende fund ting antyder lavere overensstemmelse og større spredning i den modificerede MRC-gruppe på trods af virkningerne af forskelle i antal kategorier. I afsnittet nedenfor diskuterer vi, om de fem sager faktisk blev konstrueret med succes på en sådan måde, at de fokuserede på svar på 4 eller 5 på standard MRC-skalaen og 4+ på den modificerede skala.

Endelig er kappa et mål for enighed, der normalt bruges i undersøgelser med et relativt stort antal tilfælde og et relativt lille antal ratere. Det kan anvendes til situationer med et lavt antal tilfælde vurderet af et større antal ratere, men vil typisk resultere i relativt lave kappa-værdier. Uanset hvad ville forventningen stadig være at se et fald i kappa, når antallet af kategorier øges, dvs. at gå fra standard MRC til modificeret MRC (se f.eks. Altmann “Praktisk statistik til medicinsk forskning”).

Sammenfattende er aftalen dårlig for begge skalaer. Det faktum, at vi observerede en stigning i kappa, når vi bruger den modificerede i stedet for standard MRC-skalaen, kunne i princippet tages som en indikation af en let øget overensstemmelse med den modificerede MRC-skala. Dette kan dog ikke testes nøje, da standardfejl for den observerede ændring i kappa-værdier ikke er tilgængelige i den givne sammenhæng. Derimod indikerer en stigning i ada for den modificerede MRC-skala en større kvalitativ variation i ratings sammenlignet med standarden MRC og dermed mindre konsensus blandt disse ratere. Overholdelse af den procentvise aftale faldende i de fleste tilfælde såvel som for alle tilfælde tilsammen giver ikke yderligere indikation af forbedret aftale og c inklusioner forbliver således ambivalente. Samlet set antyder dataene ikke en klar forbedring af aftalen ved hjælp af den modificerede MRC-skala.

Sagsbeskrivelser

Med sager specielt designet til at beskrive muskelsvaghed tvetydigt i det grå område mellem 4 og 5 på standard MRC-skalaen, kunne det forventes, at ratere i standard MRC-gruppen ville være usikre på, hvilken af disse to muligheder der skulle vælges.Omvendt kunne ratere i den modificerede MRC-gruppe løse en sådan usikkerhed ved at vælge den midterste værdi på 4+. Dette forventedes igen at resultere i større overensstemmelse og mindre variation i ratings i den modificerede MRC-gruppe sammenlignet med standard MRC-gruppen. Som konkluderet blev dette ikke fundet tilfældet.

En tvetydigt beskrevet svaghed et sted mellem 4 og 5 kunne ikke forventes at resultere i en lige fordeling af 4 og 5. kvaliteter i standard MRC-gruppen, og det er rimeligt at forvente, at klinikere lægger større vægt på de unormale fund i sagsbeskrivelsen end på de normale fund. Grad 4 var faktisk ca. 3 tre gange mere almindelig end 5 i standard MRC-gruppen.

Bortset fra tilfælde C kan svar på 3 eller mindre i standard MRC-gruppen generelt tilskrives til deltagere, der ikke er bekendt med MRC-skalaen og / eller deltagere, der har vendt skalaen på hovedet og scoret de fleste tilfælde som 0, 1 eller 2. Den højere frekvens af svar på 3 og mindre i standard MRC-gruppen forklares med formulering af spørgsmål nr. 1. Deltagere, der ikke er bekendt med MRC-skalaen, vil naturligvis svare Nej til spørgsmål nr. 1 og placere dem således i standard MRC-gruppen. Raters, der ikke er bekendt med MRC-skalaen, vil således overvejende findes i standard MRC-gruppen. For at imødegå dette har vi præsenteret resultater baseret på alle tilgængelige data (ubegrænset) samt data begrænset til passende svar i den øverste ende af skalaen.

