Co każdy mężczyzna powinien wiedzieć o radioterapii raka prostaty

Jeśli chodzi o leczenie raka prostaty, mężczyźni mają teraz kilka dobrych opcji. Postępy w chirurgii, radioterapii i terapii hormonalnej znacznie poprawiły rokowanie u pacjentów z tą chorobą. Jednak wiele różnych wyborów – w tym różne rodzaje radioterapii – może być trudnych do uporządkowania.

Aby pomóc zrozumieć opcje, rozmawialiśmy z Michaelem Zelefsky, wiceprzewodniczącym wydziału Memorial Sloan Kettering Radioterapia onkologiczna.

Jakie są różne rodzaje radioterapii raka prostaty?

Radioterapia raka prostaty można podzielić na dwa główne typy: brachyterapię lub napromienianie wewnętrzne i zewnętrzne promieniowanie wiązki.

Brachyterapię można dalej podzielić na niską i wysoką moc dawki. W brachyterapii z niską dawką nasiona zawierające promieniowanie są ostrożnie umieszczane w gruczole krokowym, gdy pacjent jest znieczulony. Nasiona pozostają w organizmie i wydzielają dawkę promieniowania przez okres kilku miesięcy. W przypadku brachyterapii wysokodawkowej rurki lub cewniki umieszcza się w gruczole krokowym, także wtedy, gdy pacjent jest znieczulony, a duża dawka promieniowania jest dostarczana w ciągu kilku minut, często w kilku sesjach. Następnie źródło promieniowania jest usuwane z organizmu.

Głównymi formami napromieniania wiązką zewnętrzną w przypadku raka prostaty są radioterapia z modulacją intensywności (IMRT) i radiochirurgia stereotaktyczna.

Czy wiemy, które leczenie jest lepsze w przypadku raka prostaty, brachyterapii lub napromieniania wiązką zewnętrzną?

Nie chodzi o to, która terapia jest lepsza, ale raczej o to, która terapia jest najlepiej dopasowaną, precyzyjną radioterapią dla danej choroby pacjenta.

We wczesnych stadiach choroby pacjenci bardzo często radzą sobie dobrze z brachyterapią lub napromienianiem wiązką zewnętrzną. Oba podejście umożliwia osiągnięcie wskaźnika sukcesu wynoszącego około 90% lub więcej. Kiedy choroba jest nieco bardziej zaawansowana – na podstawie poziomu PSA lub skali Gleasona lub widocznych dowodów choroby na MRI – przez lata nauczyliśmy się, że wyższe dawki promieniowania są kluczowe dla osiągnięcia lepszych wyników. Niektóre dowody sugerują, że dla pacjentów z rakiem gruczołu krokowego o średnim lub wysokim ryzyku, łączone podejście z użyciem brachyterapii i napromieniania wiązką zewnętrzną może być najlepsze.

Dane, które niedawno opublikowaliśmy, pokazują, że u pacjentów z pośrednim Ryzyko choroby, połączenie napromieniania wiązką zewnętrzną z brachyterapią zapewnia nie tylko lepszą kontrolę biochemiczną w zakresie poziomu PSA, ale także zmniejsza ryzyko przerzutów odległych czy rozprzestrzeniania się choroby. W innym niedawnym badaniu z Kanady, w którym porównywano wyniki u pacjentów leczonych promieniowaniem z wiązki zewnętrznej lub metodą łączoną, uzyskano lepsze wyniki, gdy zastosowano metodę łączoną. Badania te dostarczają mocnych dowodów na to, że wyższe dawki promieniowania zapewniają istotne korzyści pacjentom z rakiem prostaty średniego i wysokiego ryzyka.

Czy istnieją skutki uboczne leczenia skojarzonego?

Istnieje nieco większa szansa, że pacjenci otrzymujący terapię skojarzoną będą mieli podrażnienie odbytu lub skutki uboczne ze strony układu moczowego, które są powszechne w przypadku jakiejkolwiek radioterapii stosowanej na prostatę. Ale w MSK rutynowo stosujemy zaawansowane techniki planowania, które pomagają nam zmniejszyć dawkę podawaną normalnym tkankom, takim jak odbyt, pęcherz i cewka moczowa, zmniejszając ryzyko skutków ubocznych i powikłań.

