Ginecologie și obstetrică Raport de caz

Cuvinte cheie

Hipotiroidism; Menoragie; Sângerări uterine anormale; Levotiroxină; Șoc hemoragic

Abrevieri

T4: Tiroxina; TSH: hormon stimulant al tirotropinei; TRH: hormon care eliberează tirotropina; PFA-100: Analiza funcției trombocitelor; SHBG: Globulină care leagă hormonii sexuali

Introducere

În timpul vieții lor, 10% până la 30% dintre femeile în vârstă de reproducere vor prezenta sângerări uterine anormale. Această afecțiune afectează calitatea vieții legate de sănătate și este un motiv frecvent pentru consultarea medicală. După excluderea sarcinii, investigațiile inițiale de laborator pentru acești pacienți ar trebui să se bazeze pe istoric și examen clinic. În prezența constatărilor care sugerează boala tiroidiană, trebuie măsurat hormonul stimulator al tirotropinei (TSH), deoarece hipotiroidismul și hipertiroidismul pot fi asociate cu sângerări uterine anormale. Cu toate acestea, aceste boli rareori duc la menoragie severă.

Caz

O femeie G4T3A1, în vârstă de 49 de ani, a fost adusă cu o ambulanță la secția de urgență a unui spital universitar pentru sângerări uterine anormale. Era palidă și hipotensivă, dar ritmul cardiac era normal. Examenul fizic a relevat sângerări uterine abundente. Reanimarea a fost începută cu soluție cristalină intravenoasă și o transfuzie de sânge. Medicul de urgență a obținut o consultație telefonică cu ginecologul de gardă și i s-au prescris 25 mg estrogeni conjugați IV și 1500 mg acid tranexamic IV în așteptarea primelor rezultate ale analizelor de sânge.

Hemoglobina a fost de 26 g / L (120 la 160) și Hematocrit a fost de 9% (37 la 47). Numărul de trombocite a fost de 258 × 109 / L (150 până la 400). Testul funcțional al trombocitelor (PFA-100) a fost imposibil de realizat din cauza pachetelor de trombocite. Raportul internațional normalizat și timpul parțial de tromboplastină au fost inițial în limitele normale. Testul de sarcină a fost negativ. Transaminazele serice au fost crescute secundar ischemiei hepatice. Creatinina serică a fost, de asemenea, crescută la 105 U / L (45-85) la insuficiența renală acută pre-renală. Nivelul de lactat a fost de 3,3 mmol / L (< 1.6).

După stabilizare și monitorizare atentă, a fost transferată cu ambulanța la instituția noastră la serviciul de gardă regional. ginecolog. Ea a primit încă două unități de celule roșii din sânge. Hipotensiunea a fost rezolvată. La sosirea ei, era palidă. Vorbirea ei a fost lentă și incoerentă. S-a observat mixedem facial. Tiroida ei era normală. Nu a existat sângerare vaginală activă. La examinarea bimanuală, uterul i-a fost ușor mărit.

Istoricul ei medical trecut a fost semnificativ pentru hipotiroidism de la vârsta de 23 de ani. A născut de trei ori prin operație cezariană. Ultima ei sarcină a fost complicată de hemoragia postpartum datorită atoniei uterine care necesită două transfuzii de sânge. Cu toate acestea, ea a negat istoricul personal sau familial de sângerare anormală. Nu avea antecedente familiale de cancer ginecologic.

De mulți ani, a prelungit sângerările menstruale abundente. Perioadele sale menstruale au fost neregulate, apărând la fiecare 15 până la 30 de zile. Menstruația ei a durat 6 până la 15 zile. Ea a raportat schimbarea tampoanelor la fiecare oră și trecerea cheagurilor cu diametrul de 3 cm. Cu toate acestea, în ultimele trei luni, ea a observat o creștere a frecvenței și a duratei menstruației.

Fără urmărire medicală, a încetat să utilizeze levotiroxină cu patru luni înainte de a se prezenta la serviciul de urgență. Ea a dezvoltat simptome de oboseală, intoleranță la frig, constipație și piele uscată. Mai recent, a devenit apatică și astenică; nici nu putea să iasă din pat din cauza oboselii extreme. În ciuda recomandărilor membrilor familiei sale, ea nu a solicitat asistență medicală pentru simptomele sale.

