Tjueårsoverlevelse etter koronararteriekirurgi

Koronar aterosklerotisk hjertesykdom er fortsatt den viktigste årsaken til død, funksjonshemning og økonomisk tap blant industrialiserte nasjoner. Selv om det primære fokuset for omsorg for pasienter med åreforkalkning er forebygging av sykdomsprogresjon ved modifisering av risikofaktorer, inkluderer ledelsesstrategier for symptomatiske pasienter både farmakologisk terapi og revaskularisering ved enten perkutan koronar intervensjon eller koronararterie bypass graft (CABG) kirurgi. CABG-kirurgi ble introdusert for nesten 35 år siden, 1 og det har blitt klart at denne operasjonen lindrer angina pectoris og sannsynligvis forbedrer livskvaliteten.2–4 Langvarig overlevelse etter CABG-kirurgi i fremtidsevaluerte pasientgrupper har vært ~ 33% ved 15 år5 og 20% etter 22 år, 6 selv om antallet rapporterte pasienter er begrenset. Fordi CABG er en av de mest utførte og kostbare kirurgiske inngrepene som utføres i dag, er det viktig å forstå effekten av alder og tilhørende pasientspesifikke sykdomsegenskaper på overlevelse.

Denne studien beskriver overlevelse og det naturlige forløpet. av sykdom i en pasientpopulasjon som gjennomgår kranspulsårskirurgi for standardindikasjoner fra 1973 til 1979, med både kort og langvarig oppfølging. Dette er den største slike kohorten av pasienter fra en institusjon rapportert til dags dato som vurderer effekten av alder og tilhørende sykdomskorrelater (hypertensjon, hjertesvikt, diabetes mellitus, tidligere hjerteinfarkt og angina alvorlighetsgrad) på overlevelse over så lang tid . Vi fant at alder var den viktigste bidragsyteren til dødeligheten over tid. Etter hvert som antall tilknyttede dødeligheter korrelerer økte, reduserte langvarig overlevelse dramatisk.

Metoder

Definisjoner

Enkeltkarssykdom ble definert som ≥50% diameter luminal innsnevring i enten venstre fremre synkende, venstre omkrets eller høyre kranspulsår eller en større gren eller grener. Dobbeltkar-sykdom var tilstedeværelsen av ≥50% diameter luminal innsnevring i 2 av de 3 største epikardielle kar-systemene. Tre-kar sykdom var tilstedeværelsen av luminal innsnevring av ≥50% diameter i alle de 3 største epikardiale kar-systemene eller i venstre fremre synkende og proksimale sirkulære arterier hos venstredominerende pasienter. Venstre hoved sykdom var tilstedeværelsen av ≥50% diameter luminal innsnevring i venstre kranspulsår. En framvoksende prosedyre var en prosedyre utført i forbindelse med akutt iskemi eller infarkt. Hjerteinfarkt som en komplikasjon etter at prosedyren ble bestemt av utviklingen av nye Q-bølger. Variabler definert av pasientens historie var hypertensjon, diabetes, alvorlighetsgrad av angina, kongestiv hjertesvikt, tidligere hjerteinfarkt og hjerteinfarkt under oppfølgingen. Angina ble klassifisert etter Canadian Cardiovascular Society Classification.7 Kongestiv svikt ble klassifisert etter New York Heart Association-kriterier.8

Pasientpopulasjon og kirurgiske metoder

Demografi , kliniske egenskaper og koronar angiografidata om pasienter som gjennomgår hjerteoperasjon i Emory University Hospital System er blitt prospektivt samlet og lagt inn i en datastyrt database siden 1972. Befolkningen for denne studien var sammensatt av 3939 påfølgende pasienter med iskemisk hjertesykdom inngått Emory Cardiac Surgery Database mellom 1973 og 1979. Alle felt ble definert i en dataordbok.

