Obří papilární konjunktivitida: příznaky, příčiny, diagnostika a léčba

Biomikroskopický nález normálního tarzálního spojivky, zahrnují vaskulární arkádu jemných, vyzařujících cév probíhajících kolmo k okraji víčka a hladký, vlhký a růžový povrch. Tomu se říká „saténový“ vzhled. Obecně je povrch bez papil, nebo může být po instilaci fluoresceinového barviva a vyšetření kobaltově modrým filtrem detekován jemný, poměrně uniformní papilární vzhled. Tyto papily, jsou-li přítomny, jsou často menší než 0,3 mm. V časných případech lze zaznamenat nespecifické příznaky zánětu, jako je zesílení tarzální spojivky s mírnou hyperémií. Při vyšetření lze navíc nalézt injekci do bulbární spojivky, lepší rohovkový pannus a zákal rohovky. Jak nemoc postupuje, vyvíjejí se nejednotné papilární změny a nakonec jsou vidět obří papily, definované jako papilární reakce větší než 0,3 mm.

Allansmith rozdělil vyšší tarzální povrch do tří zón. Zóna 1 je umístěna proximálně podél nejvyššího okraje tarzální dlahy, zóna 3 je umístěna distálně vedle okraje víčka, přičemž zóna 2 je mezi nimi. Papily spojené s GPC souvisejícími s měkkými kontaktními čočkami se nejprve objevují v zóně 1 a postupují do zón 2 a 3. Tento vzorec je v GPC obrácen v souvislosti s opotřebením kontaktních čoček propustných pro plyn (RGP). Papily spojené s RGP kontaktními čočkami jsou obvykle vidět v zóně 3, sousedící s okrajem víčka nebo distální polovinou víčka. Těchto papil je obvykle méně a jejich vzhled je zploštělý. Topografický rozdíl mezi GPC spojený s měkkými kontaktními čočkami s velkým průměrem a čočkami RGP s malým průměrem pravděpodobně souvisí s mechanickým nebo imunologickým stimulem pro GPC. S postupujícím onemocněním je spojivka ovlivňována postupně. V počátečních stádiích dochází k hyperemii spojivky s částečnou ztrátou cévního vzoru spojivky. Velikost papil je přibližně 0,3 mm. S progresí onemocnění dochází k většímu překrvení tarzálního povrchu se ztrátou cévního vzoru. V závažných případech je tarzální ploténka zesílena úplným zatemněním cévního vzoru. Toto stádium může být spojeno se subkonjunktiválním zjizvením.

Charakterizace velikosti a umístění papil je užitečná při korelaci klinických nálezů s příznaky pacienta. Vymezení horní tarzální ploténky do tří zón, stejně jako do dvou oblastí mediálně a laterálně, může být užitečné pro klinického lékaře při určování, zda jsou nálezy v normální odchylce nebo zda představují onemocnění. Například velké papily ve spojovací nebo přechodové zóně nejsou považovány za patologické a neměly by být brány v úvahu při hodnocení horní tarzální spojivky.

Biomikroskopické nálezy mohou také být užitečný, protože umístění a vzhled papil jsou spojeny s typem a materiálem čočky. Nositelé měkkých kontaktních čoček často vykazují generalizovanou papilární odezvu, zatímco ti, kteří nosí pevné čočky propustné pro plyn nebo silikonové hydrogely, projevují papily lokalizovanějším způsobem. Nositelé měkkých čoček obvykle tvoří papily nejblíže k hornímu okraji tarzální destičky a postupují k difúznímu postižení, zatímco u nositelů tuhých čoček a těch, kteří používají silikonové hydrogelové čočky, se papily vyvíjejí poblíž okraje víčka a přetrvávají ve více lokalizovaném vzoru.

Kromě toho mohou při diagnostice GPC pomoci další související příznaky. Tyto příznaky jsou obvykle rozděleny do čtyř fází:

1. stupeň nebo preklinické onemocnění: Po probuzení je obvykle zaznamenán minimální výtok sliznice a pacienti mohou občas trpět svěděním odstranění čočky. Vyšetření čočky odhalilo mírný proteinový povlak. Tarzální spojivka se může jevit jako normální nebo může vykazovat mírnou hyperémii s normálními cévními strukturami.