Ecografiile transabdominale au relevat un uter de dimensiuni crescute cu un leiomiom intramural de 1,0 * 0,7 cm care nu ieșea în cavitatea endometrială. Miometrul a fost descris ca eterogen. Uterul era gol. Nu au existat dovezi de malformații arteriovenoase. Ambele ovare erau normale. Nu a existat nici un fluid liber.

Reîncărcarea volumului a fost realizată cu soluție cristaloidă și un total de cinci unități de celule roșii din sânge. A prezentat bradicardie. ECG a fost altfel normal, iar biomarkerii cardiaci nu au fost ridicați. Cortizolul seric a fost extras, dar rezultatele nu au fost disponibile. Ea a primit hidrocortizon IV, deoarece se suspectează o insuficiență suprarenală. Cu toate acestea, nivelurile de cortizol au revenit în mod corespunzător crescute. De asemenea, a dezvoltat coagulare intravasculară diseminată și hipocalcemie din cauza transfuziilor multiple de sânge, pentru care a primit plasmă proaspătă congelată și respectiv gluconat de calciu IV. Nivelurile de TSH și tiroxină liberă (T4) au devenit disponibile și au fost > 100 mU / L (0,25 până la 5,00) și respectiv 1 ρmol / L (12 până la 22). A fost apoi inițiată levotiroxina orală.

Dozele mari de estrogeni conjugați și acid tranexamic au fost utilizate după cum este necesar pentru a controla sângerarea uterină și menoragia s-a rezolvat rapid.

A fost admisă la ICU. A doua zi, diureza și creatinina au revenit la normal. A experimentat mialgie difuză secundară rabdomiolizei. A avut episoade de durere retrosternală. Cu toate acestea, investigațiile cardiace au rămas normale. Sângerările vaginale s-au oprit a doua zi după internare. Hemoglobina ei a rămas stabilă. Transaminazele serice au revenit la normal.

Biopsia endometrială a fost efectuată înainte de descărcare și a prezentat un endometru inactiv. După discuții și consiliere cu privire la opțiunile disponibile pentru tratamentul sângerărilor menstruale anormale și suspiciunea de adenomioză, pacientul a primit depozit de medroxiprogesteron acetat. S-a întors acasă la patru zile după internare cu supliment de fier și acid tranexamic pentru a fi utilizat în caz de sângerare semnificativă. Nivelul de hemoglobină la descărcare a fost de 88 g / L.

Levotiroxina a fost ajustată și TSH a revenit la intervalul normal de referință. Ultima monitorizare a fost la 18 luni după externarea ei din spitalul nostru. Încă folosește acetat de medroxiprogesteronă în depozit și a fost amenoreică, cu excepția unui episod recent de sângerare ușoară în care s-a efectuat o biopsie endometrială și a revenit normal.

Discuție

Disfuncția tiroidiană este sistemică boală asociată cel mai adesea cu sângerări uterine anormale. Prevalența neregulilor menstruale la pacienții cu hipotiroidism netratat a fost raportată de Krassas la 23,4%. Acest lucru este mult mai mic decât cel raportat în studiile anterioare, care au arătat că 50% până la 70% dintre femeile hipotiroidiene prezintă anomalii menstruale. Într-un studiu indian, 68,2% dintre femeile hipotiroidiene prezentau anomalii menstruale, comparativ cu 12,2% din controalele sănătoase. Aceste diferențe pot fi explicate printr-o boală mai severă la diagnostic. Într-adevăr, pacienții cu hipotiroidism sever au o prevalență mai mare (34,8%) a tulburărilor menstruale decât cazurile ușoare-moderate (10,2%), așa cum sa raportat într-un studiu din Japonia.

Hipotiroidismul poate duce la menoragie, metroragie, polimenoree , oligomenoree și amenoree. Oligomenoreea, polimenoreea și menorgia sunt tulburările menstruale cele mai frecvent raportate, în timp ce amenoreea este rară.

Există multe moduri în care hipotiroidismul poate provoca sângerări uterine anormale, prin perturbarea ciclului menstrual și a hemostazei.

