Udiagnostisert levetid utenom livmor graviditet i magen

Innledning

Magesvangerskap gir vanligvis tegn og symptomer før graviditeten når et avansert stadium. De utgjør en høy risiko for moren og babyen, hovedsakelig på grunn av risikoen for henholdsvis blødning og dårlig placentainplantasjon.

Oversikt over saken

Jeg presenterer et tilfelle av avansert abdominal graviditet . Graviditeten nådde 40 + 5/40 uten tegn eller symptomer og med en velvoksende baby.

Graviditeten utenfor livmoren og dens plassering ble ikke diagnostisert eller fastslått før fødsel ved valgfri keisersnitt seksjon for postdato og ustabil løgn. Leveringen resulterte i en sunn levende baby og mor i stabil tilstand ved Estcourt District hospital, KZN Sør-Afrika.

Bakgrunn

Magesvikt er en sjelden type ektopisk graviditet som refererer til en graviditet som har implantert seg i bukhulen, utenfor uterushulen, egglederen eller eggstokkene.

Den estimerte forekomsten av ektopisk graviditet er generelt rundt 1-2 / 100 graviditeter, hvorav 14 / 1000 er abdominal graviditet. 1,2 Forekomsten av abdominal graviditet er forskjellig i forskjellige publikasjoner som forekommer i 1/2200 til 1/10 200 graviditeter og 1/6000 til 1/9000 fødsler3 og ble først rapportert i 1708 som en obduksjon.

Diagnosen svangerskap i magen kan være vanskelig, spesielt i områder med lite ressurs med høy befolkning og begrensede fasiliteter. Magesvangerskap presenteres vanligvis med tegn og symptomer før det når avanserte stadier av svangerskapet, og det utgjør en høy risiko for moren og babyen, hovedsakelig på grunn av risikoen for blødning og dårlig placentaimplantasjon med henholdsvis mors dødelighet 0,5-18% og perinatal dødelighetsgrad mellom 40-95% .4-6 En abdominal graviditet som når 40 uker uten tegn eller symptomer og resulterer i en sunn mor og baby er en sjelden tilstand.

Sakspresentasjon

En 26 år gammel hiv-seronegativ Prim gravida-kvinne kom fra et landlig område i KwaZulu-Natal-provinsen, Sør-Afrika. Hun ble booket til sin lokale svangerskapsomsorg sent på 30-ukers svangerskap, beregnet av hennes siste menstruasjon, og deretter ble hun henvist til høyrisikoklinikken på Estcourt District hospital på 38-uker på grunn av en høy presentasjonsdel. På klinikken var fosterhodet valgbart over bekkenranden. U / S ble gjort og bekreftet normal graviditet med en høy presentasjonsdel og fundal placenta. Hennes neste avtale var 40 uker da en valgfri keisersnitt ble booket 40 + 5/40 med en indikasjon på postdato7 – spørring Cephalopelvic disproportion og ustabil løgn.

Pasienten ble oppført i det daglige morgenrutinemessig spor for lavere segment C / S og grad 2 medisinsk ansvarlig (5 års erfaring etter samfunnstjeneste) ble tildelt for å gjøre listen med en juniorassistent under spinalbedøvelse.

Intraoperativt, etter å ha åpnet magen. ved tverrgående (f.eks. Pfannenstiel) snitt ble det identifisert en enorm, veldig vaskulær bekkenmasse som målte ca. 35 cm x 30 cm, og lå foran til en intakt 8-ukers størrelse livmor uten intraperitoneal blødning.

Massen hovedsakelig festet til den nedre delen av større omentum med tilstedeværelsen av vanlig vaskulær forsyning, ble også andre vedlegg lagt merke til på høyre eggleder. Det er i tillegg til noe fibrøs, avaskulær, vedheft til tyktarmen.

Etter manipulering av massen ble det lagt merke til moderat blødning fra området mellom massen og omentumet, slik at det er påført trykk og et presserende behov for mer erfarne kolleger. ble bedt om å delta.

Både kliniske ledere av O & G og kirurgiske avdelinger overtok fra operativt team og etter rask vurdering av saken, ble diagnosen abdominal graviditet med levedyktig foster ble oppdaget.

Med tanke på tilstedeværelsen av moderat blødning og avstanden til nærmeste regionsykehus (som er omtrent 2 timer fra vårt distriktssykehus), ble det besluttet å fortsette og levere babyen så snart som mulig med prøve for å oppnå hemostase etter det.

En annen intravenøs tilgang ble satt inn og 4 enheter blod var eller fra det regionale sykehuset, ettersom vi ikke har en blodbank i anlegget vårt.