Fáze 2 nebo Mírné onemocnění: Existuje zvýšená produkce sliznic spolu se svěděním, zvýšenou čočkou povědomí a značený povlak kontaktních čoček. Může dojít k rozmazání vidění. Je pozorována mírná až střední injekce tarzální spojivky s určitou ztrátou normálního cévního vzoru (tj. Povrchové cévy jsou obvykle zakryté, ale hlubší cévy jsou stále viditelné). Papilární reakce zaznamenaná při vyšetření může vykazovat variabilitu, pokud jde o velikost papil. Některé z papil mají v této fázi 0,3 mm nebo více a lze je nejlépe detekovat při vyšetření kobaltově modrým filtrem po instilaci fluoresceinového barviva.

Fáze 3 nebo středně závažné onemocnění: svědění a tvorba sliznic spolu s povlakem čočky jsou výraznější a pacienti mají často potíže s tolerancí čočky a udržováním čistoty čočky . Zvýšené povědomí o čočce a nadměrný pohyb čočky s blikáním má za následek kolísání vidění a zkrácení doby opotřebení čočky. Tarzální spojivka vykazuje výrazné zesílení a injekci, se zatemněním normálního vaskulárního vzoru. Papily se zvětšují jak velikostí, tak počtem a papily se zdají být zvýšeny sekundárně ke změnám v podkladové tkáni (např. Subkonjunktivální fibróza a zesílení).

Fáze 4 nebo závažné onemocnění: Pacienti často nejsou schopni nosit čočky vůbec, s intenzivním nepohodlí a zakaleným viděním při prvním nasazení čočky. Dochází k nadměrnému pohybu čočky a špatnému centrování kontaktní čočky. Je také vidět zvýšená sekrece sliznice, často až do bodu, kdy jsou oční víčka ráno slepena. Normální cévní obrazec je zcela zakrytý a papily se zvětšily na velikost 1 mm nebo větší. Může se jednat o subkonjunktivální jizvení a fluoresceinové zbarvení vrcholů papil.

Je důležité si uvědomit, že i když tyto fáze mohou pomoci při charakterizaci onemocnění , prezentace pacienta je často variabilní. Někteří pacienti mohou mít minimální potíže, ale vykazují výrazné zánětlivé změny na tarzální spojivce; na rozdíl od toho se u pacientů se závažnými příznaky mohou projevit pouze mírné nebo časné tarzální změny. Navzdory tomu, že GPC je často zaznamenáno bilaterálně, mohou být klinické nálezy hrubě asymetrické. V některých případech lze rozdíly mezi očima snadno vysvětlit (např. Špatné nasazení čočky), ale v jiných případech není stanoven žádný konkrétní důvod.

Znamení GPC jsou tedy :

– Zvýšený výtok sliznice. Zvýšený výtok sliznice v GPC je způsoben zvýšeným povrchem a tloušťkou epitelu s výsledným zvýšením celkového počtu pohárových buněk. Rovněž dochází ke zvýšené sekreci sliznice epitelovými buňkami, které nejsou pohárové.

– Mohou být přítomny významné bílkovinné depozity CL.

– Nadměrná mobilita CL v důsledku zachycení horního víčka.

– Vynikající tarální hyperémie a papily; podle definice mají „obří“ papily průměr > 1,0 mm, ale klinický syndrom mechanicky vyvolané papilární konjunktivitidy obvykle vykazuje pouze jemné / střední papily, zejména u časných nebo mírných onemocnění.

– Na větších papilách se mohou objevit fokální apikální ulcerace a bělavé jizvy.

– Může se objevit ptóza, hlavně v důsledku dráždivého křeče a laxnosti tkáně sekundární k chronickému zánětu.

Patognomickým znakem onemocnění je tvorba papil na horní tarzální spojivce. Přítomnost papil větší než 0,3 mm ve spojení s přítomností příznaků je diagnostikou GPC.