Hormonul care eliberează tirotropina (TRH) crește secreția atât a TSH, cât și a PRL. Nivelul seric al prolactinei poate fi crescut în hipotiroidism. Hiperprolactinemia rezultată din hipotiroidismul primar de lungă durată a fost implicată în disfuncții ovulatorii, de la secreția inadecvată a corpului luteal de progesteron când este ușor crescută până la oligomenoree sau amenoree atunci când nivelurile circulante ale PRL sunt ridicate. . TSH, care este semnificativ crescut în hipotiroidism, are un efect mic asemănător cu FSH și LH datorită alfa-subunității comune. Creșterea mediană a ciclului FSH și LH poate fi astfel tocită sau absentă.

Mai mult, activitatea de legare a globulinei care leagă hormonul sexual (SHBG) în plasmă este redusă, rezultând că concentrațiile plasmatice de testosteron nelegat și estradiolul este crescut în ciuda nivelurilor totale normale.

Toate aceste modificări ale reglării menstruale pot duce la anovulație. Menoragia este o plângere frecventă și se datorează probabil sângerărilor străvechi de estrogen secundare anovulației, care este frecventă în hipotiroidismul sever. Anovulația se reflectă în găsirea frecventă a unui endometru proliferativ pe biopsia endometrială.

Defectele hemostazei, cum ar fi nivelurile scăzute ale factorilor VII, VIII, IX și XI, care au fost demonstrate în hipotiroidism, pot contribuie, de asemenea, la polmenoree și menoragie.

Se știe că, odată cu terapia de substituție a tiroidei, nivelurile de TSH se normalizează și sângerarea uterină anormală se rezolvă de obicei în decurs de 3 până la 6 luni.

Cu hipotiroidism profund, memoria și concentrarea sunt afectate. În cazul de față, cu siguranță a contribuit la faptul că pacientul nu a solicitat tratament medical mai devreme. Mai mult, contractilitatea miocardică și rata pulsului sunt reduse, ducând la un volum redus de accident vascular cerebral și bradicardie. Acest fenomen explică absența tahicardiei reflexe așteptate în situația anemiei severe. Șocul adrenergic poate, de asemenea, să răspândească răspunsul simpatic și, prin urmare, trebuie să facă parte și din diagnosticul diferențial.

Concluzie

În concluzie, hipotiroidismul sever poate duce la sângerări uterine semnificative secundare ovulației și tulburări de coagulare. Acest caz prezintă un interes deosebit din cauza hipotiroidismului profund și a șocului hemoragic asociat. Recunoașterea și gestionarea agresivă adecvată a acestei afecțiuni sunt importante, deoarece această afecțiune poate pune viața în pericol.

Mulțumiri

Niciunul

1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW (2007) O analiză sistematică care evaluează calitatea vieții legate de sănătate , deficiența muncii și costurile și utilizarea asistenței medicale în sângerările uterine anormale. Value Health 10: 183-194.
2. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL și colab. (2013) Sângerări uterine anormale la femeile pre-menopauză. J Obstet Gynaecol Can 35: 473-479.
3. Cowan BD, Morrison JC (1991) Managementul sângerărilor genitale anormale la fete și femei. N Engl J Med 324: 1710-1715.
4. Krassas GE (2000) Boala tiroidiană și reproducerea feminină. Fertil Steril74: 1063-1070.
5. Doufas AG, Mastorakos G (2000) Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană și sistemul reproductiv feminin. Ann N Y Acad Sci 900: 65-76.
6. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, Kawai M, Fujiwara M, și colab. (2010) Tulburări menstruale în diferite boli tiroidiene. Endocr J 57: 1017-1022.
7. Brenner PF (1996) Diagnostic diferențial al sângerărilor uterine anormale. Am J Obstet Gynecol 175: 766-769.
8. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Paunkovic J, și colab. (1999) Tulburări ale menstruației în hipotiroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 50: 655-659.
9. Koutras DA (1997) Tulburări ale menstruației în boala tiroidiană. Ann N Y Acad Sci 816: 280-284.
10. Moragianni VA, Somkuti SG (2007) Menoragie acută indusă de hipotiroidism profund care are ca rezultat anemie care pune viața în pericol. Obstet Gynecol 110: 515-517.
11. Jameson J, Mandel SJ, Weetman AP (2015) Tulburări ale glandei tiroide. În: Kasper D (Eds). Principiile de medicină internă ale lui Harrison (19thedn) New York, NY: McGraw-Hill.