O que todo homem deve saber sobre radioterapia para câncer de próstata

Quando se trata de tratamento para câncer de próstata, os homens agora têm várias boas opções. Os avanços na cirurgia, radioterapia e terapia endócrina melhoraram muito o prognóstico dos pacientes com essa doença. No entanto, as muitas opções diferentes – incluindo os vários tipos de terapia de radiação – podem ser difíceis de resolver.

Para ajudar a compreender as opções, falamos com Michael Zelefsky, vice-presidente do Departamento de Memorial de Sloan Kettering Oncologia de radiação.

Quais são os diferentes tipos de terapia de radiação para câncer de próstata?

Os tratamentos de radiação para câncer de próstata podem ser divididos em dois tipos principais: braquiterapia ou radiação interna e externa radiação de feixe.

A braquiterapia pode ser subdividida em taxa de dose baixa e taxa de dose alta. Na braquiterapia de baixa taxa de dose, as sementes contendo radiação são colocadas cuidadosamente na próstata enquanto o paciente está sob anestesia. As sementes permanecem no corpo e liberam sua dose de radiação por um período de vários meses. Para a braquiterapia de alta taxa de dose, tubos ou cateteres são colocados na próstata, também enquanto o paciente está sob anestesia, e uma alta dose de radiação é aplicada em alguns minutos, geralmente em várias sessões. A fonte de radiação é então removida do corpo.

As principais formas de radiação externa para o câncer de próstata são a radioterapia com modulação de intensidade (IMRT) e a radiocirurgia estereotáxica.

Sabemos qual tratamento é melhor para câncer de próstata, braquiterapia ou radiação externa?

Não é uma questão de qual terapia é melhor, mas sim qual terapia é a radiação mais personalizada e localizada para a doença específica do paciente.

Quando se trata dos estágios iniciais da doença, os pacientes frequentemente se dão bem com braquiterapia ou radiação externa. Taxas de sucesso de cerca de 90% ou mais podem ser alcançadas com qualquer uma das abordagens. Quando a doença está um pouco mais avançada – com base no nível de PSA ou no escore de Gleason ou evidência visível da doença em uma ressonância magnética – aprendemos ao longo dos anos que doses mais altas de radiação são essenciais para obter melhores resultados. Algumas evidências sugerem que para pacientes com câncer de próstata de risco intermediário ou alto, uma abordagem combinada usando braquiterapia junto com radiação externa pode ser melhor.

Dados que publicamos recentemente mostram que, para pacientes com câncer de próstata intermediário risco de doença, a combinação de radiação de feixe externo com braquiterapia não só proporciona melhor controle bioquímico, em termos do nível de PSA, mas também reduz o risco de metástases à distância ou disseminação da doença. Outro estudo recente do Canadá, que comparou os resultados em pacientes que foram tratados com radiação externa ou uma abordagem combinada, encontrou resultados superiores quando a abordagem combinada foi usada. Esses estudos fornecem fortes evidências de que doses mais altas de radiação fornecem um benefício importante para pacientes com câncer de próstata de risco intermediário e alto risco.

Existem efeitos colaterais da abordagem combinada?

Há uma chance ligeiramente maior de que os pacientes que recebem a terapia combinada apresentem irritação retal ou efeitos colaterais urinários, ambos comuns com qualquer tratamento por radiação aplicado à próstata. Mas no MSK, usamos rotineiramente técnicas sofisticadas de planejamento que nos ajudam a reduzir a dose administrada em tecidos normais, como reto, bexiga e uretra, diminuindo as chances de efeitos colaterais e complicações.

Além disso, em MSK, usamos rotineiramente um gel espaçador retal, que injetamos entre a próstata e o reto enquanto o paciente está sob anestesia leve, para criar um tampão entre esses dois tecidos. Ao criar esse espaço, podemos reduzir ainda mais a dose de radiação à qual o reto é exposto. Isso leva a menos efeitos colaterais para o paciente. O gel espaçador retal é biodegradável e depois de alguns meses se dissolve por conta própria no corpo, sem causar danos ou efeitos em longo prazo.

Quando a braquiterapia sozinha é a escolha certa?

Para um paciente com doença confinada à próstata e não muito agressiva, a braquiterapia isolada é uma boa opção. Com o uso de um sofisticado planejamento baseado em computador em tempo real, podemos usar a braquiterapia para fornecer radiação de uma forma extraordinariamente precisa, com exposição mínima aos tecidos normais circundantes. Também é conveniente para o paciente, pois é feito em um ambiente ambulatorial e a maioria das pessoas pode voltar ao trabalho no dia seguinte.

Mas a braquiterapia não é adequada para todos.Para alguns pacientes com doença menos agressiva, uma abordagem de vigilância e espera também seria muito razoável. No MSK, nossa filosofia é que quando a doença é detectada muito cedo – o que significa um baixo nível de PSA ou doença não agressiva, conforme refletido por uma pontuação de Gleason de 6 com evidência de câncer em apenas algumas das amostras de biópsia e nenhuma evidência da ressonância magnética de uma quantidade significativa de doenças – então, seria muito apropriado fazer uma vigilância ativa e adiar o tratamento.

Os pacientes com próstatas muito grandes ou aqueles que têm uma quantidade significativa de sintomas urinários podem ter mais sintomas colaterais efeitos com braquiterapia. Nessas situações, frequentemente direcionamos esses pacientes a outros tipos de tratamento, como cirurgia ou radioterapia externa. A cirurgia para remover uma próstata grande pode ser a melhor abordagem, para evitar os sintomas urinários que podem estar associados aos tratamentos de radiação. Em alguns casos, onde a próstata está moderadamente aumentada, a terapia hormonal pode ser usada com eficácia para reduzir a próstata por um período de vários meses. Isso pode ser seguido por braquiterapia ou radioterapia de feixe externo.

