HMOs lyktes med å dempe utgiftene. Helsekostnadene som andel av BNP holdt seg flate fra 1993 til 2000 – selv om en årsak var at BNP vokste raskt, og skjulte prisøkningene som skjedde. Forsikringsselskapene var imidlertid ikke i den beste posisjonen til å ta helsevedtak, fordi de ble fjernet fra pasient-kliniker-interaksjon. HMOs byråkratiske kontroll påførte problemer og behandlingsforsinkelser. Noen legegrupper, som ikke klarte å håndtere omsorgskostnader etter å ha akseptert store betalinger, sviktet økonomisk. Pasienter og leger gjorde opprør og argumenterte for at de økonomiske insentivene som var innebygd i store utbetalinger, førte HMO til rasjonering og beskyldte forsikringsselskaper for å sette fortjeneste før pasientenes helse. Den resulterende politiske tilbakeslaget avsluttet forsikringsselskapsbasert kostnadskontroll som en nasjonal bevegelse.

A Better Capitation Model

Et populasjonsbasert betalingssystem vil avvike fra den kapitulerte metoden de fleste forsikringsselskaper bruker på betydelige måter. Med PBP vil omsorgsorganisasjoner motta en risikojustert månedlig betaling som dekker alle nødvendige helsetjenester for hver person. Ved å eliminere portvakten og tredjepartsautorisasjonen for omsorg som gjorde HMOs så upopulære, ville PBP legge ansvaret for å vurdere kostnadene ved behandlingsalternativer i hendene på leger når de konsulterer pasienter. Til slutt, i motsetning til HMOs på 1990-tallet, ville PBP inkludere kvalitetstiltak og standarder. En omsorgsleveringsgruppe ville betale uavhengige leger ved å bruke eksisterende gebyr-for-tjenestemekanismer, men ville justere utbetalinger kvartalsvis i henhold til nivåene på klinisk kvalitet og oppnådd pasient, samt totale kostnadene for å ta vare på den dekkede befolkningen. Fordelen med denne tilnærmingen er at den vil bygge på et system leger allerede forstår mens de belønner dem for forbedringer i kvalitet og kostnad, noe som vil kompensere dem for tapte inntekter hvis totale omsorgsmengder synker som et resultat av eliminering av avfall.

Føderal kostnadskontrollinnsats som er pålagt av Affordable Care Act of 2010, skyver helsepenger i denne retningen. I erkjennelse av at volumbaserte betalinger gir drivstoff til utgifter, øker avfall og potensielt forverrer kvaliteten, går myndighetene mot «betal for verdi» -systemer, som gir leverandører økonomiske insentiver til å holde kostnadene nede ved å forbedre kliniske resultater og pasienttilfredshet. de implementerer initiativene nedenfor – som hver representerer et skritt langs spekteret mot full betaling:

• Obligatorisk rapportering om kvalitet og pasienttilfredshet for all behandling levert under Medicare, med økonomiske bøter for omsorgsleveringsgrupper som ikke oppfyller standarder eller som rangerer dårlig sammenlignet med andre grupper.
• Medisinske medfølgende betalingseksperiment ble lansert i år.
• Medicare Shared Savings Program, der et omsorgsleveringsgruppen betales via tradisjonelt gebyr for service og per tilfelle DRG, men mottar en del av eventuelle besparelser den oppnår gjennom omsorgskoordinering og avfallsreduksjon.
• Alternative betalingsmodeller, i inkludert pasientsentrerte medisinske hjem og ansvarlige omsorgsorganisasjoner (ACOs) for Medicare-pasienter. Disse programmene betaler også pr. Avgift for service og per sak, men gir omsorgsleveringsgrupper en potensielt større andel av besparelsene, forutsatt at avgiftene deres kommer inn under forhåndsinnstilte utgiftsnivåer. Imidlertid, hvis kostnadene overstiger de forhåndsinnstilte nivåene, kan det hende at omsorgsleveringsgrupper må ta dem i bruk.
• Fullbetaling. Den føderale regjeringen lanserer «neste generasjons ACOer», der en omsorgsleveringsgruppe mottar en månedlig betalt betaling som dekker alle helsetjenester for pasienter som er registrert hos Medicare, justert for deres forventede helsebehov. Ulike behandlingsgrupper (inkludert vår organisasjon) , Intermountain Healthcare) foreslår – og regjeringen vil sannsynligvis godkjenne – forskjellige former. Det kan ta noen år etter at disse eksperimentene gir resultater, før den definitive formen dukker opp.

