To typer lacunarinfarkt

Lacunar-infarkter er hovedsakelig forårsaket av sykdom i små fartøyer som okkluderer en liten perforerende arterie. Ved obduksjon skilte Fisher1 ut to typer underliggende vaskulær patologi: lipohyalinosis og microatheromatosis. Lipohyalinosis var hovedsakelig til stede hos pasienter som hadde hypertensjon i løpet av livet, mens lacunes som Fisher fant var små, multiple og asymptomatiske. Microatheromatosis ble hovedsakelig funnet hos pasienter med enkle, større, symptomatiske lacunes. Periventrikulære hvite substanser hypodensiteter på CT, eller såkalt leukoaraiosis (LA), er også forårsaket av lipohyalinosis av hvitt materiale som perforerer små arterier.2 LA har også vært assosiert med hypertensjon.3 Tidligere fant vi at pasienter med lakunar hjerneslag med ≥1 asymptomatiske lakunarinfarkter på CT hadde LA og hypertensjon signifikant oftere enn pasienter uten asymptomatiske små dype infarkter.4 Videre fant vi at de symptomatiske lakuninfarktene var større enn de asymptomatiske. Disse dataene stemte overens med Fishers patologiske funn. Fra disse dataene antok vi at de to typene underliggende patologi med små fartøyer (lipohyalinosis og microatheromatosis) kunne skilles ut i løpet av livet, og at hypertensjon, spesielt alvorlig hypertensjon, er sterkere relatert til lipohyalinosis.4 Patologiske studier antydet at begrepet «arteriolosclerosis» ”Ville være mer hensiktsmessig enn lipohyalinosis, selv om årsakene bak denne preferansen var forskjellige mellom studier.2,5

Resultater fra kliniske studier, 6,7 studier om cerebrovaskulær reaktivitet8,9 eller cerebral blodstrøm, 10,11 og studier hos nevrologisk normale mennesker12,13 stemmer overens med hypotesen vår. Ytterligere bevis for at en lignende vaskulopati i liten fartøy ligger til grunn for både LA og flere små dype infarkter, kom fra en oppfølgings-CT-studie som viste markert progresjon av begge fenomener, hovedsakelig i lacunar stroke pasienter.14 To andre studier viste også progresjon av hvite substanslesjoner i lakunar hjerneslag.15,16 Noen etterforskere fant ingen bevis for o f hypotesen om 2 forskjellige typer lacunarlag17,18 eller tidligere uttalt at lignende underliggende patologi ved stille lacunar stroke og LA forblir uklar.19 Det er ukjent hvordan progresjon av lesjon påvirker prognosen etter et første lacunar stroke. Hvis pasienter med et enkelt symptomatisk lakunar hjerneslag ville ha bedre prognose over tid enn de med samtidig lydløse lacunar lesjoner, vil dette gi ytterligere argumenter for 2 forskjellige typer lacunar stroke. For å teste denne hypotesen, utførte vi en oppfølgingsstudie på 339 pasienter med første lakunar hjerneslag.

Pasienter og metoder

Pasienter ble registrert i Maastricht Stroke Registry, som er et potensielt register ved Universitetssykehuset i Maastricht for alle slagpasienter > 18 år med symptomer som varer > 24 timer.14 Pasienter ble registrert prospektivt og fortløpende mellom juli 1987 og mars 1992. Siste oppfølging ble avsluttet i mai 1995.

Alle pasienter ble undersøkt så snart som mulig etter innleggelse eller ved første poliklinikkbesøk . Rutinemessige undersøkelser inkluderte standard blod- og urinanalyser, 12-avlednings-EKG, røntgen av brystet, ultralydstudier og cerebral CT-skanning eller MR. På tidspunktet for pasientens inkludering i denne studien var MR ikke tilgjengelig for regelmessig bruk, så data om nevroavbildning var basert på CT. Ekkokardiografi, 24-timers (Holter) overvåking og cerebral angiografi ble utført hos utvalgte pasienter. Data ble registrert på standardskjemaer.

Lacunarinfarkt ble definert som et akutt hjerneslagsyndrom med en CT-lesjon som er kompatibel med okklusjonen av en enkelt perforerende arterie, bestående av en subkortikal (basalganglier, indre kapsel, hjernestamme) , liten, skarpt avgrenset hypodense lesjon med en diameter < 15 mm. Hvis ingen slik lesjon var synlig eller ingen CT ble utført, brukte vi de etablerte kriteriene for ensidige motoriske og / eller sensoriske tegn som involverte hele minst 2 av de 3 kroppsdelene (ansikt, arm, ben) uten bevissthetsforstyrrelse , synsfelt, språk eller andre kortikale funksjoner. Vi skilte ut fire lacunar syndromer: ren motorisk hjerneslag, sensorisk motorisk hjerneslag, ren sensorisk hjerneslag og ataktisk hemiparese / dysartri klønete håndsyndrom.20

