Se etter subtile forskjeller når du vurderer akutt diaré

I motsetning til mange av tilstandene en internist behandler, har de fleste leger hatt personlig erfaring med diaré. Faktisk har den gjennomsnittlige amerikaneren en episode av akutt diaré hvert år eller to, ifølge Lawrence Schiller, FACP, en gastroenterolog ved Digestive Health Associates of Texas i Dallas.

Selv om de fleste episoder av diaré er korte, og de fleste ikke søker medisinsk hjelp for dem, blir det til slutt at noen blir alvorligere og krever medisinsk behandling. Internistene må derfor vite hvordan de skal subtile forskjeller i presentasjon for å kunne evaluere og håndtere tilstanden riktig, fortalte Dr. Schiller et overfylt publikum ved Internal Medicine 2009.

Innledende evaluering

Når en pasient med diaré vurderes, er første trinn å bestemme om det er akutt eller kronisk. Akutt diaré varer mindre enn fire uker og er vanligvis smittsom, mens kronisk diaré varer lenger. Den mest sannsynlige årsaken til diaré som varer mindre enn en uke er et virus eller bakterier, diaré som varer fra en til fire uker er mest sannsynlig forårsaket av protozoer, sa Dr. Schiller.

«Noen ganger kan akutt diaré være starten på en kronisk lidelse. , men det er sannsynligvis mindre enn 5% av tiden, ”sa Dr. Schiller. «Så hvis noen kommer til deg og sier» Jeg har hatt diaré i over en uke, er sjansen stor for at det vil være en akutt, selvbegrensende prosess. »

De fire hovedkategoriene for differensialdiagnose av diaré er smittsomme og giftige diaréer; matallergi og / eller intoleranse; medisinereaksjoner; og en innledende presentasjon av kronisk diaré, sa Dr. Schiller.

«Vi som internister bærer et spesielt ansvar når det gjelder medisinereaksjoner, fordi vi ser ut til å behandle alle med medisiner,» sa Dr. Schiller. «Hvis du ser gjennom de rundt 40% av legemidlene som er oppført har diaré som en vanlig bivirkning. ” (Se sidefelt for kategorier av legemidler som kan forårsake diaré.)

Nøkkelen til å evaluere personer med akutt diaré er å ta en grundig historie. Dette inkluderer å bestemme skarpheten og alvorlighetsgraden av tilstanden, for å se om «det kreves noen ekstraordinære midler for rehydrering for å holde pasienten i gang,» sa Dr. Schiller. Avføringsegenskaper er også viktige, for eksempel om det er blod eller fett i avføring.

De fleste med diaré vil sannsynligvis ha en kamp etter et måltid, så det er viktig å spørre om dette skjer. Hvis ikke, og hvis personen har en tendens til å våkne om natten med diaré, er tilstanden mer sannsynlig å være en sekretorisk prosess som ikke er relatert til å spise, sa Dr. Schiller. Internister bør også spørre om bruk av medisiner, smerte eller kramper, og haster / inkontinens.

«Mange mennesker har (inkontinens) problemer, men vil ikke frivillige informasjonen, så du bør spørre om den,» sa Dr. Schiller.

Til slutt må en internist stille flere epidemiologirelaterte spørsmål under hans eller hennes evaluering, sa Dr. Schiller. Disse inkluderer å spørre om hva personen spiste før diaré oppstod; eksponering for institusjonelle miljøer som sykehjem, der diaré er utbredt; nylig reise; seksuell aktivitet; ulovlig narkotikabruk; og okkupasjon.

«Jeg hadde en gang en mann som kom inn med diaré som var sykehusmekaniker og rørlegger, og dagen før hadde han fått skvett i ansiktet med sykehusavløp, som sannsynligvis er det mest smittsomme du kan finne på jordens overflate, «sa Dr. Schiller.» Det er derfor du bør spørre om okkupasjon: for å hjelpe deg med å begrense årsaken. »

Prøver og laboratorietester

Evalueringen skulle fortsette med en fysisk undersøkelse, sa han. Se opp for ortostatiske endringer i puls eller blodtrykk, feber og tegn på toksisitet og uvanlige funn på mageeksamen, inkludert hyperaktive tarmlyder, utspenning og ømhet, sa Dr. Schiller.