Vi anbefaler at omsorgsleverandører, der det er mulig, hopper direkte til populasjonsbasert betaling og at betalere aktivt støtter dem i det trekket. Av de betalte verdien-metodene som er oppført, er det den eneste som gir omsorgsleveransegrupper de økonomiske insentivene til å angripe alle tre avfallsnivåene. Mer spesifikt er det den eneste som sikrer som omsorgsleveringsgrupper fanger nok av besparelsene fra eliminering av avfall til at de holder seg økonomisk levedyktige og kan fortsette å investere i slike programmer. La oss forklare.

For å heve kvaliteten og eliminere avfall i helsevesenet, må vi gjøre mer enn å avslutte ineffektivitet i produksjonen og unødvendige eller upassende behandlinger.Omsorgsleverandører må også utvikle, teste og forbedre gjentatte ganger nye behandlingsprosesser – og det krever investeringer. Et stort problem med gebyr for betaling og per saks betaling er at de omdirigerer besparelsene fra de som må foreta investeringen, og i lommene til forsikringsselskapene. Tenk på disse to eksemplene:

Kongestiv hjertesvikt og iskemisk hjertesykdom (kompromittert blodtilførsel til hjertet) er svært vanlige tilstander, spesielt blant Medicare-pasienter. Visse medisiner (betablokkere og ACE- og ARB-hemmere), tatt hver dag, kan stabilisere pasientenes forhold og forhindre død. Nøkkelen er å gjenkjenne hvilke mennesker som trenger medisinene og få dem i gang.

På landsbasis foreskriver sykehus de riktige langtidsmedisinene for disse to tilstandene til pasientene bare 44% av tiden. Intermountain Healthcares LDS Hospital i Salt Lake City utviklet et system som økte nøyaktighetsgraden fra 57% til over 98%. Som et resultat falt dødeligheten med mer enn 450 dødsfall i året, og sykehusinnleggelser med nesten 900 tilfeller i året. Flertallet av disse sakene ble betalt gjennom Medicare, i henhold til DRG-systemet per sak. Den lavere sykehusinnholdet betydde at LDS Hospital mistet 3,2 millioner dollar i år i inntekter, sammen med tilhørende driftsinntekter. Rent økonomisk sett fungerte investeringen i å forbedre pasientresultatene og senke kostnadene veldig dårlig.

Intermountains American Fork Hospital hadde en stor fødselsservice. Omtrent 110 av dets nyfødte hvert år var for tidlig på grensen – med en graviditetsperiode på 34 til 37 uker mot de normale 40 ukene. Ofte er lungene til premature ikke fullt utviklet, noe som betyr at de kan kollapse. I en fjern fortid døde de fleste av disse «blå babyene». Da lærte klinikere å plassere et pusteslange gjennom munnen til et spedbarn og inn i hovedveien og bruke en mekanisk ventilator for å holde lungene oppblåst i noen uker. tid til å modnes, og dødeligheten sank. Dessverre er intubasjon og mekanisk ventilasjon svært invasiv, og noen babyer fikk betydelige komplikasjoner. som er nesten modne, kan en mildere intervensjon, «nasalt kontinuerlig positivt luftveistrykk», som innebærer å blåse trykkluft gjennom den nyfødtes nese, fungere. I en klinisk studie falt intubasjonsraten fra 78% til 18%. Barna ble i barnehagen, ikke den langt dyrere nyfødte ICU. Med den enklere, mindre invasive omsorgen, falt sykehusets totale driftskostnader for disse barna med $ 544 000 i året. Men gebyret for tjenesteforsikringsbetalinger falt med $ 873 000, og forårsaket en nedgang på $ 329 000 i sykehusets driftsinntekter. Sykehuset måtte også bære kostnadene ved å utvikle og gjennomføre endringen. Videre, da Intermountain bestemte seg for å distribuere de nye metodene på tvers av alle sykehusene – helt klart den rette tingen å gjøre for barna – at $ 329 000 ble til mer enn 5 millioner dollar i årlige tap.