To nevrologer med kunnskap om typen og sannsynlig sted for hjerneslag, men som var blind for utfallsdata undersøkte CT-skanningen hver for seg og uavhengig, som beskrevet tidligere.4 I tilfelle uenighet prøvde vi å oppnå enighet ved å argumentere. Hvis konsensus ikke kunne oppnås, ble CT ansett som negativ for den aktuelle varen. Et stille hjerneinfarkt ble definert som beskrevet andre steder. 21 Vi skilte pasienter med ≥1 asymptomatiske lacunarlesjoner på CT (LACI +) fra pasienter uten slike lesjoner (LACI-).For å kontrastere begge typene ytterligere, sammenlignet vi lacunarpasienter med minst 1 asymptomatiske lacunar lesjoner og LA (LACI + / +) versus pasienter med ingen av disse funksjonene (LACI – / -).

I tillegg til alder og kjønn ble følgende vaskulære risikofaktorer registrert: hypertensjon (kjent hypertensjon, behandlet eller ikke, eller minst 2 blodtrykksopptak > 160/90 mm Hg før hjerneslag eller > 1 uke etter hjerneslag), diabetes mellitus (DM; kjent diabetes, behandlet eller ikke; fastende serumglukose > 7 mmol / l; eller et postprandial nivå > 11 mmol / L ved minst to separate anledninger før eller minst 3 dager etter hjerneslag), iskemisk hjertesykdom (kjent eller behandlet angina pectoris, tilstedeværelsen av en gammel (> 6 uker) hjerteinfarkt eller typiske EKG-endringer) og signifikant halspulsstenose (en diameterreduksjon på > 50% av den ipsilaterale interne caroten id arterie dokumentert på ikke-invasiv undersøkelse med ultralyd eller angiografi). Handikap ble vurdert med den modifiserte Rankin-poengsummen. 22 Vi brukte også den modifiserte Rankin-poengsummen for å måle den innledende slaglengden. Selv om vi innså at Rankin-skalaen ikke var designet for å måle graden av funksjonshemning i den akutte hjerneslagsfasen, bestemte vi oss for å bruke denne skalaen på grunn av dens kjennskap og brukervennlighet. Vi dikotomiserte Rankin-poengsummen i to kategorier, funksjonelt uavhengige (Rankin-poeng på 0, 1, 2 eller 3) og funksjonsavhengig (Rankin-score på 4 eller 5), for statistiske analyser av funksjonelt utfall. Kronisk obstruktiv lungesykdom LA ble definert som fokal eller diffus hypodensitet i periventrikulær eller dyphvit substans, som ikke involverer cortex, med dårlig definerte marginer for å skille den fra infarkt. For diagnosen tilbakevendende hjerneslag måtte det være bevis på enten et nytt nevrologisk underskudd eller en forverring av et allerede eksisterende underskudd som ikke kunne tilskrives en bivirkning av medikamentell terapi eller sammenfallende sykdom som skjedde minst 72 timer etter første hjerneslag. Pasienter som fikk forverring av aktiviteter med daglig funksjon uten slike nye underskudd, ble ikke registrert som tilbakevendende hjerneslagtilfeller. Også nye asymptomatiske lesjoner ved gjentatt CT-skanning ble ikke inkludert. Undertypen for tilbakevendende hjerneslag ble definert gjennom CT eller fra klinisk informasjon alene hvis ingen CT ble utført. For de forskjellige iskemiske tilbakevendende hjerneslagundertypene ble de samme definisjonene som for den første hendelsen brukt.

Intracerebral blødning ble registrert som et tilbakevendende hjerneslag hvis CT viste en hypertett lesjon radiologisk kompatibel med et intracerebralt hematom eller hvis den kliniske bildet antydet sterkt intrakranielt hematom hvis ingen skanning ble gjort. Dette var først og fremst pasienter som døde innen 2 dager etter hjerneslag med tegn på transtentoriell herniasjon, men uten observerte innledende fokale abnormiteter eller som hadde alvorlig deprimert bevissthet med rapportert hodepine, oppkast eller begge umiddelbart etter hjerneslag.23 Ingen av pasientene med intracerebral blødning som tilbakevendende hjerneslag brukte antikoagulantia.

