Používání klonidinu a trazodonu při poruchách chování založených na úzkosti u psů

Použití psychoaktivních léčiv ve veterinární medicíně chování se ukázalo jako neocenitelné při zvládání poruch založených na úzkosti. Bez vhodného a uvážlivého použití těchto léků by bylo u mnoha psů mnohem méně pravděpodobné, že budou reagovat na terapii modifikace chování. Léky, jako je fluoxetin a sertralin (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) a klomipramin (tricyklické antidepresivum), mohou umožnit úspěšnou terapii mnoha zvířat trpících stavy, jako je úzkost z odloučení, fobie z bouřky a agresivita založená na strachu.

V některých případech však použití jediného farmaceutického činidla neposkytuje dostatečné účinky proti úzkosti k dosažení vhodného výsledku. Pokud pacient nereaguje na monoterapii SSRI nebo TCA, mají lékaři tři možnosti:

1. Zvyšte dávku léku, pokud nebylo dosaženo typické maximální dávky nebo pokud pacient nevykázal nežádoucí vedlejší účinky.

2. Přejít na jinou drogu.

3. Doplňte první lék druhým lékem.1

GETTY IMAGES / ELKE VOGELSANG

Pokud se první dva kroky při řešení případu ukáží jako neúčinné, je kombinovaná léková terapie schůdnou alternativou. Ke správě konkrétních případů lze použít četné možné kombinace agentů. V tomto článku zkoumáme použití klonidinu a trazodonu u psů, dvou léků, které se častěji používají při speciálních praktikách chování při zvládání různých problémů chování založených na úzkosti.

CLONIDIN

Klonidin je klasifikován primárně jako alfa-2 agonista. (Příkladem dalšího alfa-2 agonisty používaného ve veterinární medicíně je injekční sedativní dexmedetomidin.) Alfa-2 agonisté zvyšují aktivitu alfa-2 adrenoreceptorů. Zvýšení funkce alfa-2 adrenoreceptoru má za následek snížení uvolňování norepinefrinu z locus ceruleus. Prostřednictvím aktivace osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny je norepinefrin spojen s reakcemi založenými na strachu, jako je zvýšená bdělost a vzrušení.2 To může narušit schopnost pacienta relaxovat ve stresových situacích, zvláště když nelze zabránit vyvolání stimulů nebo Mezi běžné příklady patří setkání s neznámými lidmi nebo psy na procházkách nebo při vstupu neznámých hostů do domu.

Klonidin se také používá jako antihypertenzivum. Má krátký poločas (7,7 hodiny lidé2), přičemž jeho účinek se snižuje na čtyři až šest hodin. Farmakokinetické údaje pro psy chybí.

Indikace a dávkování

Ve veterinární medicíně se klonidin nejčastěji používá jako přísada – na látku v kombinaci s SSRI, jako je fluoxetin nebo TCA, jako je klomipramin. Obvykle se dávkuje podle potřeby, ale lze jej podat každých osm hodin. Je třeba jej podat jednu nebo dvě hodiny před expozicí očekávaný stresor.

Cl onidin se běžně používá k léčbě fóbií o hluku (včetně bouřek a generalizovaných reakcí na hluk), úzkosti z odloučení a agresi založené na strachu s identifikovatelnými spouštěči. Obecně je účinným prostředkem, když vzbuzuje vzrušení nebo reaktivita. Klonidin má široké rozmezí dávkování (0,01 až 0,05 mg / kg). Je k dispozici v tabletách 0,1, 0,2 a 0,3 mg.

Pamatujte, že žádná data nepodporují doporučení ohledně dávky (např. orální biologická dostupnost, poločas); doporučení jsou neoficiální i extrapolovaná z údajů o lidech. Při stanovení účinné dávky bez nadměrných vedlejších účinků je tedy nezbytná úzká komunikace s klientem.

Potenciální vedlejší účinky

Mezi vedlejší účinky klonidinu patří sucho v ústech, ataxie, zácpa a sedace. Při použití klonidinu u pacientů se stávajícím srdečním onemocněním buďte opatrní. 3 Počínaje spodní hranicí rozsahu dávky a postupným zužováním směrem nahoru může pomoci minimalizovat závažnost nežádoucích účinků.

Klonidin je metabolizován játry a vylučován ledvinami, proto buďte opatrní u pacientů se sníženou funkcí jater nebo ledvin. Buďte opatrní také při používání klonidinu u pacientů s již existujícím srdečním onemocněním, protože snižuje srdeční výdej.