Disse eksemplene reiser kritiske spørsmål: Bør omsorgsleveringsgrupper investere i kvalitetsforbedringer som reduserer kostnadene hvis det kan bety deres egen økonomiske død? Selv om en gruppe gjør det fordi det er riktig for pasienter, hvor vil den finne ressursene til å starte sitt neste avfallsprosjekt? Bør ikke uventet som helseforsikringsselskaper får fra avfallsreduksjon, bidra til å finansiere ytterligere forbedringer? Hvis deling av besparelsene styrket omsorgsleveringsgruppen økonomisk, ville den ikke bli en mer effektiv konkurrent, og oppfordre andre grupper til å vedta de samme kostnadsbesparende strategiene?

Vi tror at befolkningsbasert betaling adresserer disse problemer, fordi det oppfordrer leverandører til å angripe alt avfall, ved å sikre at de drar nytte av besparelsene. Fordi per saksystemer, inkludert de nye pakkede betalingsmetodene, ikke gir de rette økonomiske insentivene, vil nesten halvparten av alle muligheter for avfallsreduksjon sannsynligvis bli urealisert under dem. Under gebyr for service er situasjonen enda verre: Mer enn 90% av slike muligheter vil trolig falle utenfor veien. Befolkningsbasert betaling har også andre fordeler:

Høyere avkastning.

For omsorgsgrupper har eliminering av avfall under PBP en langt mer positiv økonomisk innvirkning enn inntektsforbedring gjør under lønn. for volumsystemer. Bare 5 til 9% av alle nye inntekter fra en vellykket, godt administrert ny avgift for tjeneste eller per sakstjeneste vil finne veien til en omsorgsleverandørs organisasjons bunnlinje. Fra 50% til 100% av besparelsene som genereres ved eliminering av avfall i et PBP-system vil.

En større mulighet for flere leverandører.

Den totale størrelsen på muligheten – minst $ 1 billioner i året i USA – dverger alle økonomiske gevinster ved å tilby nye tjenester. Enhver kompetent omsorgsgruppe kan umiddelbart handle på denne muligheten; det stemmer ikke med nye tjenester. Å eliminere avfall krever ofte mye mindre investeringer enn å lansere nye tjenester, spesielt hvis disse tjenestene er avhengige av banebrytende teknologier.

Billigere pleie av høyere kvalitet for pasienter.

PBP vil skape en markedet der organisasjoner for omsorgslevering ville konkurrere om pasienter på grunnlag av kostnadene og kvaliteten på deres kliniske tjenester. Konkurranse vil få dem til å overføre noen av besparelsene til pasientene og gi dem bedre pleie.

Å dømme etter hva som skjer i markedet utover Medicare-initiativene, synes andre å være enige om at den befolkningsbaserte betalingen modellen er best. Et økende antall omsorgsleveransegrupper har startet egne forsikringsselskaper eller inngått samarbeid med eksisterende forsikringsselskaper, og mange store helseforsikringsselskaper har kjøpt omsorgsleveringsgrupper. Å kombinere omsorgsforsyning og forsikring i en organisasjon skaper et de facto populasjonsbasert betalingssystem.

Finne vippepunktet

De fleste omsorgsleveringsgrupper navigerer nå i en kompleks blanding av rabattert gebyr for -tjeneste (kommersiell forsikring) og per sak (Medicare, pluss noen kommersiell forsikring) betaling. Befolkningsbasert betaling – overført betaling direkte til omsorgsleveringsgrupper – er fortsatt relativt sjelden. Likevel, hvis det ble vedtatt bredere, ville grupper som aggressivt kuttet avfall, som Intermountain gjorde, ha økonomisk fordel; inntektene de fikk for å behandle hver pasient, ville holde seg stabile, mens kostnadene ville falle. Nøkkelen er å identifisere og nå vippepunktet: andelen av en gruppes totale betaling som må komme gjennom capitation for at gevinster fra avfalls eliminering under PBP vil oppveie tap under andre betalingssystemer.

