Stage 0 Brystkreft (DCIS, LCIS)

Hva hver lege trenger å vite:

Stage 0 brystkreft inkluderer ikke-invasiv brystkreft; ductal carcinoma in situ (DCIS), og lobular carcinoma in situ (LCIS). Leger bør forstå følgende:

• Forekomst og klinisk betydning av DCIS og LCIS.

• Patologisk funn av både DCIS og LCIS.

• Forskjeller i styring av DCIS versus LCIS.

Forekomst av kreft in situ

I 2012 vil 63 300 nye tilfeller av kreft in situ bli diagnostisert i USA sammenlignet med de 229 060 tilfellene av invasiv kreft. Ofte når det er sitert brystkreftstatistikk, er ikke disse in situ-tilfellene inkludert, til tross for at de representerer en økende andel av brystkrefttilfellene. Tidlig på 1980-tallet utgjorde kreft in situ 3-4% av alle brystkreftformer sammenlignet med 22% for tiden.

De fleste kreftformer på stedet er DCIS. DCIS utgjorde 83% av kreftformer in situ diagnostisert mellom 2004-2008. Forekomsten av DCIS har økt over tid. DCIS-frekvensen økte med ca 2% per år mellom 1973 og 1982. Fra 1982 til 1988 økte DCIS-frekvensen dramatisk, ca 28% per år, samtidig som mammografiscreeningen økte. Etter dette økte DCIS-frekvensen saktere med ca 6% per år.

Siden 1999 stabiliserte forekomsten av in situ brystkreft seg blant kvinner over 50 år, men fortsetter å øke hos yngre kvinner. Stabiliseringen i forekomst blant kvinner over 50 år kan korrelere med trender innen mammografiscreening, som nådde sin topp i 2000.

Er du sikker på at pasienten din har stadium 0 brystkreft? Hva kan du forvente å finne?

Ductal carcinoma in situ

DCIS er vanligvis asymptomatisk og identifiseres først med et unormalt mammogram. I moderne tid vil DCIS sjelden presentere seg som en håndgripelig masse. En spontan utslipp av brystvorten som er blodig, rosa, klar eller serøs i naturen kan være et presenterende symptom.

Lobulært karsinom in situ

LCIS er vanligvis asymptomatisk og vil bli funnet som en tilfeldig funn på biopsi av brystet for andre funn. LCIS finnes i omtrent 1% av alle eksisjonsprøver for brystbiopsi. Cirka 80% av LCIS forekommer hos kvinner før menopausen (gjennomsnittsalder 49 år).

Vær forsiktig med andre tilstander som kan etterligne stadium 0 brystkreft:

Differensialdiagnose for patologisk brystvorte utflod (ofte ikke på grunn av DCIS):

• papilloma – vanligst

• duct ectasia

• infeksjon

Hvilke individer er mest utsatt for å utvikle stadium 0 brystkreft:

Risikofaktorer for DCIS ligner på invasive brystkreft:

• Kvinner over 40 år.

• Familiehistorie av brystkreft.

• BRCA 1 og 2 mutasjonsbærere.

• Tidlig alder av menarche.

• Sen alder av første live fødsel.

• Sen overgangsalder.

• Bruk etter menopausen av østrogen- og progesteronhormonerstatningsterapi.

• Status for overvekt hos kvinner etter overgangsalderen.

• Mammografisk tetthet.

LCIS er mer sannsynlig å forekomme hos yngre kvinner og er mer vanlig hos hvite kvinner enn hos svarte kvinner.

Ductal carcinoma in situ

Diagnosen DCIS stilles vanligvis på kjernenålbiopsi av en mammografisk abnormitet. Mistenkelige funn på mammografi blir typisk evaluert videre med flekkkompresjon og forstørret mammogramvisning av abnormiteten for bedre å karakterisere lesjonen og for å vurdere omfanget av lesjonen.

Den vanligste mammografiske abnormiteten er funnet av fine mikrokalkifikasjoner som er gruppert og pleomorf i form (figur 1, figur 2, figur 3) forkalkningene er noen ganger orientert i en lineær matrise som representerer forløpet til det duktale systemet. Mindre vanlige mammografiske funn inkluderer spikulert tetthet. En grundig fysisk undersøkelse bør gjøres for å bekrefte at det ikke er brystavvik eller regional adenopati.