CABG-standard kirurgiske teknikker, ekstrakorporal sirkulasjon og hjertebeskyttelsesmetoder i samsvar med praksis på den tiden ble brukt.9

Pasientoppfølging

Oppfølgingsinformasjon ble innhentet fra pasienter eller henvisende leger. Oppfølgingsstatus for hvert sluttpunkt ble også vurdert ved hver påfølgende sykehusinnleggelse. Pasienter som ikke ble tatt opp igjen, ble kontaktet via telefon eller brev omtrent hvert 5. år. Oppfølging var tilgjengelig på 3905 av 3939 pasienter (99%). Median lengde på oppfølgingen var 14,2 år og hos overlevende 20 år. Innhentet informasjon inkluderte forekomst av hjerteinfarkt siden den første CABG, etterfølgende behov for en ytterligere revaskulariseringsprosedyre (perkutan koronar intervensjon eller CABG), død (hjerte pluss ikke-hjerte) og tilbakevendende angina. All oppfølgingsinformasjon ble registrert på standardiserte skjemaer og lagt inn i den databaserte databasen. Alle gjentatte prosedyrer utført ved Emory University Hospital ble bekreftet fra databasen. Hjerteinfarkt under oppfølging ble i stor grad konstatert fra pasientene, og det kan være iboende underrapportering og overrapportering.

Statistiske analyser

Data uttrykkes som proporsjoner eller som gjennomsnitt ± SD.Forskjeller i kategoriske variabler ble analysert ved or2 eller Fishers eksakte tester, og forskjeller i kontinuerlige variabler ble analysert av ANOVA. Multivariate korrelater for langvarig overlevelse ble bestemt ved Cox-modellanalyse. Manglende data ble fylt ut ved hjelp av metoden til Harrel.10 Diskriminering av den multivariate analysen for sykehus- og langtidsdødelighetsmodeller ble undersøkt ved bruk av C-indeksen. Validering og kalibrering av modeller ble testet ved hjelp av metodene fra Harrel.10 Potensielle ikke-lineære effekter av hver av de kontinuerlige prediktorvariablene ble sjekket ved hjelp av begrensede kubiske splines. Interaksjonsvilkår ble undersøkt. Statistisk modellering og testing ble utført i S-Plus.

Resultater

Kliniske egenskaper og resultat etter kjønn

Baseline kliniske og angiografiske egenskaper hos de 3939 pasientene som ble undersøkt er presentert i tabell 1. Kvinner, som representerte 16% av studiepopulasjonen, var eldre (57 ± 9 versus 54 ± 9 år) og hadde en høyere forekomst av hypertensjon og diabetes og mer alvorlig angina. Imidlertid hadde kvinner færre tidligere hjerteinfarkt, bedre utkastningsfraksjoner og mer kranspulsår i en fartøy og mindre trippel kar. Tilstedeværelsen av klinisk kongestiv hjertesvikt, koronararteriesykdom med dobbel kar og venstre hovedsykdom var i hovedsak den samme blant både menn og kvinner. Det var ingen forskjell bemerket i skarpheten i prosedyren. Det var liten forskjell i utfallet på sykehus, med Q-bølge hjerteinfarkt og død (1,12% for kvinner, 0,98% for menn) nesten like i de to gruppene; lengden på oppholdet var lengre blant kvinner (10,1 ± 9,7 mot 8,9 ± 6,6 dager; P = 0,0002).

Kliniske egenskaper etter aldersgruppe

Pasienter stratifisert etter alder er vist i tabell 2. Pasienter i alderen 50 til 59 år representert det største antallet pasienter (1692 pasienter; 43%), og færrest var > 70 år (143 pasienter; 3,6%) på tidspunktet for den første operasjonen. I hver økende aldersgruppe på 10 år (< 50, 50 til 60, 60 til 70 og ≥70 år), var menn under kvinner, selv om andelen kvinner i hver aldersgruppe økt med hvert tiår, det samme gjorde forekomsten av hypertensjon, diabetes, hjertesvikt, klasse III / IV angina og venstre kranspulsårssykdom.