Klonidin může vyvolat na krvi závislou bifázickou reakci závislou na dávce, přičemž nižší dávky vyvolávají hypotenzi zprostředkovanou centrálně, ale vyšší dávky vyvolávají vazokonstrikci zprostředkovanou periferně a hypertenzi (zprostředkovanou alfa-2). Užívání klonidinu u pacientů užívajících také látky ovlivňující funkci atrioventrikulárních uzlin (např. Digoxin, blokátory kalciových kanálů nebo beta blokátory) může mít za následek bradykardii nebo atrioventrikulární uzlový blok.4

Pokud byl klonidin užíván denně delší dobu, zvažte pomalé vysazení, abyste snížili pravděpodobnost rebound hypertenze.

TRAZODON

Trazodon je klasifikován jako antagonista serotoninového receptoru a inhibitor zpětného vychytávání (SARI).Inhibuje aktivitu na postsynaptickém receptoru 5-HT2A serotoninu a působí jako slabý presynaptický inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. Používá se jako adjuvans s TCA a SSRI, které pomáhají zvládat poruchy spojené s úzkostí a usnadňují spánek.

Trazodon může být také antagonistou alfa-1, což vede k hypotenzi. Je metabolizován systémem jaterního cytochromu P450 a dosahuje své maximální plazmatické koncentrace při 445 ± 271 minutách; jeho poločas je 169 ± 53 minut po jednorázové perorální dávce.5

Indikace a dávkování

Trazodon lze podávat podle potřeby, každý den každých 8 hodin, nebo pomocí kombinace těchto dvou plánů. Vzhledem k širokému rozsahu dosažení maximální plazmatické koncentrace a jeho poločasu je důležité si uvědomit, že dávkování by mělo být upraveno tak, aby zohledňovalo tuto individuální variabilitu. Pravidelné denní dávkování je častější u generalizovaných úzkostných poruch, u nichž je obtížné určit konkrétní spouštěč, a dávkování podle potřeby se používá, pokud lze tyto podněty předvídatelně rozpoznat. Trazodon se proto používá v situacích, kdy existuje identifikovatelný stimul, jako jsou bouřky, nebo před odjezdem majitele v případech úzkosti z odloučení.6

Trazodon se dávkuje perorálně v dávce 1,7 až 9,5 mg / kg každých osm až 24 hodin. Doporučuje se začít s dávkováním 2 až 3 mg / kg perorálně každých 24 hodin a poté postupně snižovat účinek. Dávka na dolním konci rozmezí by měla být dostatečná, pokud je trazodon užíván spolu s primárním činidlo, jako je TCA nebo SSRI. Trazodon lze také použít jako jediné činidlo. Trazodon je dostupný v 50, 100, 150 a 300 mg tabletách.

Potenciální vedlejší účinky

Mezi vedlejší účinky obvykle patří gastrointestinální účinky (zvracení a průjem), sedace, ataxie, hypotenze, vzrušení nebo agitovanost a lapání po dechu. Priapismus je u lidí vzácným vedlejším účinkem, proto při používání trazodonu při chovu psů buďte opatrní.

V kombinaci s SSRI nebo TCA může trazodon zvyšovat riziko záchvatů v důsledku neznámého stavu etiologie, ale vezměte v úvahu, že by to mohlo být důsledkem serotoninového syndromu (viz postranní panel „Serotoninový syndrom: dávejte pozor“). SSRI a TCA mohou také zvyšovat plazmatické koncentrace trazodonu. Kromě toho mohou být plazmatické koncentrace digoxinu zvýšeny při podávání trazodonu. 4,7

Serotoninový syndrom: Dávejte pozor

Většina nežádoucích účinků se časem zmenšuje, takže často čeká nejlepší reakce na výskyt mírných až středně závažných vedlejších účinků. Nejlepší je začít s nižší dávkou, abyste omezili nežádoucí účinky. Podávejte dávku na nižších úrovních po dobu tří dnů a poté ji podle potřeby postupně snižujte.8

VÍCE ÚDAJŮ O DÁVKOVÁNÍ DROG

Nežádoucí účinky uvedené výše a v této části jsou obvykle přechodné a mírný. V některých případech však mohou být tyto účinky delší a závažnější. Ujistěte se, že jste klienty poučili o možných vedlejších účincích a řekněte jim, aby se v případě obav okamžitě obrátili na vás nebo jiného veterináře.