Vi utførte en tverrsnittsoppfølging. Ingen pasient gikk tapt i oppfølgingen. Data om pasienter som ble reinnlagt på sykehuset vårt etter tilbakevendende hjerneslag ble innhentet. Data om pasienter som fremdeles regelmessig besøker poliklinisk avdeling, ble registrert. Hvis pasientene ikke lenger besøkte poliklinisk avdeling, var vårt første skritt et vanlig telefonintervju med pasientens allmennlege. Hvis pasientens allmennlege var ukjent, eller hvis pasienten hadde flyttet ut av Maastricht-området, intervjuet vi pasienten eller pasientens pårørende på telefon. Vi besøkte også sykehjem hvis pasienten ble innlagt på en slik institusjon og innhentet relevante data fra pasientjournaler eller ved å intervjue behandlende lege.

Dødsårsaken ble definert som første hjerneslag, tilbakevendende hjerneslag, hjerteinfarkt infarkt, annen hjertesykdom, ikke-hjerte-karhendelser, lungesykdom, kreft, enhver annen spesifikk dødsårsak som følge av det første eller tilbakevendende hjerneslaget, hjerteinfarkt, annen hjertesykdom, annen vaskulær sykdom eller plutselig død.

Studiepopulasjon

Av 998 pasienter med hjerneinfarkt noensinne hadde 339 (34%) hjerneslag. Av disse hadde 333 minst 1 CT da de fikk det første hjerneslaget. Av de 48 pasientene med tilbakevendende hjerneslag ble 37 pasienter innlagt på sykehuset vårt, og i 36 av alle tilbakefall (75%) ble det gjort en CT.

Gjennomsnitt ± SD-tid mellom første hjerneslag og siste følger -up var 785 ± 479 dager for gruppen med asymptomatiske lesjoner og 865 ± 545 dager for gruppen uten. For de overlevende var gjennomsnittlig varighet av oppfølging 872 ± 459 dager for gruppen med asymptomatiske lesjoner og 953 ± 526 dager for de uten.

Statistisk analyse

For begge lakunarundertyper, beregnet og sammenlignet vi baselineegenskapene. Ved å bruke de samme testene sammenlignet vi 30-dagers, 1-årig og total dødelighet; 30-dagers, 1-årig og total hjerneslag; og ultimate funksjonelle utfall mellom slagtyper. Noen assosiasjoner ble testet med multivariat logistisk regresjonsanalyse. Cox regresjonsanalyser for overlevelse og hjerneslag gjentakelse ble gjort med lacunar undertype lagt til standardmodellen; senere ble LA lagt til for å lete etter viktige prediktorer i en tidsavhengig analyse. Vi konstruerte Kaplan-Meier-kurver for overlevelse og for overlevelse uten tilbakevendende hjerneslag med lacunar-undertype som de forskjellige lagene og med log-rank-tester for betydning. For sammenligningen av tilbakevendende slagundertyper brukte vi univariat χ2-analyse.

Resultater

Dødelighet

Tilbakevendende slag

Det var dobbelt så mange tilbakevendende hjerneslag i LACI + -gruppen (tabell 1) på slutten av oppfølgingen. Selv om poengestimatet av OR for 30-dagers hjerneslagfrekvens i LACI + versus LACI- var 4,08, var forskjellen ikke statistisk signifikant. Cox-regresjon oppdaget DM (OR, 2,08; 95% KI, 1,12 til 3,88; P = 0,021) og LACI + versus LACI- (OR, 1,94; 95% KI, 1,08 til 3,48; P = 0,025) som uavhengige prediktorer for hjerneslag. Seks tilbakevendende hjerneslag var intrakranielle blødninger, og 5 av disse skjedde i LACI + -gruppen, som utgjorde en fjerdedel av alle tilbakefall i denne gruppen, mens bare 4% av tilbakefallene var blødninger i LACI-gruppen (tabell 2). Av de 14 ikke-lakunære tilbakevendende infarktene skjedde 9 i LACI-gruppen. Kaplan-Meier-kurver for overlevelse fri for tilbakevendende hjerneslag er vist i figur 2. LACI + hadde mindre gunstig overlevelse fri for hjerneslag enn LACI- (log-rank test, P = 0,0121).

Funksjonelt resultat ved slutten av oppfølging

Begrenset analyse av LACI + / + og LACI – / –

Diskusjon

I denne ganske store, veldefinerte gruppen av pasienter med lacunar stroke, fant vi at hypertensjon og LA var assosiert med lacunar stroke med ≥1 stille, dype, små iskemiske lesjoner på CT. Dette funnet stemmer overens med det fra vår innledende, mindre serie.4 Patologiske studier fant at medullær arteriolosclerose i små fartøyer var den underliggende vaskulopati i LA.2,5. Vi antok derfor at arteriolosclerosis i små fartøyer kan være den viktigste underliggende vaskulopati ved lakunar hjerneslag pasienter med samtidig små, dype, stille lesjoner, med hypertensjon som en viktig risikofaktor, kanskje med mer alvorlig hypertensjon som var enda viktigere.4 Noen forfattere fant ingen holdepunkter for denne hypotesen, men deres studiedesign tillot ikke pålitelige konklusjoner i denne respekten.17,18 Andre opprettholdt imidlertid ideen om 2 forskjellige typer lacunar stroke.6–8,10,12,13 En CT-oppfølgingsstudie støttet hypotesen og viste at lesjoner utviklet seg over tid til tross for vanlig sekundær hjerneslag forebyggingsbehandling.14 I motsetning til våre funn oppdaget ikke Corea et al24 noen sammenheng mellom tilstedeværelsen av stille lesjoner og prognoser, men serien deres var nesten 5 ganger mindre enn vår.