Fordelingen af svar i tilfælde A var stort set ens mellem grupper, hvor 4+ blot erstatter 4 i den modificerede MRC-gruppe. I tilfælde B valgte et forholdsmæssigt større antal ratere i den modificerede MRC-gruppe dog 4, på trods af at muligheden 4+ var tilgængelig for dem. Som beskrevet i afsnittet ovenfor valgte nogle ratere 3 i tilfælde C – ikke på grund af ukendskab med skalaen, men fordi de følte svaghed over for tyngdekraften og gradvist stigende svaghed berettigede en karakter 3. Under alle omstændigheder valgte langt størstedelen af raterne i standard-MRC-gruppen 4 i tilfælde C, hvorimod den modificerede MRC-gruppe var spredt mere ensartet over 4, 4+ og 5, hvor kun 3 ratere valgte 3. Tilfælde D adskilte sig fra de andre tilfælde, idet svaret blev givet i sagsbeskrivelsen: Du finder en svaghedsklasse 4, og derudover blev svaghedens karakter givet som hovedsagelig smerterelateret. Interessant nok klassificerede 44% af standard-MRC-gruppen og 31% af den modificerede MRC-gruppe sagen som 5. Med andre ord valgte et betydeligt antal ratere at oversætte en svaghed af grad 4 til grad 5, da de blev informeret om, at svaghedens natur var smerterelateret (i modsætning til neuromuskulær). Standard MRC-gruppen blev således næsten jævnt fordelt mellem lønklasse 5 og 4. Den modificerede MRC-gruppe valgte på den anden side det forventede svar på 4+ i kun 9% af svarene (det laveste i nogen af tilfældene) og svarede 4 i 60% af svarene. Man kunne hævde, at en høj grad af karakter 4 svar ikke er overraskende, da sagsbeskrivelsen specifikt antydede, at en grad 4 blev observeret. Begge grupper havde dog ringe forbehold med at vælge 5 på trods af sagsbeskrivelsen, og desuden ville 4+ mulighed for den modificerede MRC-gruppe også være i overensstemmelse med sagsbeskrivelsen og kunne tjene som en måde at kvalificere en karakter på 4 svaghed som smerterelateret – alligevel var det det mindst almindelige svar i den modificerede MRC-gruppe (bjælke de 2 svar på 0). Tilgængeligheden af en 4+ mulighed fristede tilsyneladende ikke den modificerede MRC-gruppe til at vælge denne klasse som et middel til at kvalificere svagheden som værende smerterelateret. Selvom sag E havde den mindst overbevisende beskrivelse af svaghed, valgte 15% af den modificerede MRC-gruppe stadig 4 – igen svingede tilgængeligheden af en 4+ mulighed ikke dem eller forbedrede aftalen.

Samlet set vil vi argumentere for, at de fem sager blev ambivalent formuleret på en sådan måde, at de favoriserede et midt svar i det grå område mellem 4 og 5. Ved at acceptere denne forudsætning burde resultaterne uden tvivl have været større overensstemmelse i den modificerede MRC-gruppe sammenlignet med standard MRC-gruppen. I stedet tilføjede valgmuligheden 4+ tilsyneladende kun en ekstra svarmulighed, der skal være ambivalent, hvilket resulterer i større snarere end mindre forskel i den modificerede MRC-gruppe.

Den nuværende undersøgelse undersøgte kun effekten af at tilføje 4+ til MRC-skalaen, da slutningen af skalaen ser ud til at være den sværeste at klassificere. Baseret på de aktuelle data kan vi ikke sige, om de mere omfattende modificerede skalaer foreslået af Medical Research Council, Barr et al. , Paternostro-Sluka et al. eller Bohannon ville resultere i større enighed, men det synes usandsynligt, da et endnu større antal karakterer uden klare definitioner sandsynligvis kun vil resultere i endnu større spredning.Det er naturligvis fuldt ud muligt, at aftalen forbedres snarere end forringes med tilføjelsen af mellemliggende karakterer som 4+, hvis sådanne karakterer var klart defineret med objektive begrænsninger – det er dog ikke tilfældet. p> De nuværende fund er ikke baseret på faktiske, fysiske undersøgelser af muskelsvaghed og var ikke beregnet til at undersøge gyldigheden af manuel muskeltest som sådan. I stedet for betyder den skriftlige beskrivelse af kliniske fund, som blev præsenteret for deltagerne, at variationer på grund af forskellige undersøgelsesteknikker og bias relateret til patientoverholdelse osv. Blev elimineret. Så vidt vi ved, er der ikke tidligere præsenteret nogen sammenlignelige spørgeskemaundersøgelser. Alle ratere blev præsenteret med de samme kliniske fund (omend på deres modersmål). Variabilitet i de nuværende data vil således overvejende afspejle varians relateret til forskelle mellem skalaerne, variation mellem ratere og muligvis sprogrelaterede forskelle i fortolkning af de skriftlige sagsbeskrivelser. Baseret på de aktuelle data kan vi ikke skelne mellem disse effekter, men mens vi har mistanke om, at mindre sprogrelaterede forskelle i fortolkningen af spørgsmålene har ringe effekt, er det meget muligt, at systematiske forskelle mellem andre ratere end dem, der vedrører MRC-skalaen, er skæv mellem grupper – f.eks at ratere, der ikke er bekendt med MRC-skalaen, havde tendens til at svare Nej til spørgsmål nr. 1.

Undersøgelsesbegrænsninger

Spørgeskemaet kunne potentielt have været distribueret til et meget stort antal klinikere fra forskellige erhverv i Nordeuropa. Dataene afspejler som sådan kun kiropraktorer, og det er muligt, at en bredere prøveudtagning af klinikere kunne have givet andre resultater. Vi har dog ingen særlig grund til at tro det, da MRC-skalaen ikke er specifik for et enkelt erhverv og er en del af mange almindelige føruddannede lærebøger og kliniske retningslinjer.

Også for at begrænse spørgeskemaets længde til et absolut minimum (for at øge sandsynligheden for, at deltagere gennemfører det), spurgte vi ikke om baseline-egenskaber som alder, køn, år i praksis, hovedkliniske interesser, universitet / uddannelseshøjskole osv. Det er muligt, at sådanne data kunne have kastet interessante foreninger / beredskaber op, og bestemt kunne det have beskrevet undersøgelsespopulationen mere detaljeret. Som det er, kan undersøgelsespopulationen kun virkelig beskrives som northeuropeiske kiropraktorer.