Pokud narazíte na nežádoucí účinky, můžete dávku snížit (snížení o 50% je běžné) nebo v závažnějších případech léčbu úplně vysadit. Sloučeniny s delšími poločasy, jako jsou SSRI, lze v případě potřeby náhle vysadit. Ale u sloučenin s kratším účinkem, jako jsou TCA, by měla být dávka postupně snižována, aby se minimalizovaly abstinenční příznaky. Podobně by trazodon a klonidin měly být pomalu vysazovány, pokud byly podávány dvakrát nebo třikrát denně po delší dobu. Postupné vysazování je užitečné ve všech případech, kdy je třeba stanovit nejnižší účinnou dávku.

Úpravy dávky pro SSRI by měly být prováděny v krocích po čtyřech až šesti týdnech, zatímco sloučeniny s kratším účinkem lze upravit každý jeden nebo dva týdny. Není nutné tyto léky vysazovat před anestezií, ale zvažte snížení premedikační sedace, abyste minimalizovali interakce.

Mezi další faktory, které je třeba vzít v úvahu při podávání psychoaktivních léčiv, patří následující:

• Serotonergní látky (SSRI, TCA a SARI) mohou snižovat koncentrace trijodtyroninu a tyroxinu.

• Serotonergní léky, jako jsou SSRI, TCA a SARI, by neměly být kombinovány s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO). Mezi MAOI běžně používané ve veterinární medicíně patří selegilin a amitraz. Tyto léky mohou při současném užívání vyvolat stav nazývaný serotoninový syndrom (viz postranní panel „Serotoninový syndrom: Buďte v pozoru“). Kombinace serotonergních látek s tramadolem může mít podobné účinky.

• Proveďte základní testování premedikační databáze včetně kompletního krevního obrazu, chemického profilu séra a analýzy moči. Opakujte toto testování do jednoho nebo dvou měsíců po zahájení léčby a poté znovu každých šest až 12 měsíců.

• U pacientů s anamnézou srdečních chorob zvažte při předepisování serotonergních léků, jako jsou SSRI, TCA a SARI, základní elektrokardiogram, zejména pokud se používá kombinovaná léčba.

• Zvažte možnost rozdat klientům podklady s možnými účinky klonidinu a trazodonu, které by je informovaly o tom, kdy by se měli obrátit na svého veterináře. 9 (Stáhněte si podklady pro klienty na adrese dvm360.com/PsychopharmEffects. .)

• Jakákoli serotonergní léčba (TCA, SSRI a SARI, jako je trazodon) může zhoršit záchvaty u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze a neměla by se používat ani u těhotných nebo chovná zvířata.10

• SSRI a TCA by měly být používány opatrně s léky, které spoléhají na stejný metabolický systém, protože mají sklon inhibovat aktivitu jaterních enzymů cytochromu P450. Mezi ně patří narkotika, tramadol, benzodiazepiny, ketokonazol a karbamazepin.3

• Fenobarbital může snížit plazmatické koncentrace SSRI a TCA kvůli svému indukčnímu účinku na systém cytochromu P450, čímž zvyšuje jaterní metabolismus léků v těchto dvou klasifikacích. 9 Podobně, protože SSRI a TCA mohou potlačovat aktivitu cytochromu P450, existuje potenciál, že tyto sloučeniny povedou ke zvýšeným koncentracím fenobarbitalu a jiných léků, jejichž metabolismus závisí na systému cytochromu P450.

SHRNUTÍ

Přídavná léčba poruch chování založených na úzkosti ve veterinární medicíně může výrazně zvýšit pravděpodobnost prospěšného výsledku. Klonidin a trazodon jsou dvě látky, které se ve veterinárním lékařství používají častěji a lze je použít v kombinaci s tradičnějšími serotonergními léky, které pomohou implementovat plán modifikace chování. Péče o dávkování a pečlivá komunikace s klientem mohou minimalizovat vedlejší účinky a zvýšit spokojenost klienta, pokud jsou tyto léky předepsány jejich psům.

John J. Ciribassi, DVM, DACVB a Kelly Ballantyne, DVM, Chicagoland Veterinary Behavior Consultants, 1042 Mountain Glen Way, Carol Stream, IL 60188.

Poznámka redakce: Dr . Ciribassi je spoluautorem nedávno dostupného programu Dekódování vašeho psa: Největší odborníci vysvětlují běžné chování psa a odhalují, jak zabránit nebo změnit nechtěné (Houghton Mifflin Harcourt), první kniha chování pro majitele domácích mazlíčků z American College of Veterinary Behaviorists.