Etter utvidelse av hudinnsnitt og et digitalt brudd på fostervannsposen, ble en levende 2500g mannlig baby levert med 9+ 1 og 10 + 2 Apgar-poengsum. Babyen ble grundig undersøkt av pediatrisk team og funnet å være sunn uten medfødte abnormiteter (figur 1).

Etter fødselen av babyen ble en god utforskning av området gjort.Dette ble bekreftet av det primære funnet av implantert implantert område til den nedre delen av større omentum med vanlig vaskulær forsyning og ingen ytterligere vaskulær tilknytning til andre buk- eller bekkenorganer som gjorde full fjerning av morkaken og dens implanterte sted til et mulig alternativ ved kirurgisk ligering av denne forsyningen i forbindelse med utførelse av delvis omentektomi og høyre salpingektomi.

Flere klemmer ble påført omentumet ca. 2 cm over placentainnsatsen for å sikre alt det vaskulære vevet og ved diatermi inkluderte massen morkaken og membranene ble skåret forsiktig ut av omentumet, deretter ble flere hemostatiske suturer satt inn i underkanten av omentum og hemostase ble oppnådd (figur 2). Ved å bruke samme teknikk ble riktig salpingektomi utført, og massen ble fjernet helt utenfor magen. Små blødningsflekker ble kontrollert av diatermi, deretter ble oksidert cellulose (kirurgisk) påført.

Utfall og oppfølging

Operasjonen tok 2 timer hvor pasienten ble stabilisert med 4 enheter fersk tørket plasma, 1 beredskapsenhet med pakkede røde blodlegemer (PBC) og 1 g tranexaminsyre, deretter ble hun overført til regionsykehuset for intensivopptak og nøye overvåking.

Det estimerte blodtapet var 3,5 L med postoperativ avdeling Hemoglobin på 8,1 g / dL. Neste dag viste blodresultatene hennes hemoglobin på 4,3 g / dL, blodplater på 177, WBC på 8,45 og normale U & E, LFT og koagulasjonsfaktorer.

Hun mottok 4 enheter med pakket røde blodlegemer og ble utskrevet hjem på dag 5 i stabil tilstand, deretter ble hun fulgt opp av seriemålinger av serum beta human choriongonadotrophin (β ‐ hCG) som gikk ned til < 20 IE / l i uke 3 etter operasjonen.

Histopatologisk rapport om den ekstraherte massen bekreftet tilstedeværelsen av omentumvevet og egglederen uten eggstokkvev funnet i placentasenget som utelukket muligheten for eggstokkgraviditet.

Diskusjon

Magegraviditet er en som forekommer i bukhulen utenfor de kvinnelige reproduksjonsorganene der placentasengen kan festes til en eller flere abdominale strukturer.8

Graviditet i magen kan klassifiseres som tidlig eller sent basert på svangerskapsalderen ved whi ch de presenterer.

Tidlig abdominal graviditet (EAP) er en som presenterer ved eller før 20-ukers svangerskap8,9 mens sen abdominal graviditet presenterer etter 20-ukers svangerskap.

Graviditet i magen kan også klassifiseres som primær eller sekundær, avhengig av implantasjonsstedet. Hvis det ble implantert direkte i bukhulen og dets organer (unntatt rør og eggstokkene), blir det referert til som en primær magesvangerskap, men sekundære abdominale graviditeter oppstår når unnfangelsen ekstruderes fra det kvinnelige reproduksjonsorganet og blir sekundært implantert i bukhulen, som forekommer hos 1 av 10 000 levendefødte.1

I vårt tilfelle er det mest sannsynlig å være sekundær abdominal graviditet på grunn av tilstedeværelsen av eggledervev med serosal fibrøs vedheft i morkaken prøven.

Diagnosen svangerskap i magen er fortsatt en utfordring, og ultralydundersøkelse er fremdeles det valgte verktøyet for diagnosen.

Dette vil identifisere en tom livmor med nærvær av en svangerskapssekk eller masse skilt fra livmoren, adnexa og eggstokkene. For det meste skjedde dette i 1. eller 2. trimester ledsaget av symptomer som magesmerter som vil øke suspensjonsindeksen for å nå diagnosen.
En nøyaktig diagnose er viktig ettersom eventuell behandling avhenger av den nøyaktige plasseringen av graviditeten og organene som den er festet. Til tross for det kan bare 50% nøyaktighet forventes for diagnosen tidlig abdominal graviditet (for å skille seg fra andre typer ektopisk graviditet) når ultralyd brukes sammen med klinisk evaluering10 som kan være ekstremt variabel og diagnosen kan være kompleks og krever høy indeks av mistanke.