Laboratorietesting for akutt diaré bør være begrenset, og bare vurderes hos de med vedvarende diaré som varer mer enn en uke, tegn på toksisitet, eller dehydrering av diaré som krever væskepåfylling. I disse tilfellene er en fullstendig blodtelling en god ide. Her vil en lege se etter hemokonsentrasjon for bevis for dehydrering, og leukocytose / leukopeni. Serumelektrolytter / BUN / kreatinin er også nyttige for måle uttørkningsnivåer og uttømming av elektrolytt, sa Dr. Schiller.

Med avføringsprøver bør internister tenke før de hopper, sa Dr. Schiller, ettersom de koster rundt $ 250 for en kultur.

«Det er ikke en billig test, så det burde du være at informasjonen vil være nyttig for deg før du bestiller den. Det er blitt foreslått at du bare kulturer hvis det er fekale leukocytter i avføringen, ”sa Dr. Schiller.

Med mindre det er indikert av et uvanlig funn ved fysisk undersøkelse, bør sigmoidoskopi, koloskopi og røntgenstråler i buken lagres for akutte pasienter med betydelig toksisitet, blod i avføringen og vedvarende problemer, sa han. Det er viktig å biopsere tykktarmen under koloskopi, la han til for å se etter selvbegrenset kolitt, kronisk kolitt eller mikroskopisk kolitt-syndrom, som kan gi prognostisk informasjon.

Behandling

De fleste med akutt diaré trenger bare å få byttet væske og elektrolytter, sa Dr. Schiller, og oral rehydrering er vanligvis tilstrekkelig. «Denne væsken er ikke Gatorade eller Powerade eller ting som er laget for folk som svetter mye av trening. Du trenger noe med litt mer salt i, og løsninger som ligner på World Health Organization rehydrering løsning er nå tilgjengelig kommersielt i USA, ”sa Dr. Schiller, inkludert Rehydralyte og Ricalyte.

Med mindre pasienten reagerer på matallergi, det er ingen spesifikke diettbegrensninger for akutt diaré, sa Dr. Schiller. Pasienter kan ha midlertidig laktoseintoleranse, men det meste dette vil gjøre er å forlenge diaré. I de fleste tilfeller er antibiotika heller ikke indikert, skjønt det er eks tekster, som i tilfelle reisendes diaré.

«Du kan redusere reisendes varighet med omtrent en dag hvis du gir pasienten antibiotika. For noen mennesker kan den dagen gjøre en reell forskjell, ”sa Dr. Schiller.

Antibiotika bør også gis hvis det er et definert utbrudd av bakteriell enteritt i et område som pasienten ble utsatt for. Selv om det er en tendens til å gi antibiotika til personer med ekstrem toksisitet, er det ingen klare bevis for at dette er nyttig, og leger bør være forsiktige, sa Dr. Schiller. Pasienter hvis diaré er et svar på spesifikk mat eller medisiner, bør jobbe med deres lege om alternativer, la han til.

Ikke-spesifikke antidiarrémidler, som loperamid, vismut, kaolin og psyllium, gjør ikke mye, da pasienten kropp sannsynligvis vil fjerne en infeksjon. når han eller hun søker medisinsk hjelp. Men forsiktig bruk av disse er ikke dårlig heller, så lenge pasienten ikke er giftig, eller øm / spredt i magen.

«Jeg vil ikke «Jeg forventer ikke mye å skje med disse, men noen mennesker liker å ta medisiner,» sa Dr. Schiller. «Jeg tror ikke disse medisinene er noe verre enn placebo ville være.»