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

For pasienter som presenterer brystvorteutslipp, kan et duktogram utføres for å identifisere området av svulsten som kan sees på som en fyllingsdefekt i kanalen eller en avskjæring av fyllingen av kanalen med kontrast, eller en innsnevring av kanalen (figur 4). Medisinsk historie bør inneholde en detaljert familiehistorie av kreft så vel som hormonelle risikofaktorer.

Figur 4.

Fordi nålbiopsi gir bare et utvalg av mammografisk abnormitet, eksisjon av lesjonen vil gi den endelige bekreftelsen av lesjonen som in situ uten bevis for invasiv sykdom. Patologiundersøkelsen vil karakterisere histologi, kjernekvalitet og bevis for nekrose, så vel som størrelsen på det involverte området av DCIS og marginbredde på resekterte prøver.

En streng patologisk evaluering er avgjørende for å utelukke invasjon. . Svulsten bør vurderes med immunhistokjemiske flekker for å vurdere for østrogen- og progesteronreseptorer. Adjuvans tamoxifen vil bli vurdert for svulster som er hormonreseptorpositive for å redusere risikoen for lokal tilbakefall etter brystbevarende kirurgi.

Det er interesse for å identifisere markører som kan være prognostiske for lokal tilbakefall etter eksisjon alene. En av markørene som er undersøkt er Her2neu som er belyst ved invasiv brystkreft og som det er et målrettet medikament for, trastuzumab. DCIS er positivt for Her2Neu-uttrykk i omtrent 40% av tilfellene. Imidlertid anbefales ikke på dette tidspunktet rutinemessig undersøkelse for Her2neu siden det foreløpig ikke er gjort noen terapeutisk intervensjon basert på disse resultatene. Det pågår kliniske studier for å adressere rollen som trastuzumab i DCIS-håndtering.

Lobulært karsinom in situ

Diagnosen LCIS er vanligvis et tilfeldig funn ved eksisjonal biopsi av mammografiske lesjoner eller håndgripelige masser. Hvis LCIS blir funnet på en kjerneålbiopsi, må det utføres eksisjonsbiopsi for å bekrefte at det ikke er invasiv brystkreft i det utvalgte området.

Bilaterale mammogrammer bør oppnås med fokuserte diagnostiske synspunkter i området av unormalitet. Ultralyd bør oppnås hvis masseskader ses på mammografi. En grundig fysisk undersøkelse av brystene og regionale noder bør utføres. Medisinsk historie bør inneholde en detaljert familiehistorie av kreft samt hormonelle risikofaktorer.

Både LCIS og DCIS er iscenesatt som trinn 0, TisN0M0. Selv om svulststørrelse er veldig viktig for å planlegge behandling av DCIS, påvirker det ikke trinnbestemmelsen. Mens begge er trinn 0, administreres DCIS og LCIS ganske forskjellig.

Staging

Tabell I. TNM-iscenesettelse av brystkreft.

Hvilke terapier bør du iverksette med en gang, dvs., fremover?

Terapi for DCIS og LCIS er ikke nødvendig. Det er alltid tid til passende opparbeidelse og evaluering for å karakterisere lesjonen og fastslå hvilke behandlinger som vil være mest hensiktsmessige. Konsultasjoner kan oppnås med strålingsonkologi, plastisk kirurgi og kirurgiske onkologitjenester, slik at pasienten fullt ut forstår alternativene og fordelene og risikoen.

Hva skal den første definitive behandlingen for kreften være?

Ductal carcinoma in situ

Kirurgiske inngrep

DCIS kan behandles med brystbevarende kirurgi eller mastektomi med eller uten umiddelbar rekonstruksjon. Beslutningen for type operasjon er basert på omfanget av lesjonen i forhold til bryststørrelse, hvorvidt tilstrekkelige klare marginer kan oppnås med delvis mastektomi, evne til å motta strålebehandling og pasientpreferanse.