Ponadto w MSK, rutynowo używamy doodbytniczego żelu dystansującego, który wstrzykujemy między prostatę a odbytnicę, gdy pacjent jest w łagodnym znieczuleniu, aby utworzyć bufor między tymi dwiema tkankami. Tworząc tę przestrzeń, możemy dodatkowo zmniejszyć dawkę promieniowania, na które narażona jest odbytnica. Prowadzi to do mniejszych skutków ubocznych dla pacjenta. Żel dystansowy doodbytniczy jest biodegradowalny i po kilku miesiącach samoczynnie rozpuszcza się w organizmie, nie powodując żadnych szkód ani długotrwałych skutków.

Kiedy sama brachyterapia jest właściwym wyborem?

Dla pacjenta z chorobą ograniczoną do prostaty i niezbyt agresywną, dobrą opcją jest sama brachyterapia. Dzięki wyrafinowanemu planowaniu komputerowemu w czasie rzeczywistym możemy wykorzystać brachyterapię do dostarczania promieniowania w niezwykle precyzyjny sposób, przy minimalnej ekspozycji na otaczające normalne tkanki. Jest to również wygodne dla pacjenta, ponieważ odbywa się to w warunkach ambulatoryjnych i większość ludzi może wrócić do pracy następnego dnia.

Ale brachyterapia nie jest odpowiednia dla każdego.W przypadku niektórych pacjentów z mniej agresywną chorobą bardzo rozsądne byłoby również obserwowanie i czekanie. W MSK naszą filozofią jest to, że gdy choroba zostanie wykryta bardzo wcześnie – co oznacza niski poziom PSA lub chorobę nieagresywną, co odzwierciedla wynik 6 w skali Gleasona z objawami raka tylko w kilku próbkach biopsji i brakiem dowodów z MRI znacznej liczby chorób – wtedy byłoby bardzo właściwe prowadzenie aktywnego nadzoru i wstrzymanie leczenia.

Pacjenci z bardzo dużymi prostatami lub ci, którzy mają znaczną liczbę objawów ze strony układu moczowego, mogą odczuwać więcej efekty przy brachyterapii. W takich sytuacjach często kierujemy takich pacjentów na inne rodzaje leczenia, takie jak chirurgia lub radioterapia wiązką zewnętrzną. Chirurgia w celu usunięcia dużego gruczołu krokowego może być lepszym podejściem, aby uniknąć objawów ze strony układu moczowego, które mogą być związane z radioterapią. W niektórych przypadkach, gdy gruczoł krokowy jest umiarkowanie powiększony, można skutecznie zastosować terapię hormonalną w celu zmniejszenia prostaty w okresie kilku miesięcy. Następnie można zastosować brachyterapię lub radioterapię wiązką zewnętrzną.

Co to jest stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) i jakie oferuje korzyści?

Tradycyjnie dostarczamy promieniowanie z wiązki zewnętrznej w 45 do 48 sesji w ciągu dziesięciu tygodni, przy użyciu bardzo wyrafinowanego planowania komputerowego i ulepszonych technik obrazowania i śledzenia guza podczas leczenia. Nazywa się to IMRT sterowanym obrazem i jest to obecny standard opieki.

Jednak rośnie zainteresowanie podawaniem tego promieniowania w krótszych cyklach leczenia. Wiele osób, którymi się opiekujemy, poddaje się radioterapii zwanej MSK PreciseTM. MSK Precise to forma SBRT, którą można podawać w pięciu sesjach zamiast zwykłych od 45 do 50. MSK robi to przez ostatnie dziewięć lat, a wyniki u kilkuset leczonych osób są doskonałe, więc daleko. Leczenie jest bardzo dobrze tolerowane, a wyniki są co najmniej równoważne, a prawdopodobnie lepsze niż standardowe dziesięć tygodni leczenia. Ze względu na swoją doskonałą precyzję MSK Precise ma mniej skutków ubocznych niż bardziej konwencjonalne techniki napromieniania, z wyjątkowo niską częstością nietrzymania moczu (wyciek moczu) i problemami z odbytnicą. Seksualne skutki uboczne są niewielkie i podobne do tych, które występują przy konwencjonalnych technikach napromieniania zewnętrznego. Oczywiście jest to znacznie wygodniejsze dla pacjentów.