Våre nåværende resultater gir bevis for ideen om to forskjellige lakunale slagtyper fordi prognosen var forskjellig mellom de to gruppene, med en mer ugunstig prognose for pasientene med ≥1 stille lesjoner på CT . Forskjellen i prognose var enda mer uttalt når vi kontrasterte gruppene mer skarpt ved å sammenligne LACI + / + pasienter med LACI – / – pasienter. Derfor, fordi risikofaktorene er forskjellige, assosiasjonene med LA er forskjellige, lesjonens progresjon er forskjellige, og prognosene er forskjellige, kan man godt snakke om 2 lakunale slagenheter med forskjellige underliggende vaskulopatier: ateromatose i små fartøy hos de fleste pasienter med en enkelt symptomatisk lakunslag og arteriolosclerosis hos de med ≥1 stille lacunar lesjoner. Arteriolosclerosis er også den hyppigste underliggende vaskulopati i primær intracerebral blødning, med hypertensjon som den viktigste risikofaktoren. 25,26 Lacunarinfarkt og hypertensjon er prediktorer for primær intracerebral blødning, mens lesjoner i hvitt materiale også er relatert til primær intracerebral blødning.27 Samuelsson et al28 fant at 15% av hjerneslag ved første lakunarinfarkt var blødning.Det faktum at en fjerdedel av alle tilbakevendende hjerneslag hos våre pasienter med ≥1 stille lesjoner og en tredjedel av den mer utvalgte gruppen var primær intracerebral blødning, opprettholder ideen om arteriolosclerosis som den underliggende vaskulopati hos disse pasientene.

Tidligere fant vi ut at de aller første symptomatiske lacunar-infarktene er lokalisert i området som leveres av den fremre koroidearterien, mens de fleste asymptomatiske lesjoner var lokalisert i området som ble gitt av de lentikulostriate penetreringsorganene. 4,29 Foruten å være heterogene når det gjelder den patologiske karveggreaksjon mot hypertensjon, disse to forskjellige vaskulære systemene er forskjellige i følsomhet for hypertensjon: Mer alvorlig hypertensjon kan være nødvendig for utvikling av arteriolosclerosis. Fravær av redusert nattlig blodtrykkdyping kan spille en rolle fordi det var relatert til tilstedeværelsen av LA.30,31 Dette gjenstår imidlertid for videre studier. En annen mulighet er at alvorlig hypertensjon og cerebral arteriolosclerosis har en vanlig, fremdeles ukjent årsak.

Det er åpenbart at de to typene lacunar stroke ikke er gjensidig utelukkende. Mer enn 1 patofysiologisk mekanisme kan være til stede i de forskjellige iskemiske undertypene.32 Cupini et al33 fant nylig en sterk sammenheng mellom nedsatt cerebrovaskulær reaktivitet og tilstedeværelsen av stille subkortikale infarkter, som peker på en rolle som hemodynamiske faktorer i denne pasientgruppen. Hypertensjon er en spesielt viktig primær eller tilskrivende risikofaktor for hjerneslag generelt.

Å prøve å skille forskjellige undergrupper av iskemisk hjerneslag er mer enn bare epidemiologisk hårdeling. Å peke på veldefinerte separate hjerneslagsenheter kan lette forskning på de underliggende årsakene til sykdommen på et celle-molekylært nivå. Selv om det er kjent forskjellige genetiske abnormiteter som øker risikoen for hjerneslag, forblir det molekylære grunnlaget for aterosklerotisk cerebrovaskulær sykdom generelt unnvikende. I tillegg har screening av målbare genomiske polymorfier så langt ikke ført til en vesentlig økning i innsikt i cellebiologiske abnormiteter som ligger til grunn for sykdommen. Den «klumpete siden» av spekteret av hvordan man studerer sykdommer har ført til betydelig innsikt i patogenesen og behandlingsmulighetene ved hjerneslag. Den «splittende siden» kan bare være en rettidig, ekstra rute å følge for å få ytterligere innsikt i de grunnleggende abnormitetene. underliggende iskemisk hjerneinfarkt.

Fotnoter