Med mastektomi, hudsparingsteknikker kan brukes til å lette rekonstruksjon med utmerket kosmese. Det er imidlertid viktig at fremre marginer av mastektomi er fri for forkalkninger og svulst. for tynne pasienter med store områder med mikrokalkifisering, kan hudsparing føre til en positiv margin på mastektomi-prøven hvis hud over disse forkalkningene ikke tas i reseksjonen.

Strålebehandling

For DCIS behandlet med brystbevarende kirurgi, er stråling indikert i de fleste tilfeller for å redusere risikoen for lokal tilbakefall. Kliniske studier (inkludert to store randomiserte studier, NSABP B17 og EORTC 10853) har vist en 50-60% reduksjon i lokal tilbakefall. For visse svulster er den absolutte fordelen imidlertid lav.

Følgende faktorer bør vurderes for å bestemme rollen som strålebehandling:

• DCIS størrelse

• tumorgrad og omfang av komedonekrose

• marginbredde

• pasientalder

Van Nuys-indeksen tildeler poeng til hver av disse funksjonene for å bestemme en total poengsum fra 4-12 (se tabell II). For pasienter med score 4-6 ser det ikke ut til at stråling gir noen fordeler, med lokale tilbakefall i denne populasjonen på 1% etter 5 år og 3% etter 10 år. Imidlertid er indeksen ikke validert i potensielle randomiserte studier som sammenligner stråling versus ingen stråling.

Tabell II.

Spørsmålet om å legge til stråling til kirurgi har vært kontroversiell. NSABP B-17-studien randomiserte kvinner med DCIS som hadde gjennomgått delvis mastektomi eller lumpektomi med klare marginer til ikke videre behandling versus hel bryststråling.

Når rapportert i 1993, hadde den utstrålte gruppen en 7% lokal tilbakefall mot 16% for ikke-utstrålte ved en medianoppfølging på 43 måneder. Reduksjon i invasive tilbakefall var den mest betydningsfulle med 2,9% invasiv gjentakelse mot 10,5% uten stråling. I 1998 ble disse resultatene oppdatert ved 8 års oppfølging.

På dette tidspunktet var lokal tilbakefallshastighet 27% for lumpektomi alene sammenlignet med 12% for lumpektomi med stråling. Heldigvis var den høyeste vedvarende fordelen med stråling for å redusere risikoen for invasive kreftgjentakelser som bare var 4% i den utstrålede gruppen sammenlignet med 13% i den ikke-utstrålte gruppen. Imidlertid var det ingen forskjell i total overlevelse mellom de to gruppene.

Ved 12 års oppfølging forekom lokal tilbakefall hos 32% av pasientene med lumpektomi alene mot 16% for lumpektomi med stråling. Etterforskerne konkluderte med at det ikke var noen undergruppe som ikke hadde fordel av adjuvant stråling. Positive marginer og tilstedeværelsen av komedonekrose var assosiert med høyere lokale tilbakefall. I EORTC 10853-studien (som inkluderte 1010 kvinner med DCIS randomisert til lumpektomi alene versus lumpektomi med stråling) var lokal tilbakefall på 10 år 15% for lumpektomi med stråling sammenlignet med 26% for lumpektomi alene.

I de ovenfor beskrevne studiene ble stråling administrert til hele brystet i løpet av en periode på 6 uker. Det siste tiåret har det vært interesse for å redusere varigheten og omfanget av bryststråling ved bruk av delvis bryststråling. I pilotstudiene ble DCI-svulster generelt ekskludert, men siden teknikker for akselerert delvis brystbestråling (APBI) har utviklet seg, har det vært rask adopsjon før publisering av randomiserte studier.

Av denne grunn, American Society for Radiation Oncology (ASTRO) ga anbefalte retningslinjer for bruk av akselerert delvis brystbestråling. De definerte tre kategorier av pasienter: egnet, forsiktig og uegnet utenfor en klinisk studie. DCIS-pasienter ble ikke inkludert i kategorien «passende». Pasienter med små (= 3 cm) DCIS-lesjoner ble inkludert i «forsiktighets» -gruppen, og pasienter med større størrelse DCIS ble kategorisert som «uegnet».

