Bronkospasme

HÅNDTERING OG FOREBYGGELSE

Akut bronkospasme er ikke begrænset til patienter med en historie med bronchial hyperreaktivitet. Det er dog nyttigt at sikre, at patienter med en sådan historie modtager bronkodilatatorer og muligvis steroider inden induktion af generel anæstesi. Patienter med astma eller kronisk bronkitis, der er planlagt til valgfri kirurgi, skal fortsætte al deres medicin, og brystundersøgelsen skal være ved deres baseline. Preoperativ fysisk undersøgelse på operationsdagen skal omfatte brystkammerudskæring. Aktiv hvæsen, forværret hoste, mere end normalt sputumproduktion, åndenød og feber er grunde til at forsinke anæstesi og operation. En gennemgang af tidligere anæstesiposter kan hjælpe med planlægningen af bedøvelsesbehandling. For svære astmatikere kan præoperativ undersøgelse omfatte en røntgenbillede af brystet, tvungen ekspirationsvolumen (FEV1) med 1 sekund og arteriel blodgasanalyse. For patienter, der er asymptomatiske, er der ikke behov for laboratorieundersøgelser.

Retningslinjer for behandling af astmatiske patienter blev beskrevet af 1997 National Heart, Lung and Blood Institute s ekspertpanel om astma og inkluderer brugen af steroider som antiinflammatoriske midler (tabel 46-4). Det er unødvendigt at behandle alle patienter med en historie med hvæsen med steroider og bronkodilatatorer. Der er dog omkring 8% forekomst af astma i USA, så kontroller FEV1 og at starte alle patienter med astma på steroider før anæstesi vil være for dyrt. De, der har størst risiko for postoperative lungekomplikationer (f.eks. dem, der har hjerteoperation, thoraxotomi eller luftvejskirurgi eller abdominal kirurgi, og dem med en historie med signifikante lungesymptomer) bør sandsynligvis modtage steroider og have en basislinievurdering af lungefunktion.

Interventioner, der kan dæmpe bronchial hyperreaktivitet under induktion af anæstesi og luftvejsmanipulation lation indbefatter forbehandling med en forstøvet β-agonist (fx albuterol, salbutamol, ipratroprium); intravenøs (IV), forstøvet eller intratrakeal lidocain; IV propofol induktion; og præoperative orale eller inhalerede steroider. Det er vanskeligt at sammenligne undersøgelser af interventioner for at dæmpe bronchial hyperreaktivitet, fordi nogle rapporterer ændringer i luftvejsresistens som reaktion på trakealintubation, andre rapporterer svar på en histaminudfordring, og stadig andre rapporterer forekomsten af perioperativ klinisk hvæsen.

Det er klart, at patienter med signifikant bronchial hyperreaktivitet vil have gavn af administrationen af steroider før anæstesi og operation. En kombination af steroider og β-agonister er klart bedre end begge midler alene. For patienter, der har brug for generel anæstesi, er potente inhalationsmidler (mindst lig med eller større end en minimum alveolær koncentration) grundpillerne i anæstesiteknik. Alle potente inhalationsmidler reducerer effektivt luftvejsmodstand. Brug af propofol som et induktionsmiddel i stedet for thiopental eller etomidat reducerer forekomsten af hvæsen efter intubation hos både astmatiske og ikke-astmatiske patienter. Både inhaleret og IV lidocain dæmper histamin-induceret bronchospasme; anvendelsen af inhaleret lidocain dæmper imidlertid histamininduceret bronchospasme ved lavere serumniveauer af lokalbedøvelse end IV lidocain gør. Denne virkning ser ud til at være uafhængig af topisk luftvejsanæstesi, fordi inhaleret dyclonin giver fremragende topisk anæstesi, men dæmper ikke bronchial hyperreaktivitet over for histamin. nødvendigt, især til pædiatriske patienter med øvre luftvejsinfektioner. Regionalbedøvelse er en anden mulighed, der undgår de problemer, der er forbundet med trakealintubation. En neuraksial blok kan imidlertid påvirke lungefunktionen negativt. For patienter med primært reaktiv luftvejssygdom, men uden øget slimproduktion, er den nedsatte evne til at hoste med en høj neuraksial blok ikke et problem. Der er desuden noget bevis for, at en høj epidural blokering ikke forværrer astmasymptomerne, men det er uklart, om det er manglen på trakealintubation, serumkoncentration af lokalbedøvelse eller en anden effekt af epidural anæstesi, der bidrager til den lavere forekomst af bronkospasme.

Bronkospasme kan stadig forekomme trods omhyggelig patientforberedelse og valg af en passende bedøvelsesmetode. Behandling af bronkospasme under anæstesi kan være vanskelig. Man skal administrere 100% O2 og bruge et kraftigt inhalationsbedøvelsesmiddel, men disse trin er ikke altid effektive. Med bronkospasme kan det være svært at uddybe anæstesien med et inhalationsmiddel, hvis ventilationen er alvorligt kompromitteret.Supplerende foranstaltninger til behandling af bronkospasmen inkluderer IV lidokain, IV propofol, subkutan (SC) terbutalin, SC eller IV epinephrin og en forstøvet β-agonist. Ved alvorligt nedsat ventilation på grund af bronchospsam bør der gives SC eller IV adrenalin, og anæstesi skal uddybes med et IV-middel, indtil effektiv ventilation er mulig. Tabel 46-5 viser terapeutiske trin til akut bronkospasme.

β-agonister givet via en albueadapter til vejrtrækningskredsen og en inhalator med afmålt dosis er ikke så effektive som dem, der administreres via en forstøver eller et aerosolforstærkende kammer. Meget af den leverede dosis er indeholdt i store (> 5 μm) partikler, der ikke når de distale luftveje (en partikelstørrelse på 1 til 5 μm er påkrævet for aflejring i de distale luftveje ). Derfor når kun 10% til 20% af en dosis leveret af en afmålt dosisinhalator de små luftveje under optimale forhold hos ikke-intuberede patienter. Leveringssystemer til intuberede patienter er endnu mindre effektive, idet så lidt som 1% til 2% af den leverede dosis når de distale luftveje.

Kortikosteroider har ikke en øjeblikkelig gavnlig virkning ved akut bronkospasme. De skal dog gives til patienter med akut bronkospasme for at hjælpe med at reducere igangværende inflammatoriske forandringer, der bidrager til problemet. før og under luftvejsmanipulation og trakealintubation såvel som under selve den kirurgiske procedure. Det er vigtigt at bruge anæstetiske hjælpestoffer, såsom lidokain og narkotika, ud over potente inhalationsmidler for at nå dette mål.