Histologické / imunohistochemické studie:

Neutrofily a lymfocyty jsou přítomny v epitelu a substantia propria normální spojivkové tkáně. Přítomné jsou také žírné buňky a plazmatické buňky, i když jsou izolovány od substantia propria. U pacientů s GPC se počet těchto buněk zvyšuje a často se nacházejí v celém epitelu a substantia propria a nacházejí se ve spojení s dalšími zánětlivými buňkami, jako jsou bazofily a eosinofily. Zvýšení cytokinů a chemokinů v slzném filmu pacientů s GPC naznačuje možný alergický mechanismus rozvoje onemocnění. Lokálně produkovaný slzný imunoglobulin (např. IgE, IgG a v závažných případech dokonce IgM) jsou také zvýšené v slzách pacientů s GPC.

Bílkovinné usazeniny na povrchu čočky byly citovány jako možný nidus pro rozvoj zánětu a tedy papil spojených s GPC. Typ a materiál čočky také ovlivňují rychlost a míru akumulace proteinového povlaku.

Povaha těchto usazenin je podobná u pacientů s GPC i bez GPC. Ti, kteří jsou ovlivněni GPC, mají obvykle na svých kontaktních čočkách větší vrstvu. Imunoglobulin G, A a M (IgG, IgA a IgM) se také nacházejí v depozicích bílkovin v kontaktních čočkách souvisejících s GPC.

GPC by se měl odlišovat od podmínek, jako je jako:

– Alergická konjunktivitida.

– Virová konjunktivitida.

– Bakteriální konjunktivitida.

– Chlamydiové genitourinární infekce.

– Vrozená ptóza.

Správa

Správa by měla být prováděna pod lékařským dohledem.

Jiné Je třeba vyloučit příčinu spojivkových papil a také intoleranci CL způsobenou jinými příčinami, jako je reakce na čisticí roztoky na čočky a suché oči.

Léčba GPC je zaměřena při redukci nebo eliminaci jakékoli mechanické stimulace a potahování čoček z kontaktních čoček nebo modulaci imunitní reakce na antigenní proteiny na povrchu čočky. V závislosti na závažnosti onemocnění může být nutné použít několik nebo všechny strategie snižování potahů čoček nebo mechanické stimulace.

Konečný cíl při léčbě pacientů s GPC je umožnit jim pokračovat v nošení kontaktních čoček.

U osob využívajících denní jednorázové čočky nebylo hlášeno, že by vyvíjely GPC.

Odstranění stimulu:

– Opatření přijatá ke snížení expozice antigenním proteinům na kontaktní čočce:

1. Opotřebení CL by mělo být na několik týdnů přerušeno a stávající čočky vyměněny. U mírného až středního onemocnění to může být adekvátní k vyřešení. U těžkých CLPC může být nutný delší interval bez opotřebení čočky.
2. Snížení doby opotřebení čočky.
3. Změna designu kontaktních čoček.
4. Výměna čočky materiál.
5. Zkrácení intervalu výměny kontaktních čoček.

– Posouzení stavu a vhodnosti oční protézy.

– Výměna oční protézy novou protézou (nejlépe potaženou biologicky kompatibilním materiálem – biocoatem).

– Odstranění dalších základních příčin, jako jsou odhalené stehy nebo sklerální spona.

– Částečná excize, revize pomocí nepronikující drenážní chirurgie nebo implantace drenážního zařízení pro glaukom pro filtrování bleb.

– U těžkých nebo refrakterních onemocnění může být nutné ukončení nošení kontaktních čoček, výměna brýlí nebo refrakční operace.

Zajistěte účinné čištění CL nebo očních profesionálů thesis:

– Změna typu roztoku CL, zejména ukončení podávání přípravků obsahujících konzervační látky. Čisticí, oplachovací a skladovací roztoky obsahující konzervační látky, jako je thiomersal a chlorhexidin, je třeba zlikvidovat.

– Přechod na měsíční, poté denní jednorázovou CL, pokud stav přetrvává i po obnovení – jednorázové čočky.

– Tuhé čočky přinášejí menší riziko CLPC, pravděpodobně proto, že se účinněji čistí.

– Pravidelné (alespoň jednou týdně) užívání tablet na odstranění bílkovin z kontaktních čoček (čištění enzymem).

– Oční protéza: Oční protézu je třeba čistit prací prostředek a leštěné.

Obecná opatření:

– Studené obklady: Studené obklady pomáhají zlepšovat příznaky.

Lékařská terapie:

K regulaci imunity mohou být zapotřebí léky jako stabilizátory žírných buněk a lokální kortikosteroidy. reakce.