Som svar på disse anbefalingene har etterforskere rapportert om sine erfaringer med APBI i den forsiktige og uegnet gruppen Jeruss et al rapporterte om erfaringene i Mammosite Registry-studien med DCIS-lesjoner. Disse pasientene ble behandlet med etterbelastet stråling i et ballongkateter (Mammosite) over en periode på 5 dager. Dette leverer stråling til et begrenset felt, omtrent 1 cm utover eksisjonshulen. Blant 194 pasienter med DCIS, med en medianoppfølging på 54 måneder, var den aktuarielle 5-års forekomsten av lokal tilbakefall 3,4% Spesielt har nesten 50% av DCIS-lesjonene komedekrose.

Kirurgiske marginer

Marginbredden for brystbevarende kirurgi er kontroversiell. Det er enighet om at mindre enn 1 mm ikke er ideell. Imidlertid den ideelle marginalbredden er mindre klar. De fleste kirurger foretrekker å oppnå en 2 mm radiell margin. Det er bemerkelsesverdig at marginalbredde betraktes som mer med DCIS enn med invasiv brystkreft. Dette er relatert til vekstmønsteret i et lineært og forgreningsmønster sammenlignet med en ekspanderende invasiv kreftmasse.

Generelt, med reseksjonsmarginer større enn 10 mm, er det en lav tilbakefallshastighet og absolutt fordel med stråling er lav. Imidlertid er hensynet til andre faktorer som ung alder, høy tumorgrad og store svulster viktigere for stråling til tross for store marginer. Tilfeller med marginer under 1 mm får størst nytte av stråling.

En nylig analyse antyder at pasienter med Van Nuys-score på 4-6 eller 7 med en marginbredde over 3 mm kan behandles med eksisjon alene og oppnå lokale tilbakefallshastigheter på under 6%. Tilsetting av stråling oppnår akseptable hastigheter med lokal kontroll (< 20% lokal tilbakefall etter 12 år) for de med score 7 og har marginer under 3 mm, pasienter som får 8 og har marginene like til 3 mm, og for pasienter som scorer 9 og har marginer lik 5 mm.

En metaanalyse av 4660 pasienter behandlet med lumpektomi og stråling viste at en negativ margin var assosiert med en vesentlig lavere risiko for lokal tilbakefall sammenlignet med positive marginer. En margin på 2 mm var overlegen for lokal kontroll sammenlignet med under 2 mm, med en relativ reduksjon av lokal tilbakefall på 47%. Det var ingen ekstra fordel for marginer større enn 5 mm.

Radiografisk evaluering

Når brystbesparende kirurgi utføres for DCIS, bør prøven undersøkes med en prøve røntgenfoto for å bekrefte henting av bekymring og alle mistenkelige forkalkninger. Røntgenbildet er oppnådd i to visninger for å vurdere nærheten til mammografisk lesjon til marginene til reseksjonen.

Hvis lesjonen er nær en margin, kan re-eksisjon av denne marginen utføres ved den første prosedyren. Hvis det er en masseskade eller hematom fra nålbiopsien, kan ultralydprøve utføres for å vurdere marginbredden til sonografisk lesjon. Det er ideelt å oppnå klare marginer ved første reseksjon. Dette kan oppnås ved dirigert margutskæring som beskrevet ovenfor eller med rutinemessige barberingshullmarginer fra alle seks margene.

Evaluering av lymfeknute

Mens en ikke-invasiv brystkreft ikke bør har metastaser til lymfeknuter, har det vært interesse for bruk av sentinel node biopsi for å vurdere nodal status. Faktisk har studier vist at sentinel node evaluering identifiserer nodal metastaser i 5-12% av tidligere tilfeller. I disse tilfellene ble metastaser ofte identifisert ved immunhistokjemisk farging og seriell snitting.

Når metastaser identifiseres ved immunhistokjemi alene, kan aksillær disseksjon være overbehandling. Dermed er det generelt ikke anbefalt for pasienter med DCIS som er funnet på nålbiopsi å gjennomgå sentinel nodebiopsi.