O que é a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) e quais as vantagens que ela oferece?

Tradicionalmente, nós fornecemos radiação de feixe externo em 45 a 48 sessões em um período de dez semanas, usando planejamento baseado em computador muito sofisticado e técnicas de imagem aprimoradas e rastreamento de tumor durante o tratamento. Isso é chamado de IMRT guiada por imagem e é o padrão atual de tratamento.

Mas há um interesse crescente em aplicar essa radiação em tratamentos mais curtos. Muitas das pessoas de quem cuidamos fazem um tipo de radioterapia denominado MSK PreciseTM. MSK Precise é uma forma de SBRT que pode ser administrada em cinco sessões em vez das habituais 45 a 50. O MSK tem feito isso nos últimos nove anos e os resultados nas várias centenas de pessoas que foram tratadas foram excelentes, então longe. O tratamento é muito bem tolerado, com resultados que são pelo menos equivalentes e possivelmente melhores do que o padrão de dez semanas de tratamento. Devido à sua precisão superior, o MSK Precise tem menos efeitos colaterais do que as técnicas de radiação convencionais, com taxas extremamente baixas de incontinência (perda urinária) e problemas retais. Os efeitos colaterais sexuais são baixos e semelhantes aos experimentados com as técnicas convencionais de radiação externa. E, claro, é muito mais conveniente para os pacientes.

O MSK Precise não é simplesmente um tratamento de curta duração com altas doses. Ele aproveita as inovações em planejamento, imagem e mapeamento para aumentar a precisão e a segurança do tratamento. Inclui planejamento baseado em ressonância magnética, em que a terapia é mapeada apenas com ressonância magnética e não tomografia computadorizada – algo que somos os únicos no mundo a fazer rotineiramente no momento. Também usamos os chamados marcadores fiduciais, colocados na próstata, para rastrear a localização da próstata antes e durante o tratamento. E como eu disse, usamos um espaçador de gel retal para tirar o reto do caminho das altas doses de radiação.

Para pacientes com tumores mais avançados, estamos concluindo um estudo de fase II no qual estamos combinando abordagens sofisticadas de braquiterapia com MSK Precise. Este tipo de combinação de radiação intensiva ou escalonada pode acabar sendo um regime muito eficaz.

Em breve estaremos lançando um novo programa no qual, em pacientes selecionados, usaremos o MSK Precise para intensificar as doses de radiação em partes da próstata enquanto, ao mesmo tempo, reduzir significativamente as doses em tecidos normais, como a região do colo da bexiga próxima à próstata, os nervos e vasos sanguíneos que controlam a função erétil e o reto. Isso é realmente novo – um novo paradigma, realmente, em terapia de radiação. Exige muita colaboração com nossa equipe de física médica para tentar obter o posicionamento mais preciso da próstata durante os três ou quatro minutos reais do tratamento.

O que os pacientes devem saber sobre a abordagem de tratamento de MSK câncer de próstata?

Na MSK, tratamos o câncer de próstata de uma forma muito abrangente, adaptada à doença de cada paciente e de cada pessoa. Não existe uma terapia específica que seja melhor para todos.

Nossa avaliação inicial inclui uma biópsia cuidadosamente avaliada e uma ressonância magnética muito detalhada para mostrar a localização da doença, a integridade ou solidez da cápsula ao redor da próstata , e a quantidade de doenças. Então, com base nessas informações – e com a contribuição do urologista, do oncologista de radiação e do oncologista médico – podemos fornecer uma recomendação abrangente.

A radioterapia que fazemos aqui no MSK é de última geração -art e incomparável. Somos o único centro no mundo a fazer planejamento de tratamento baseado em ressonância magnética.Quando aplicamos braquiterapia, usamos um software de computador que nos fornece informações em tempo real sobre a qualidade e a precisão do implante da semente durante o procedimento. Isso nos permite fazer ajustes enquanto o paciente ainda está sob anestesia, para que, quando o procedimento for concluído, possamos alcançar o posicionamento ideal das sementes de radiação. Isso se traduz em melhores resultados.

Para doenças mais avançadas, temos estudos em andamento nos quais combinamos novos agentes de terapia hormonal com radiação para obter melhores resultados. Até mesmo a maneira como acompanhamos nossos pacientes após o tratamento é única, com exames de ressonância magnética cuidadosamente sequenciados que nos dão oportunidades de monitorar os pacientes extremamente de perto.

Então fazemos tudo …

Sim, essa é a parte única de nosso programa – temos experiência em várias áreas de gerenciamento de radioterapia do câncer de próstata. Alguns lugares focam apenas na radiação externa. Alguns apenas fazem implantes de sementes. Outros centros fazem terapias combinadas para todos. É nossa experiência em todas essas áreas que nos dá a oportunidade de fornecer uma abordagem que não seja válida para todos, mas adaptada ao indivíduo.

O impulso de nossa abordagem é tentar reduzir o fardo da terapia em nossos pacientes. E se pudermos utilizar as tecnologias e inovações mais sofisticadas em radioterapia para condensar o programa de radioterapia de, às vezes, dois meses e meio até uma semana, ou combinar algumas dessas terapias, podemos fornecer benefício e valor agregado para nossos pacientes.