Å utforske det spørsmålet , vi bygde matematiske og empiriske modeller. Under forhold som simulerte driften av både samfunnsomsorgsgrupper og akademiske medisinske sentre, var vippepunktet konsekvent under 30%. Hvis 23% til 29% av en gruppes betalinger kom via PBP, forbedret gruppen økonomien ved å konsentrere seg om eliminering av avfall.

Svar på kritikerne

Motstandere av befolkningsbaserte betalinger øker tre største bekymringer om dem – alt dette mener vi er ubegrunnede.

Innvending 1: PBPs økonomiske insentiver vil føre til rasjonering, noe som vil føre til at klinikere nekter nødvendig behandling.

Noen kritikere siterer 1990-tallet HMO erfaring for å støtte det synspunktet. Men de tar feil av en rekke årsaker.

For det første er vitenskapen om å vurdere klinisk kvalitet, mens den fremdeles er ufullkommen, dramatisk bedre enn den var på 1990-tallet. I mye større grad enn HMO-ene fra den tiden inneholder alle forslag til verdi for pengene, inkludert kapitalbetaling, tiltak for å sikre at hver pasient får all nødvendig og gunstig pleie, i det minste i den grad oppnådd med dagens avgift- for service og betalingssystemer per sak.

For det andre la HMO-bevegelsen tilsyn med avgjørelser om omsorg i hendene på et forsikringsselskap. Det skapte konflikt mellom pasienter og deres klinikere på den ene siden og et fjernt, økonomisk drevet selskap på den andre. Å foreta store betalinger direkte til omsorgsleveransegrupper og eliminere forsikringsselskapenes tilsynsrolle fjerner den grunnleggende konflikten som dømte HMO-bevegelsen.

Til slutt er det solide historiske bevis for at når leger blir bedt om å ta hensyn til kostnader i behandlingsbeslutninger, gjør de aller fleste konsekvent det som er klinisk best for pasienten. I løpet av 1930- og 1940-tallet, før legemlig tilgjengelige tredjepartsbetaling for helsevesen, vurderte leger rutinemessig familiens ressurser når de yter omsorg. Under HMOs storhetstid var bekymring for rasjonering frykt, ikke virkelighet: Empirisk måling av kvalitet viste i gjennomsnitt en liten, men betydelig økning i kvaliteten på omsorg.

De helbredende yrkene velger for etisk atferd, trener medlemmene deres dypt inne i dem, og overvåke for brudd. Selv om det oppstår feil, er de sjeldne. Når de skjer, blir de korrigert. De medisinske profesjonenes etiske atferdskoder fungerer faktisk.

Innvending 2: Omsorgsleveransegrupper er ikke best rustet til å løse problemer med fragmentert omsorg og for å fremme befolkningens helse.

De fleste er enige på behovet for å bedre koordinere omsorgsleveransen i USA. Det nåværende systemet er beklagelig fragmentert og tvinger pasienter til å navigere i en forvirrende labyrint av uavhengig primær-, spesialitet- og sykehusomsorg. Det er også enighet om at landet bør utvide befolkningsomfattende innsats for å fremme sunn livsstil og vaksinering for å forhindre sykdommer, og tidlig påvisning for å nippe dem i knoppen.Noen hevder at helseforsikringsselskaper er best posisjonert for å nå disse målene.

Vi er uenige av flere grunner. Selv om det er sant at koordinert omsorg er avgjørende for å redusere avfall og øke kvaliteten, fungerer det mest effektivt og effektivt når det er innebygd i en integrert omsorgsleveringsorganisasjon – et nettverk av leverandører som har blitt enige om å tilby en kontinuerlig omsorg til en definert befolkning og å være ansvarlig for kliniske og økonomiske resultater. Slike grupper utgjør allerede mellom en tredjedel og halvparten av all omsorgsleveranse i landet, og deres andel vokser raskt. Selv om en integrert omsorgsleveringsgruppe ikke inneholder alle viktige tjenester, er den like godt posisjonert som et forsikringsselskap for å samarbeide med andre leverandører for ytterligere tjenester. Videre anslår vi at minst en tredjedel av alle muligheter for å forbedre helsen til befolkningen ligger utelukkende innen spesialitet og sykehusbasert omsorgslevering – godt utenfor forsikringsselskapenes rekkevidde. Den nye måten å behandle nyfødte med umodne lunger som er sitert tidligere, er et av mange slike eksempler.