Men fordi invasive foci kan identifiseres på tidspunktet for definitiv reseksjon, kan det være nødvendig på det tidspunktet for å bestemme nodal status. Mens sentinel node biopsi er nøyaktig etter en delvis mastektomi, er det ikke mulig å utføre sentinel node biopsi etter en mastektomi. Dermed anbefales utførelse av sentinel node biopsi for pasienter som gjennomgår mastektomi for DCIS.

Omstendigheter der sentinel node biopsi bør vurderes selv med brystbevarende kirurgi inkluderer:

• mistanke om invasjon på kjernepinnebiopsi

• stort område av DCIS

• presentasjon med masseskade

• bildefunn mistenkelig for invasjon

Endokrin terapi

Fordelen med systemisk terapi for DCIS har også vært undersøkte. NSABP B-24 randomiserte 1804 kvinner som gjennomgikk brystbevarende kirurgi og stråling mellom enten tamoxifen 20 mg daglig eller placebo. Disse dataene ble rapportert i 1999 med færre brystkrefthendelser hos pasienter som fikk tamoxifen sammenlignet med de som ikke gjorde det, 8,2% sammenlignet med 13,4%.

Risikoen for ipsilateral invasiv tilbakefall ble redusert fra 4,2% til 2,1% ved 5 år med tamoxifen. Det skal bemerkes at 16% av pasientene hadde positiv eller ukjent marginstatus. Disse pasientene kan ha størst nytte av tamoxifen. Dessverre ble pasientene i denne studien ikke valgt av østrogenreseptor (ER) -status, så fordelene kan ha blitt utvannet av den ER-negative befolkningen.

Nåværende retningslinjer anbefaler tamoxifen for ER med svulster behandlet med brystbevarende kirurgi. Fordelen med tamoxifen for ER-negative svulster er usikker. Bivirkningsprofilen til tamoxifen og de lave absolutte forskjellene i utfall kan påvirke om en pasient eller hennes lege vil inkludere tamoxifen-behandling etter brystbevarende kirurgi. Bivirkninger av tamoxifen inkluderer økt risiko for tromboembolisk fenomen og livmorkreft.

Aromatasehemmeren anastrozol er evaluert mot tamoxifen hos postmenopausale kvinner i to studier (NSABP-B35 og IBIS-II DCIS), som påviste ikke-underlegenhet og et forbedret intervall for brystkreftfritt henholdsvis. Fordelen med en aromatasehemmere er spesielt tydelig for postmenopausale kvinner under 60 år. Aromatasehemmere har en annen bivirkningsprofil, med økning i brudd, muskuloskeletale smerter og cerebrovaskulære hendelser, men redusert risiko for tromboemboliske hendelser, vasomotoriske symptomer eller gynekologiske maligniteter sammenlignet med tamoxifen. Forsøk med en annen aromatasehemmere letrozol pågår for tiden.

Det kan tas hensyn til risikoreduksjonsstrategier for kontralateralt bryst hos pasienter behandlet med mastektomi, selv om kliniske studier ikke spesifikt har adressert denne gruppen høyrisikopasienter (se strategier for kjemiforebygging nedenfor). NCIC-studieundersøkelsen av exemestan for forebygging av brystkreft inkluderte et lite antall pasienter (2,5% av totalt) som hadde gjennomgått mastektomi for DCIS.

De anbefalte dosene av hormonbehandling for DCIS etter brystbevarende kirurgi:

• Tamoxifen 20 mg PO daglig i 5 år hos premenopausale eller postmenopausale kvinner

• Anastrozole 1 mg PO daglig i 5 år hos postmenopausale kvinner

Lobulært karsinom in situ

Enhver «behandling» av LCIS må ta hensyn til at LCIS gir risiko for brystkreft i begge brystene. etter at en kjerneålbiopsi som viser LCIS, er berettiget til å bekrefte diagnosen bare LCIS og å utelukke DCIS eller invasiv kreft.