Léková terapie zahrnuje:

– Aktuální umělé slzy: Umělé slzy zajišťují lubrikaci a pomáhají odplavovat alergeny a zbytky čoček z okolí.

– Aktuální kombinovaný vazokonstriktor a antihistaminikum: Místní kombinovaný vazokonstriktor a antihistamin jako antazolin (antihistaminikum) s xylometazolinem (vasoconstrictor) mohou v některých případech poskytnout úlevu.

– Aktuální stabilizátory žírných buněk: Stabilizátory žírných buněk by neměly být konzervovány u pacientů s měkkými kontaktními čočkami, nebo by mohly být aplikovány, pokud čočky nejsou v oku, se zpožděním asi půl hodiny po instilaci kapkami k vložení objektivu. Ve většině lze v případě potřeby pokračovat dlouhodobě. Příkladem je kromolyn sodný, lodoxamid, nedocromil a pemirolast. Cromolyn sodný v časném GPC, zejména v kombinaci s pečlivou hygienou čoček, poskytuje úlevu od pocitu cizího tělesa, sucha, ucpání, tvorby hlenu a v papilární velikosti.

– aktuální selektivní antihistaminika blokující H1 druhé generace: Lokální selektivní blokátory receptoru H1 jsou lepší v léčbě známek a příznaků než samotné vazokonstriktory nebo v kombinaci s nespecifickými antihistaminovými očními kapkami. Tato skupina obsahuje léky jako emedastin a levokabastin. Lokální H1 antihistaminika druhé generace jsou mnohem selektivnější, a tak významně snižují výskyt nežádoucích účinků léků, jako je ospalost / sedativní účinek, suché oko a sucho v ústech.

– Selektivní antihistaminika blokující H1 a lokální stabilizátory žírných buněk (léky s dvojím účinkem): Látky jako azelastin, epinastin, bepotastin, olopatadin a ketotifen mají obě žírné buňky – stabilizační a antihistaminové vlastnosti. Tato činidla mají relativně rychlý nástup účinku. Kombinovaný lokální roztok antihistaminika a stabilizátoru žírných buněk může nabídnout farmakologickou doplňkovou léčbu. Kombinované antihistaminikum / stabilizátory žírných buněk obecně postačují bez vystavení pacienta známým rizikům lokálních kortikosteroidů. Většina pacientů nevyžaduje agresivnější léčbu.

– Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID): Nesteroidní protizánětlivé přípravky jako ketorolak a diklofenak mohou zlepšit příznaky. Kombinace jednoho z nich se stabilizátorem žírných buněk je u některých pacientů účinným režimem.

– Topické kortikosteroidy: Lze použít topické steroidy, jako je fluormetolon nebo loteprednol. Topické steroidy lze použít v akutní fázi rezistentních případů, zejména v případech, kde je obtížné účinné odstranění stimulu, jako je tomu u nemocí souvisejících s blebem.

Krátkodobé nízkoúčinný topický kortikosteroid používaný současně s kombinovaným antihistaminikem / stabilizátorem žírných buněk (léky s dvojím účinkem) je účinnější léčbou než monoterapie buď samostatně.

Tam není role dlouhodobého užívání topických steroidů v léčbě kvůli přidruženým komplikacím (rozvoj katarakty, glaukomu nebo superadded infekce).

– Imunomodulátorové léky: Bylo zjištěno, že imunomodulátorové léčivo, jako je takrolimová mast, je srovnatelné s účinností fluorometholonu bez vedlejších účinků kortikosteroidů při léčbě GPC. (http://reference.medscape.com/medline/abstract/22821643).

Lokální takrolimová mast pro těžké případy GPC, refrakterní vůči konvenční terapii, se jeví jako účinná alternativní léčba (http://reference.medscape.com/medline/abstract/18216583).

Modulace imunitní odpovědi u GPC se zaměřuje hlavně na lokální terapii, nejčastěji stabilizátory žírných buněk a loteprednol. Stabilizátory žírných buněk mohou být použity u pacientů se středně těžkým až těžkým GPC, u nichž došlo k opakovaným projevům příznaků navzdory změnám v designu kontaktních čoček nebo v polymeru. Bylo zjištěno, že užívání steroidů, jako je loteprednol, snižuje přítomnost papil, svědění a nesnášenlivost čoček. Chronická léčba steroidy se však v těchto případech obecně nedoporučuje.