Til slutt, selv når forsikringsselskaper har en viss evne til å adressere avfall på befolkningsnivå, er omsorgsleveransegruppene fortsatt mer effektive. Intermountain har for eksempel funnet at å legge inn «passende brukskriterier» i klinisk praksis, der leger konsulterer pasienter for å ta behandlingsvalg, forhindrer unødvendig eller skadelig behandling bedre enn forsikringsbasert forhåndsgodkjenning gjør. Intermountains kardiologer, for eksempel, bruker rutinemessig slike formelle evidensbaserte kriterier ved rådgivning til pasienter som kan trenge hjertekateterisering, stenter i arteriene som tilfører blod til hjertet, eller permanente hjertestartere og defibrillatorer. Resultatet er at bruken av slike behandlinger har falt med nesten 25% under Intermountain allerede er lav priser, noe som eliminerer rundt 30 millioner dollar i avfall årlig. I mellomtiden viste kvalitetstiltak små forbedringer i kliniske resultater.

Innvending 3: Det ville være bedre å utvide samlede betalinger.

Bruk av medfølgende betalinger har hovedsakelig fokusert på kliniske tilstander med veldefinerte grenser, som øyekirurgi i grå stær, totale leddutskiftninger, ukomplisert ated leveranser og enkle polikliniske øvre luftveisinfeksjoner. Noen foreslår å bruke det på mer komplekse tilfeller, for eksempel behandling av kroniske sykdommer som diabetes, hjertesvikt og astma. Denne tilnærmingen, hevder de, vil gi pasientene større valg og gjøre helsevesenmarkedene mer konkurransedyktige. (Se «Hvordan betale for helsevesenet» av Michael E. Porter og Robert S. Kaplan.)

Denne tilnærmingen til bundne betalinger kalles noen ganger «sykdomsbegrensning.» Det er et veldig lite skritt vekk fra full billedtekst. Den prøver å presse aktuariell risikoanalyse ned til det enkelte pasientnivå, i stedet for å analysere risikoen for en gruppe pasienter. En slik analyse er teknisk vanskelig. I tillegg kan denne tilnærmingen skape sterke insentiver for omsorgsleveringsgrupper til å velge pasienter, tilstander og behandlinger basert på økonomisk avkastning i stedet for pasientens behov.

De fleste som har kroniske sykdommer som hjertesvikt, hypertensjon, astma og depresjon lider av flere samtidig. Dette gjelder spesielt eldre pasienter, hvis behov ofte inkluderer palliativ behandling, hjelp med tarmproblemer og generell smertekontroll. Enhver omsorgsleveringsgruppe må behandle hele personen, ikke bare sykdommen; den må tilby omfattende behandling for alle pasientens forhold, enten ved å gi den direkte eller koordinere med andre grupper. Medfølgende betalingssystemer oppfordrer imidlertid pasienter til å oppsøke høyspesialiserte grupper som bare behandler en sykdom og dens relaterte tilstander.

Til slutt oppmuntrer ikke samlet betaling direkte til forebygging. I motsetning til dette gir PBP omsorgsgrupper sterke insentiver til å utføre tiltak slik at tjenestene deres ikke er nødvendig i utgangspunktet – noe som er understreket «befolkningens helse.»

Bevis på at befolkningsbasert betaling fungerer

Erfaringen fra Intermountain Healthcare, som betjener rundt 2 millioner mennesker i Utah, Idaho og omegn, viser at en befolkningsbasert betalingsmodell er levedyktig.