I en gjennomgang av flere publiserte studier av kirurgisk eksisjon etter en nålbiopsi som avslører LCIS, DCIS eller invasiv kreft ble identifisert i 27% av tilfellene. Stråling etter eksisjon er imidlertid ikke indikert. Hvis kirurgisk behandling gjennomføres, er prosedyren bør være bilateral profylaktisk mastektomi med eller uten umiddelbar rekonstruksjon. En beslutning for bilateral mastektomi vil sannsynligvis bli tatt når det er andre risikofaktorer som en betydelig familiehistorie av brystkreft eller kjent BRCA-mutasjon.

Mens klassisk LCIS ikke håndteres med direkte lokal terapi og stråling , kan den pleomorfe LCIS-varianten kreve mer rettet behandling. Fordi denne varianten ser ut til å oppføre seg mer som DCIS, bør rettet lokal terapi vurderes. Marginering med delvis mastektomi bør oppnås med tanke på adjuverende stråling. Det er behov for flere data om den naturlige historien til denne varianten.

Den medisinske tilnærmingen til LCIS er kjemoforebygging. Randomiserte kliniske studier av kjemoprevensjon hos kvinner med høy risiko for brystkreft har vist reduksjon i risikoen for invasiv brystkreft hos kvinner med LCIS. I NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT reduserte tamoxifen risikoen for invasiv kreft med 50% sammenlignet med placebo hos de med økt risiko på grunn av LCIS.

I den påfølgende STAR-studien, sammenlignet tamoxifen med raloxifene hos kvinner med høy risiko ble raloksifen også funnet å være effektiv. Imidlertid, ved langsiktig oppfølging, var raloksifen bare 75% like effektiv som tamoxifen for å redusere risikoen for brystkreft.

I 2011 ble det rapportert om en studie av kjemoprevensjon med en aromatasehemmere, exemestan. I en medianoppfølging på 3 år ble brystkrefthendelser redusert med over 50% med exemestan sammenlignet med placebo. Risikoen for invasiv brystkreft ble redusert med 65%. De samlede bivirkningene var like mellom gruppene placebo og exemestan. Statistisk var det signifikant flere klager over hetetokter og leddgikt med eksemestan. Denne studien inkluderte pasienter med atypisk hyperplasi og LCIS, og utgjorde 8% av deltakerne.

Tamoxifen er det eneste godkjente middelet for forebygging av brystkreft hos kvinner før menopausen. Raloksifen og exemestan ble bare evaluert hos kvinner etter overgangsalderen.

De anbefalte dosene for disse midlene er:

• Tamoxifen 20 mg PO daglig

• Raloksifen 60 mg PO daglig

• Exemestane 25 mg PO daglig

I klinisk forsøk ble disse forebyggingsmidlene administrert i 5 år.

Hva skal du fortelle pasienten og familien om prognosen?

Ductal carcinoma in situ

DCIS er herdbart og prognosen er utmerket. Fordi den ikke er invasiv, har ikke svulsten kapasitet til å spre seg fjernt. I sjeldne tilfeller, spesielt med store DCIS-lesjoner som er større enn 4 cm, kan det oppstå metastatisk sykdom i lymfeknuter eller fjerne steder. Dette skyldes sannsynligvis uidentifiserte områder med mikroinvasjon som ikke sees under patologisk prøvetaking.

Risikoen for tilbakefall av in situ eller invasiv kreft i det ipsilaterale brystet er relatert til omfanget av kirurgisk behandling:

• mindre enn 1% med total mastektomi

• 7-11% etter 10 år med brystbevarende kirurgi og stråling.

For pasienter med Van Nuys-score på 4-6 er gjentakelsesrisiko 6% eller mindre. Den alvorligste negative konsekvensen av tilbakefall er at lesjonen kan være invasiv 50% av tiden når den kommer tilbake, som deretter utsetter pasienten for risikoen for fjern sykdom.

Lobulært karsinom in situ

LCIS er en risikofaktor for utvikling av påfølgende brystkreft i begge brystene. Risikoen for påfølgende invasiv brystkreft varierer fra 7% til 17% 10-15 år etter LCIS-diagnose. Litt over halvparten av disse tilfellene forekommer i det kontralaterale brystet.Denne risikoen kan reduseres ved endokrin systemisk terapi, med tamoxifen for kvinner før menopausen, og tamoxifen, raloxifene eller exemestane for kvinner etter menopausen.

