Appellerende afslag på forsikringskrav

Du har ret til at klage

Din sundhedsplan (eller forsikringsudbyder) ) giver dig ret til at klage over et afslag på krav fra dit forsikringsselskab. Hvis din helbredsplan nægter dækning for en bestemt kræftbehandling, service, test eller procedure, giver en appel af nægtet dækning dig endnu en chance for at få forsikringsselskabet betalt for den service. Den gode nyhed er, at appellering af et afvist krav er meget lettere, end du tror, og påstande om afslag ofte væltes.

Når det kommer til at appellere nægtet sundhedsdækning, kan den største udfordring være tiden og kræfterne kræver at klage over en afslag på krav. Processen kan føles overvældende for patienter, der beskæftiger sig med kræftbehandling og andre bekymringer. Hvis du ikke har det godt nok til at indgive en appel, skal du bede en elsket, ven eller socialrådgiver om at hjælpe dig. Dit sundhedsteam kan også hjælpe. Dit helbred og dit velbefindende er en ekstra indsats værd.

Det vigtigste at huske, når du appellerer til en afvisning af krav, er at ikke give op, især hvis benægtelsen kan påvirke din behandling og dit helbred. Dette kan være lettere sagt end gjort, fordi det kræver tålmodighed at håndtere en forsikringsnægtelse.

Forbered dig på at appelere dit kravsafslag

1. Gennemgå dine forsikringsplanfordele for, hvordan du klager over en afslag på krav. I henhold til lov skal oplysninger om, hvordan man appellerer en afslag på krav, medtages i din forsikringshåndbog og i afvisningsbreve. Tjek indholdsfortegnelsen og indekset i din håndbog for at finde en henvisning til “appeller”. Start klageprocessen med en skriftlig anmodning, der adresserer den specifikke grund til, at kravet blev afvist, og årsagerne til, at afvisningen skulle vendes.

Hvis du ikke kan finde de oplysninger, du har brug for, skal du kontakte forsikringsudbyderens kundeserviceafdeling. Hvis du har en selvforsikret plan, skal du kontakte en tredjepartsadministrator (TPA) for at spørge om klageprocessen. er en organisation, der administrerer gruppeforsikringspolicer for en arbejdsgiver. Denne organisation samarbejder med både arbejdsgiveren og forsikringsselskabet, behandler krav og bestemmer berettigelse.

Du kan kontakte EBSA (Employee Benefits Security Administration) for at få hjælp. De arbejder for at sikre arbejdstagernes og deres familiers pension, sundhed og andre arbejdspladsrelaterede fordele.

2. Forstå klart årsagen til afslag på krav. Almindelige årsager til afslag fra forsikringsselskaber inkluderer:

• Pre-exis tingbetingelse: Betingelsen, som du har anmodet om behandling eller tjenester for, er relateret til en tilstand, der eksisterede, før du blev dækket af dette særlige forsikringsselskab eller tredjepartsadministrator (TPA).
• Udbyder ikke i forsikringsnetværk: læge eller sundhedsperson, der leverede behandlingen eller tjenesterne, ikke i øjeblikket findes i dit dækkede netværk af udbydere.
• Livstidsfordelingsloft: Du har allerede overskredet den samlede levetidsfordelingsloft for den tilstand, som du behandles for. Generelt er levetidsgrænsen for visse forhold $ 1 million.
• Behandling ikke FDA-godkendt: Behandlingen betragtes som eksperimentel for din tilstand.
• Behandling bestemt som “ikke medicinsk nødvendig” eller som “uprøvet” for din tilstand: Forsikringsselskabet eller TPA fastslog, at den behandling, du anmodede om, ikke er medicinsk nødvendig for din tilstand.

3. Bevis medicinsk nødvendighed. Dette er sandsynligvis den mest effektive måde at vælte en afslag på krav på. Du og dit sundhedsteam kan samarbejde om at bygge sagen til din appel. Saml breve fra din (e) sundhedsudbyder om, hvorfor behandlingen er medicinsk nødvendig for din situation. Medtag kopier af tidsskriftartikler om medicinske forskningsundersøgelser, der viser succes med den type behandling.

Niveauer i appelprocessen

1. Første appel – til forsikringsselskabet. Udfyld en appelformular og skriv et appelbrev, hvori du angiver, hvorfor behandlingen er medicinsk nødvendig for din tilstand. Hold dit appelbrev kort og til det punkt. Brug punkttegn for at gøre det let at læse. Fax appelbrevet med din dokumentation, herunder brevene fra dit sundhedsteam. Send derefter en kopi af alt med certificeret post. Opbevar altid en kopi af breve og dokumentation til dine optegnelser.

2. Anden appel – til forsikringsselskabet igen. I henhold til betingelserne i mange sundhedsplaner skal du muligvis anmode om et andet niveau gennemgang af forsikringsselskabet. Din anden appel bør omfatte mere dokumentation, især forskningsundersøgelser om denne type behandling eller service.