Sykehusresultat etter aldersgruppe

Tabell 3 viser kirurgisk status og tidlig klinisk utfall gruppert etter alder. Forekomsten av valgfritt, fremtredende og presserende CABG, samt post-kirurgisk Q-bølge hjerteinfarkt, ble omtrent bevart i aldersgrupper. Bare dødsfall på sykehuset og liggetid økte betydelig med alderen. Dødeligheten steg mest dramatisk i aldersgruppene (0,09% i alderen < 50 år til 2,11% i alderen > 70 år). Eldre pasienter hadde også lengre sykehusopphold. Ingen signifikante aldersjusterte effekter ble sett blant valgfrie, nye eller presserende CABG-prosedyrer.

Korrelater av langvarig dødelighet

I samsvar med tidligere studier som vurderer kliniske korrelater for sent utfall blant pasienter som blir operert 20 år siden, 11,12 fant vi alder (tabell 4) var den kraftigste bidragsyteren til redusert overlevelsessannsynlighet i vår modell (fareforhold, 1,46 per tiår i livet); jo yngre pasienten på tidspunktet for operasjonen, jo større er sannsynligheten for langvarig overlevelse. Hypertensjon, kvinnelig kjønn og tidligere koronaroperasjoner bidro også kraftig til redusert overlevelsessannsynlighet. Andre risikofaktorer inkluderte høyere angina-klasse, redusert utkastningsfraksjon, antall syke fartøy og økt vekt. Selv om tilstedeværelsen av diabetes eller hjertesvikt univariant bidro til dødelighetsrisikoen, viste ingen av dem uavhengig statistisk signifikans. Modellens evne til å diskriminere var i beste fall moderat, med en c-indeks på 0,631 (validert ved 0,630). Kalibreringen av modellen var utmerket (data ikke vist). En egen modell ble også utviklet med alle pasienter som overlevde utover 5 år sensurert etter 5 år. I denne modellen var ikke kjønn og vekt lenger uavhengige risikofaktorer. Ellers var modellen lik, med samme korrelater og lignende fareforhold, 95% konfidensintervaller og sannsynlighetsverdier.

Overlevelse av korrelater

Frihet fra hendelser

Diskusjon

I denne studien viste vi i et stort utvalg av 3939 pasienter at det er pågående hendelser i løpet av de 20 årene etter koronaroperasjon. Dødeligheten ved 20 år er høy. Evnen til å bestemme hvem som har særlig høy risiko var i beste fall moderat, med en C-indeks på 0,63. Variabler som ofte har vist seg å forutsi dødelighet, som alder og utkastningsfraksjon, var prediktive i denne populasjonen.Andre, spesielt diabetes, var ikke uavhengig prediktive. Dette kan gjenspeile det faktum at denne studien ble hentet fra en befolkning > for 20 år siden, og spekteret av pasienter som gjennomgår koronaroperasjoner i dag kan være noe annerledes.

Flere studier har vurdert langvarig overlevelse til 20 år etter koronaroperasjon. Laurie et al11 studerte utfallet av 1698 pasienter som gjennomgikk CABG mellom 1968 og 1975. Overlevelse etter 20 år var 40% for 1-kar, 26% for 2-kar, 20% for 3-kar og 25% for venstre hovedsykdom. Uavhengige sammenhenger av overlevelse var alder ved operasjon, omfang av koronarsykdom, venstre ventrikkelfunksjon, hjerneslaghistorie og preoperativ hjertesvikt. I en mye mindre studie studerte Ulicny et al12 det 20-års utfallet av 100 pasienter som gjennomgikk CABG mellom 1970 og 1972. 5-, 10-, 15- og 20-års overlevelsesraten var 89,8%, 68,4%, 53,1% og henholdsvis 40,8%. Myers et at5 evaluerte 15 års oppfølging etter CABG hos 8221-pasienter fra Coronary Artery Surgery Study (CASS) -registeret, med en gjennomsnittlig oppfølging på 15 år. Overlevelse var 90% etter 5 år, 74% etter 10 år og 56% etter 15 år. Kvinnelig kjønn, liten kroppsoverflate, iskemiske symptomer og nødstatus forutsa tidlig dødelighet. Tyngre vekt, tidligere hjerteinfarkt, diabetes, røyking, venstre hoved- og venstre fremre synkende arteriestenose, og bruk av venetransplantater økte bare sen dødelighet.