Hva om scenarier.

Feil i patologisk diagnose

I noen tilfeller kan det være vanskelig å skille mellom LCIS og DCIS. E-cadherin-farging av patologen kan bidra til å gjøre denne diskrimineringen. Second opinion patology review er noen ganger nødvendig for å avklare diagnosen.

Unnlatelse av å hente alle mikrokalsifiseringer med en delvis mastektomi (Lumpectomy)

Risikoen for dette kan reduseres ved å utføre en intraoperativ røntgen av prøven og visning med forstørrelse. Hvis forkalkninger er nær kanten av prøven, er det forsvarlig å avskære den marginen ved den første prosedyren.

Det er også en god ide å få et postoperativt mammogram for å bekrefte at det ikke er noen gjenværende lesjonsmikrokalsifiseringer på operasjonsstedet. Hvis det er sett gjenværende forkalkninger, kan disse lokaliseres i ledning og resekteres.

Positiv margin på total mastektomi-prøve

Dette skjer vanligvis med omfattende DCIS som er nær huden, spesielt i tynn pasienter. Det er mer sannsynlig å forekomme med hudsparende mastektomi. For å unngå dette er det mulig å røntge skiver av mastektomi-prøven for å bekrefte at forkalkninger ikke blir sett nær overflaten av prøven.

Denne tilnærmingen kan være kjedelig, så nøye kirurgisk planlegging vil være mer sannsynlig å lykkes. Dette kan innebære å ofre hud som ligger over lesjonen. En annen strategi er å sende patologiprøver fra den forhøyede hudklaffen som ligger over lesjonen for å bekrefte at det ikke er igjen brystvev eller svulst på hudklaffen.

Oppfølging og overvåking og behandling / håndtering av tilbakefall.

Ductal carcinoma in situ

For pasienter med DCIS behandlet med brystbevarende kirurgi med eller uten stråling, består oppfølgingen av:

• Brystundersøkelse hver 6 måneder.

• Mammografi av det ipsilaterale brystet hver 6. måned i 3 år for å vurdere endringer fra kirurgisk arrdannelse og stråling. Når endringene har stabilisert seg, kan mammografiintervaller være årlige.

For pasienter med DCIS behandlet med brystbevarende kirurgi, bør adjuvant tamoxifen vurderes for å redusere risikoen for lokal tilbakefall i konservert bryst. Hvis det oppstår tilbakefall i brystet etter brystbevarende kirurgi og stråling, må pasienten gjennomgå mastektomi med eller uten øyeblikkelig rekonstruksjon.

Hvis tilbakefall er ikke-invasiv, er ikke adjuvant systemisk behandling berettiget. Imidlertid, hvis svulsten er invasiv, vil den bli behandlet som hensiktsmessig for sykdomsfasen og tumorprofilen.

Lobulært karsinom in situ

For pasienter som velger observasjon med eller uten kjemoprevensjon , forbedret overvåking er planlagt. Dette inkluderer fysisk undersøkelse og brystbilder med 6 måneders mellomrom. Bilaterale mammogrammer bør utføres årlig.

MR av brystene kan brukes alternerende med mammogram med 6 måneders intervaller, spesielt for kvinner med tett brystvev. Retningslinjer fra American Cancer Society for brystscreening hos kvinner med høy risiko for brystkreft anbefaler at MR-undersøkelser legges til mammografisk screening for kvinner med minst 20-25% livstidsrisiko for brystkreft.

Retningslinjer for NCCN også anbefaler å vurdere bryst-MR-screening under denne omstendigheten. En studie av forbedret screening med MR hos pasienter med LCIS viste at 4% av pasientene hadde kreft på MR med negativt mammogram.

Hvis en pasient utvikler en invasiv kreft, lobulær eller duktal etter en diagnose av LCIS, hun er kandidat til enten brystbevarende kirurgi eller mastektomi, avhengig av brystkreftens art og størrelse.