Intermountain har sitt eget forsikringsdatterselskap: SelectHealth, det største kommersielle helseforsikringsselskapet i regionen, som har rundt 800 000 påmeldte medlemmer. Gjennom sin kommersielle forsikringsvirksomhet, kapitulerte Medicare Advantage-programmer, og et nytt kapitalt Medicaid-program introdusert av staten i Utah, betaler SelectHealth nå for mer enn 30% av all pleie som leveres innen Intermountain-systemet. Legg til ekte veldedighetspleie, og kapitulert pleie står for over 35% av Intermountain-virksomheten.

Som en ideell organisasjon med et sosialt oppdrag, betrakter Intermountain pasientene og samfunnene de tjener som «aksjonærer». Ledere og tillitsmenn mener at tilgang til omsorg er avgjørende. I 2011, som erkjente at tilgang avhenger av overkommelig pris, satte Intermountain CFO et mål om å droppe konsernets år-til-år-renteøkninger innen 1% av forbruksprisindeksen. innen utgangen av 2016.

Intermountain gjør gode fremskritt mot dette målet. Gjennom 2015 reduserte avfallshåndtering de totale driftskostnadene («inntekter», under tradisjonell avgiftsbasert helsevesenregnskap). systemer) med 13%. Men siden mer enn 35% av omsorgen til Intermountain nå kompenseres gjennom kapitaltilførsel – langt over vippepunktet – har konsernet vært i stand til å være økonomisk sterk: Med jevnlig sunne driftsmarginer, har den de høyeste obligasjonsgradene i bransjen. Hjertemedisinering og nyfødte tiltak, som opprinnelig skadet Intermountain driftsinntekter, gir nå økonomiske bidrag. Det samme gjør en rekke andre innovasjoner om avfallsreduksjon, for eksempel et nytt ledelsessystem for forsyningskjeder, innføring av standarder for god praksis for høyvolumssykdommer og primærhelsetjenester som koordinerer alle aspekter av medisinske og sosiale tjenester.

Hvis 35% til mer enn 50% av det totale helsevesenet er bortkastet, er det 13% fallet i driftskostnader som Intermountain har oppnådd, bare en god start. Store økonomiske muligheter gjenstår.

I 2014 lanserte Intermountain, som sysselsetter mer enn 1350 leger, et nytt program som gjør det mulig for interesserte uavhengige leger å delta i befolkningshelsearbeidet og dele i besparelsene de genererer. Under det modifiserte gebyr-for-tjenestesystemet som er beskrevet tidligere, mottar disse legene, sammen med den sysselsatte gruppen, betydelig betaling når de totale kostnadene reduseres, pasienttilfredsheten økes, og kvalitetstiltak – som garanterer at ingen lege holder tilbake gunstig pleie – forbedres . Om lag 1200 av de over 4000 uavhengige legene som jobber med Intermountain har registrert seg.

Høsten 2015 brukte Intermountain besparelsene som ble eliminert for å eliminere avfall for å tilby bedriftskunder et nytt forsikringsprodukt. Den begrenser den samlede renteøkningen til 4% i året i tre år – et nivå som sannsynligvis vil være halvparten til en tredjedel av den generelle forsikringsrenten i Intermountains markeder. Organisasjonen ser på dette som et «utbytte» til sine «aksjonærer» – pasientene og samfunnene de betjener. Til gjengjeld for lave priser må bedrifter delta i sykdomsforebygging og aktiviteter som fremmer bedre helse – for eksempel å oppmuntre sine ansatte til å trene regelmessig og spise klokt, slutte å bruke tobakksprodukter, for å unngå overdreven alkoholkonsum, og så videre. / p>

Deming fikk det riktig. Å heve kvaliteten ved å redusere prosessvariasjoner og omarbeid kan eliminere avfall og redusere driftskostnadene. Bedre produkter til lavere kostnader gir høyere verdi, noe som hjelper organisasjoner å oppnå bedre markedsposisjoner. Strategier basert på den tenkningen har transformert andre bransjer. Vi tror at de vil gjøre det samme i helsevesenet. Befolkningsbasert betaling vil spille en viktig rolle i å hjelpe omsorgsgrupper med å ta det spranget.