MSK Precise to nie tylko krótkotrwała terapia wysokodawkowa. Wykorzystuje innowacje w planowaniu, obrazowaniu i mapowaniu w celu zwiększenia precyzji i bezpieczeństwa leczenia. Obejmuje planowanie oparte na rezonansie magnetycznym, w którym terapia jest mapowana tylko za pomocą rezonansu magnetycznego, a nie tomografii komputerowej – coś, co w tej chwili jesteśmy jedynymi na świecie rutynowo. Używamy również tak zwanych markerów odniesienia, umieszczanych w prostacie, do śledzenia lokalizacji gruczołu krokowego przed i w trakcie leczenia. Jak już powiedziałem, używamy doodbytniczego żelu dystansującego, aby odsunąć odbytnicę z drogi przed dużymi dawkami promieniowania.

W przypadku pacjentów z bardziej zaawansowanymi nowotworami kończymy badanie fazy II, w którym łączymy wyrafinowane metody brachyterapii z MSK Precise. Takie połączenie intensywnego lub narastającego promieniowania może okazać się bardzo skutecznym schematem.

Wkrótce wprowadzimy nowy program, w którym u wybranych pacjentów zastosujemy MSK Precise do zintensyfikować dawki promieniowania do części gruczołu krokowego przy jednoczesnym znacznym zmniejszeniu dawek podawanych normalnym tkankom, takim jak okolice szyjki pęcherza w okolicy prostaty, nerwy i naczynia krwionośne kontrolujące erekcję oraz odbytnicę. To naprawdę nowość – tak naprawdę nowy paradygmat w radioterapii. Wymaga to dużej współpracy z naszym zespołem fizyki medycznej, aby spróbować uzyskać jak najdokładniejsze ustawienie prostaty podczas rzeczywistych trzech lub czterech minut leczenia.

Co pacjenci powinni wiedzieć o podejściu do leczenia MSK rak prostaty?

W MSK zarządzamy rakiem prostaty w bardzo wszechstronny sposób, dostosowany do choroby każdego pacjenta i do indywidualnej osoby. Nie ma jednej konkretnej terapii, która byłaby najlepsza dla każdego.

Nasza wstępna ocena obejmuje dokładnie ocenioną biopsję i bardzo szczegółowe MRI, aby pokazać lokalizację choroby, integralność lub stan torebki otaczającej prostatę. i ilość chorób. Następnie, na podstawie tych informacji – i przy współudziale urologa, radioterapeuty i onkologa medycznego – możemy przedstawić kompleksowe zalecenia.

Radioterapia, którą wykonujemy w MSK, jest najnowocześniejsza -art i niezrównany. Jesteśmy jedynym ośrodkiem na świecie, który planuje leczenie na podstawie rezonansu magnetycznego.W przypadku brachyterapii korzystamy z oprogramowania komputerowego, które dostarcza nam w czasie rzeczywistym informacji o jakości i dokładności implantu nasiennego podczas zabiegu. Pozwala nam to na dokonywanie korekt, gdy pacjent jest jeszcze w znieczuleniu, dzięki czemu po zakończeniu zabiegu byliśmy w stanie uzyskać idealne rozmieszczenie nasion promieniowania. To przekłada się na lepsze wyniki.

W przypadku bardziej zaawansowanych chorób trwają badania, w których łączymy nowe środki do terapii hormonalnej z radioterapią, aby osiągnąć lepsze wyniki. Nawet sposób, w jaki obserwujemy naszych pacjentów po leczeniu, jest wyjątkowy, ze starannie sekwencjonowanymi kontrolami MRI, które dają nam możliwość niezwykle dokładnego monitorowania pacjentów.

Robimy to wszystko….

Tak, to wyjątkowa część naszego programu – mamy doświadczenie w wielu obszarach radioterapii raka prostaty. Niektóre miejsca skupiają się tylko na promieniowaniu zewnętrznym. Niektórzy po prostu robią implanty nasienne. Inne ośrodki prowadzą terapie skojarzone dla wszystkich. To nasza wiedza we wszystkich tych obszarach daje nam możliwość zaoferowania podejścia, które nie jest uniwersalne dla wszystkich, ale dostosowane do indywidualnych potrzeb.

Celem naszego podejścia jest próba ograniczenia ciężar terapii dla naszych pacjentów. A jeśli uda nam się wykorzystać najbardziej wyrafinowane technologie i innowacje w radioterapii do skondensowania programu radioterapii z czasami dwóch i pół miesiąca do tygodnia lub do połączenia niektórych z tych terapii, możemy zapewnić naszym pacjentom dodatkowe korzyści i wartość.