Patofysiologi

Ductal carcinoma in situ

DCIS refererer til ondartede kanalceller som er begrenset i kanalene til brystet og har brutt gjennom kjellermembranen for å bli invasiv. Dermed har ikke disse lesjonene metastatisk potensiale, men de har potensial til å bli invasive.

Histologien kan variere inkludert cribriform (figur 5), papillær (figur 6), solid (figur 7) og comedo (Figur 8) typer. Cribriform, papillary og micropapillary er mer sannsynlig å være lav karakter, mens den faste og comedo typen er mer sannsynlig å være høy eller mellomliggende klasse. Histologisk karakter tildeles på patologieksamen som høy, middels eller lav. Grad påvirker risiko for lokal tilbakefall og økt sannsynlighet for at invasjon blir funnet i den definitive kirurgiske reseksjonen. Alternativt kan lesjoner klassifiseres som høy eller ikke høy grad med eller uten nekrose.

Figur 5.

Figur 6.

Figur 7.

Figur 8.

DCIS-lesjoner er evaluert for å vurdere vanlige tumormarkører assosiert med invasiv brystkreft. Østrogenreseptor (ER) og progesteronreseptor (PR) positivitet har blitt observert hos henholdsvis 49–97% og 40–83% av svulstene. Her2neu-positivitet har blitt observert i omtrent 40% av svulstene. Faktorer assosiert med HER-2-positiv DCIS inkluderer omfattende DCIS-, grad III-, østrogen- og progesteronreseptor-negativ, sentral nekrose, comedo-undertype og postmenopausal status.

Den naturlige historien til in situ lesjoner er viktig for forstå for å utforme intelligente tilnærminger til terapi. Hvis DCIS ikke blir behandlet kirurgisk, er det betydelig risiko for å utvikle en invasiv kreft i DCIS-området. Dette er i motsetning til LCIS som har risiko for utvikling av invasiv brystkreft i begge brystene over tid. Oppsummert er LCIS ansett som en risikofaktor for invasiv kreft mens DCIS regnes som en forløper for invasiv kreft.

Den naturlige historien om DCIS behandlet ved eksisjon alene uten stråling er rapportert i flere studier med lang følge opp. Lagios rapporterte om 79 kvinner med DCIS mindre enn 25 mm behandlet med bred eksisjon. Ved 124 måneders oppfølging var det 16% lokal tilbakefall og 50% av tilbakefall var invasiv. Lokal tilbakefall varierte betydelig med en 33% lokal tilbakefall når høy grad med komedonekrose versus 2% i middels eller lav grad av DCIS.

Hetelekidis rapporterte en serie på 59 pasienter med en oppfølging på 95 måneder med en lokal tilbakefall på 10% etter 5 år, hvorav 40% var invasive. Lesjonsstørrelse var den viktigste faktoren i lokal tilbakefall.

Lobulært karsinom in situ

LCIS oppstår i terminalen kanal lobular enhet og kan ha pagetoid spredning i kanalene (Pagetoid spredning refererer til lobulære celler som strekker seg inn i kanalen fra lobulen), er kjellermembranen intakt og cellene fyller mer enn halvparten av lumenet.

Pleomorf LCIS (PLCIS) er en variant av LCIS som er preget av store kjerner og fremtredende nukleoli og mer mitotiske figurer enn det man ofte ser i klassisk LCIS. Sentral nekrose kan sees i likhet med comedonekrose i duktalt karsinom in situ. Dens histologiske likhet med duktalt karsinom in situ kan skape forvirring i diagnosen.

Det kan være vanskelig å skille PLCIS fra DCIS på patologisk eksamen. E-cadherin immunhistokjemiske flekker vil være negative med PLCIS og positive med DCIS. Det er mer sannsynlig at mammografiet vil vise mikrokalkifikasjoner assosiert med PLCIS enn med klassisk LCIS (Figur 9).

Figur 9.

Hvilke andre ytterligere laboratoriestudier kan bestilles?

Omfattende laboratorieopparbeid er ikke garantert for DCIS og LCIS siden de ikke har kapasitet for systemisk spredning.