3. Tredje appel – til en uafhængig revisionsorganisation (IRO). Hvis de to første appeller ikke fungerede, kan du anmode om en appel på tredje niveau til en ekstern organisation, kendt som en uafhængig gennemgangsorganisation (IRO). Afhængigt af dit krav kan IRO-korrekturlæseren være en læge eller en anden kliniker, der er bestyrelsescertificeret og licenseret med samme eller lignende specialitet som din behandling.

Via fax og certificeret post sender IRO en kopi af al den dokumentation, du sendte til dit forsikringsselskab. Send også enhver ny dokumentation, du har indsamlet.

Bemærk: Sørg for at sende din appel inden for de tidslinjer, der er fastlagt af din sundhedsplan og din tilstand. For information, kontakt kundeserviceafdelingen hos din forsikringsudbyder. Hvis du har en selvforsikret plan, skal du kontakte en tredjepartsadministrator (TPA) for at spørge om processen til initiering af et tredje niveau, ekstern gennemgang. EBSA (Employee Benefits Security Administration) kan også hjælpe dig.

Hvem kan hjælpe dig med at indgive en appel?

Der er ingen grund til at føle sig alene, når du forbereder dig på at indgive din klage. Dit sundhedsteam kan give oplysninger til støtte for appellen. Samarbejde øger dine chancer for succes. Hvis din læge er i tvivl om, hvorvidt en behandling er dækket, skal du kontakte forsikringsselskabet for at finde ud af det. Spørg, om der er noget, der skal gøres inden behandlingen for at sikre, at det er dækket.

Sundhedsplejeudbydere kan give dig en appelformular for at påbegynde processen med at appellere afslag på forsikringskrav. Fortæl dem om tiparket til sundhedsudbydere fra National Association of Independent Review Organisations (NAIRO).

Andre, der kan hjælpe:

• LIVESTRONG Navigation Services tilbyder gratis , fortrolig one-on-one support og kan hjælpe dig med at finde hjælp med forsikringsafslag / appeller.
• Patient Advocate Foundation (PAF) ansætter sagsbehandlere, der hjælper patienter gennem appelprocessen. Denne patientadvokatstjeneste hjælper patienter med at blive hørt og giver alle de nødvendige oplysninger for at hjælpe med at overbevise forsikringsselskabet om at ændre deres beslutning og give dækning for den pågældende procedure.
• Kaiser Family Foundation (KFF) er en nonprofit, privat driftsfond dedikeret til at give information og analyse om sundhedsspørgsmål til politikere, medierne, sundhedssektoren og offentligheden.
• NAIRO hjælper forbrugerne med bedre at forstå deres rettigheder i henhold til processen for appel af sundhedsvæsenet.
• Statsombudsmandsprogrammer er statsfinansieret og drives af uafhængige kontorer, der handler direkte på vegne af en patient, der ikke er i stand til at få den nødvendige lægehjælp eller andre tjenester. Ring 2-1-1 for at finde ud af, om din stat tilbyder dette program. Childhood Cancer Ombudsman Program (CCOP) giver efterforskning og løsning af klager for familier med kræftbørn og voksne overlevende af kræft hos børn. De giver information og forskningsmuligheder til familier, så de bedre kan udøve deres rettigheder til at træffe beslutninger inden for lægebehandling, skolegang, rehabilitering, beskæftigelse og forsikringsgodtgørelse og dækning.
• Arbejdsministeriet vil hjælpe dig med spørgsmål i forbindelse med appel af en sundhedsanmodning, der involverer en selvforsikret plan.
• Advokat eller juridiske hjælpegrupper, såsom Cancer Legal Resource Center (CLRC), tilbyder tjenester undertiden mod et gebyr.

Flere oplysninger:

• Hurtige fakta, forskelle i sundhedsplaner: Fuldt forsikrede versus selvforsikrede.
• Nationalkonference for statslige lovgivere, stater gennemfører sundhedsreform: ret til appelproces med sundhedsforsikring.
• lov til overkommelig pleje.
• arbejdstagerlov om indkomstsikkerhed (ERISA ) Krav og klageprocedurer.
• Uafhængige gennemgangsorganisationer.
• Patientens lov om rettigheder.
• Ofte stillede spørgsmål om patientens rettigheder.

Citerede værker

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; og Smith, Gilbert. Ved du, hvordan du kan hjælpe med at få dækket omkostninger til dine patienters afslag? Benefits Live Magazine. Februar 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; og Hodgkiss, Tom. Kend dine sundhedsvæsenets appelrettigheder: A Q & A om helbredsforsikringens appelproces for forbrugere. November 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Sådan fortolkes de nye interne og eksterne appelbestemmelser. September 2010. www.nairo.org.

Var denne artikel nyttig?