Det er ikke uvanlig å diagnostisere magesvangerskap for første gang under laparotomi eller laparoskopi utført for tubal ektopisk graviditet, men det er ekstremt sjelden å stille den første diagnosen abdominal graviditet mens du gjorde en valgfri keisersnitt for en annen indikasjon.

Dette er hva som skjedde i vårt tilfelle der sen presentasjon til ultralydundersøkelsen etter 38 uker gikk med fravær av kliniske symptomer førte til manglende diagnose ved sonografen.

Hovedårsaken til at dette svangerskapet nådde et avansert stadium uten avbrudd eller komplikasjon, var det faktum at morkaken ble implantert over omentumet som får blodtilførselen fra Aorta via cøliaki som gjør at morkaken kan bygge -opp en god blodtilførsel for å overleve babyen i opptil 40 uker.

Den vanligste komplikasjonen av abdominal graviditet i tredje trimester er livstruende blødning fra placenta, som vanligvis skjer under laparotomi som krever mye kirurgisk ekspertise og i de fleste tilfeller en tverrfaglig tilnærming når det forventes. Den generelle anbefalingen er å la morkaken ligge in situ og overvåke pasientens nivå av humant koriongonadotropin.3, 11

Imidlertid antyder saksserier at sikker kirurgisk ligering av blodtilførselen til morkaken fulgt av fullstendig fjerning av morkaken er mulig i rundt 60% av tilfellene av abdominal graviditet, og bør være det foretrukne valget for å redusere mors sykdom og dødelighet1,10, som er nært korrelert med håndtering av morkaken etter fødsel, og det er en sammenheng mellom implantasjonsstedet og muligheten for fjerning av morkaken dette avhenger av graden av invasjon, stedet for morkaken og andre involverte organer, og den kirurgiske tilgjengeligheten av placentablodtilførselen.

I dette tilfellet ble diagnosen stilt intraoperativt og vurderer tilstedeværelsen av eldre personell og blødningsfare, ble beslutningen tatt om å fortsette og føde babyen så snart som mulig og oppnå hemostase.

Heldigvis, gjennom operasjonen, var morkaken vedhengende den nedre delen av omentum, delte en felles vaskulær forsyning som var lett tilgjengelig og som kunne ligeres uten å gå på kompromiss med tilstøtende innvoller fra mødre som gjorde det mulig å fjerne full kirurgi av morkaken og det implanterte stedet, som ble utført i forbindelse med delvis omentektomi og venstre salpingektomi, slik at ingen placentavev ble etterlatt.

For det nyfødte er det veldig viktig å utelukke medfødt misdannelse og IUGR da fosteravvikene er estimert så høyt som 40% .3

Konklusjon

Undiagnos ed term abdominal graviditet med et levende foster er en ekstremt sjelden tilstand. Ultralyd og MR kan være nyttige verktøy for å stille diagnosen på et tidlig stadium som er i tillegg til tegnene og symptomene som vil øke indeksen for mistanke da dette blir redusert for å unngå alvorlig komplikasjon. Morkaken kan bli liggende in situ etterfulgt av overvåking av pasientens nivå av humant koriongonadotropin regelmessig, men fullstendig fjerning av morkaken, hvis det er mulig og trygt, vil redusere morbiditet og dødelighet.

Læringspoeng

• Udiagnostisert term abdominal graviditet med et levende foster er en ekstremt sjelden tilstand.

• Tidlig graviditet Ultralyd og MR kan være nyttige verktøy for å stille diagnosen på et tidlig stadium som er ved siden av tegnene og symptomene som vil øke indeksen for mistanke.

• Livstruende blødning fra det frittliggende placentaområdet er den alvorligste komplikasjonen ved avansert graviditet i magen.

• Disse komplikasjonene kan unngås ved å la morkaken ligge på stedet og overvåke pasientens nivå av humant koriongonadotropin regelmessig, men fullstendig fjerning av morkaken, hvis det er mulig og trygt, vil redusere morbiditet og dødelighet hos moren.

• Implantasjonsstedet til morkaken over Omentum tillot graviditeten å få nok blod forsyning og nådde 40 uker med en voksende baby.

Tildeling av immaterielle rettigheter / lisenserklæring

Forfatteren Mokhamed Orabi ga MEMP rett til å publisere sin casestudie. Mokhamed Orabi er eieren av innholdet.