Pro zahájení léčby pacienta trpícího GPC se jeví jako nejvhodnější kombinace těchto dvou možností.

Pro fázi 1 může stačit častější pozorování (např. 4–6měsíční sledování), protože tito jedinci jsou obecně bez příznaků, ale budou mít predispozici k vývoji GPC.

Léčba od fáze 2 do fáze 3 by měla začít přerušením kontaktních čoček po dobu přibližně 2–4 týdnů, přehodnocením spojivky a úpravou s častou výměnou kontaktních čoček. Mohou sahat od denních jednorázových čoček po čočky, které se vyměňují každé 2 týdny. Pro ty, kteří mění své čočky každé 1–2 týdny, je upřednostňován režim čištění čoček využívající čistič na bázi peroxidu vodíku (dezinfekce peroxidem vodíku je nejméně pravděpodobné, že by dále traumatizovala spojivku). Pokud se i přes změnu typu čočky a polymeru objeví příznaky, vysaďte čočky na další 2–4 týdny, znovu je nasaďte pomocí jednorázové čočky (nebo čočky RGP) a přidejte stabilizátor mastocytů. Tito pacienti by měli být obecně přehodnoceni 3-4krát za rok.

U závažných onemocnění 4. stupně může být nutné přerušení nošení kontaktních čoček přerušit minimálně 4 týdny, spolu s výměnou kontaktní čočky buď s jednorázovou nebo RGP čočkou. Zkontrolujte rozlišení souvisejících nálezů barvení rohovky a apikální papily. Vzhled a velikost papil se nemusí v průběhu léčby závažných GPC měnit. Pokud se související zánětlivé příznaky vyřešily, pak mohou mít úspěšnost pokusy o nové vybavení pacienta novou čočkou. Pokud je pacient znovu vybaven kontaktními čočkami pro každodenní nošení a vyměňuje je v intervalu 4 týdnů nebo méně, rychlost vývoje GPC se snižuje.

Pokud existuje žádná reakce a příznaky a příznaky přetrvávají, bude možná nutné zvážit ukončení používání kontaktních čoček.

Chirurgická léčba:

– Refrakční chirurgie: U pacientů, kteří odmítají konzervativní léčbu, lze uvažovat o refrakční chirurgii, jako je laserem asistovaný in situ keratomileusis (LASIK). To pomáhá vyhnout se kontaktním čočkám.

O terapeutickém účinku svědčí:

– Návrat tolerance kontaktních čoček.

– pokles slz v slzách.

– potlačení svědění očí.

– Snížená hyperemie tarzální spojivky.

– Snížený zánět obřích papil.

Zlepšení symptomů je při hodnocení terapeutického účinku důležitější než klinické příznaky.

Prognóza:

Celková prognóza obrovské papilární konjunktivitidy je dobrá. Asi 80% pacientů se může při vhodném zacházení vrátit k pohodlnému nošení kontaktních čoček.

Obrovská papilární konjunktivitida byla častou příčinou dočasné a trvalé intolerance kontaktních čoček.

Oční víčka se u některých pacientů mohou po vyřešení GPC vrátit k normálnímu vzhledu, zatímco u jiných si víčko po dlouhou dobu uchová malé jizvy po obrovských papilách s bílým víčkem, někdy na neurčito.

Pacienti by měli být poučeni o chronické povaze onemocnění a jeho klinických příznacích (např. svědění očí, sliznice a nesnášenlivost kontaktních čoček). Pacientovi by mělo být doporučeno, aby se do týdne dostavil od jakýchkoli relabujících příznaků. Pacient by měl rozumět vhodnému čištění kontaktních čoček a následné péči.

Prevence

Jsou používány preventivní metody ke snížení prevalence GPC u uživatelů hydro -gelové kontaktní čočky jsou:

– Zvýšená frekvence výměny kontaktních čoček.

– Snížená doba opotřebení .

– Dezinfekce peroxidem vodíku.

– Včasný odborný dohled.

– Přísná čisticí opatření (zejména u enzymatických tablet).

Zdá se, že profylaktické je také zvýšené čištění enzymů tuhých čoček.