Register og randomiserte studier av pasienter som gjennomgår CABG har gitt mye av informasjon om fortsatt pasientfordel ved denne intervensjonen hos riktig utvalgte pasienter.13–17 Pasienter med venstre hoved sykdom og 3-kar sykdom har forbedret overlevelse sammenlignet med pasienter behandlet medisinsk.2–4 Tekniske forbedringer har resultert i redusert perioperativ dødelighet, hjerteinfarkt , og hjerneslag, samt bedre langsiktig overlevelse og forbedret graftpatency med indre thoraxarterietransplantasjon og forbedret hjerteinfarktbeskyttelse.18,19 Senere har kirurgi utenfor pumpen resultert i kortere opphold og muligens forbedret utfall.20 Til tross for disse forbedringene, er sykdommen fortsatt kronisk og ustabil. Det er klart at risikofaktorkontroll må forbli en hjørnestein i langvarig terapi.

Alders dramatiske innvirkning på overlevelse i kohorter av pasienter som gjennomgår kirurgisk og perkutan revaskularisering har vært ekstremt konsistent.21 Imidlertid har effekten av tilknyttet dødeligheten i samsvar med overlevelse varierer betydelig. Man kan forvente at effekten av alder på dødeligheten delvis kan forklares av andre risikofaktorer knyttet til aldringsprosessen, for eksempel høyere forekomst av diabetes mellitus, koronararteriesykdom i 3 kar, systemisk hypertensjon og kongestiv hjertesvikt. Diabetikere har høyere hjerteinfarkt og har behov for ytterligere revaskulariseringsprosedyrer og en lavere (selv om det er akseptabelt) overlevelse etter vellykket CABG.22 Antallet koronararterier som er sterkt innsnevret har vist seg å øke sykehus- og langtidsdødeligheten. En historie med hypertensjon og hjertesvikt har også vært assosiert med ugunstige tidlige og langsiktige resultater etter CABG.22

Studiebegrensninger

Denne studien har noen begrensninger. Vi brukte multivariat analyse for å redusere forvirring ved å bestemme den økte risikoen forbundet med flere variabler. Imidlertid kan det være flere risikofaktorer som påvirker utfallet som vi ikke har kontrollert for, og som kan ha påvirket resultatene våre. En av disse er innflytelsen fra observasjonsperioden, fordi pasienter som inngår i denne studien ble operert > for 20 år siden, og resultatene gjenspeiler de kirurgiske og medisinske tilnærmingene som var utbredt på den tiden. Det har vært betydelige forbedringer i kirurgiske teknikker og preoperativ og postoperativ pleie som har redusert perioperativ dødelighet og sykelighet.23 Rutinemessig bruk av indre brysttransplantater var ikke vanlig på den tiden, og bruken av dem har sannsynligvis økt transplantatledningens patency og påfølgende overlevelse, begge korte og langsiktig.18 Videre vil additivfordelen med rutinemessig blodplate- og lipidsenkende terapi i denne pasientpopulasjonen også sannsynligvis ha forbedret fordelene med CABG-kirurgi betydelig. Disse advarslene til tross var komplikasjonsfrekvensen på sykehus utmerket for den tidsperioden, det samme er de langsiktige resultatene sammenlignet med andre rapporter. 5,11,12

Konklusjoner

Til slutt tjener disse dataene klinikere til at symptomatisk koronar aterosklerotisk hjertesykdom som krever revaskularisering er progressiv, med fortsatte hendelser og dødelighet. Alder og tilhørende kliniske sykdomsegenskaper (overlevelsesrisikofaktorer) påvirker overlevelsen i stor grad etter CABG. Hypertensjon, hyperlipidemi og andre modifiserbare sykdommer bør behandles aggressivt fordi de er forbundet med redusert overlevelse over tid.Videre var de langsiktige fordelene med kirurgisk koronarrevaskularisering kortvarige blant pasienter med flere kliniske korrelater for nedsatt overlevelse, inkludert eldre alder, selv blant en kirurgisk populasjon som var signifikant sunnere enn dagens koronaroperasjonspopulasjon.24

Fotnoter