PMC (Norsk)

Saksrapport

Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten som er beskrevet for å få sine saksdetaljer publisert.

Vi rapporterer et tilfelle av vancomycin-rus hos en 46 år gammel mann uten kjente legemiddelallergier, med en vekt på 85 kg (kroppsmasseindeks: 25,66 kg / m2) og normal nyrefunksjon før innleggelse (glomerulær filtreringshastighet -modifisering av diett ved nyresykdom > 60 ml / min)

I juli 2017 ble pasienten innlagt på legevakten på grunn av hodepine, nedsatt bevissthet, afasi, og hypertensiv krise. Han gjennomgikk en kranial computertomografi (CT) -skanning, som diagnostiserte et massivt cerebellært parenkymalt hematom og et vasogent ødem, med sammenfallende basesisterne og komprimering av hjernestammen. Nødkirurgi ble utført med 2 eksterne ventrikkelavløp. Siden den hypertensive krisen ikke kunne kontrolleres, ble pasienten innlagt på intensivavdelingen (ICU). Pasienten utviklet en multifaktoriell akutt nyreskade (AKI) (serumkreatinin: 1,96 mg / dL, AKI AKIN 2). Ti dager etter inngrep utviklet pasienten feber som var mistenkelig for en sannsynlig infeksjon i sentralnervesystemet, så det ble dyrket en prøve av cerebrospinalvæske (CSF). Også blod, bronkoalveolær sekresjon og urinkulturer ble utført. For det første ble pasienten behandlet med amoksicillin / klavulanat, og etter vedvarende feber i 2 dager ble behandlingen endret til piperacillin / tazobaktam og nye kulturer ble utført. På dag 18 kom nyrefunksjonen tilbake til baselineverdier (SCr 1,4 mg / dL), men pasientens bevissthetsnivå ble redusert, og feber var fortsatt tilstede. CSF-kulturer var alle negative, men kompatible med bakteriell ventrikulitt; 4487 celler / mm3 (normalt område: 0–5 celler / mm3) med 90% polymorfonukleær disposisjon (NR: 1% –8%), 2200 røde blodlegemer / mm3 (NR: 0–1 celler / mm3), 72 mg / dL glukose (NR: 50-80 mg / dL), 7,3 mmol / L laktat (NR: 1-3 mmol / L) og 930 mg / dL proteiner (NR: 15-45 mg / dL); deretter ble antimikrobiell behandling endret til meropenem og linezolid. Etter 3 ukers behandling, uten feber, alle kulturer som viste negative resultater, og normalisering av CSF-biokjemi, ble pasienten utskrevet til et neurorehabiliteringssenter.

Seks dager senere ble pasienten innlagt på nytt i beredskapsavdeling på grunn av feber, nedsatt bevissthet og bronkiale sekreter. På akuttmottaket presenterte pasienten sekundære anfall og ble innlagt på ICU, hvor en subdural samling ble observert. Pasienten gjennomgikk kirurgisk inngrep av nevrokirurger for å evakuere det subdurale hematom. Etter 7 dager på ICU var pasienten stabil og innlagt på nevrokirurgienheten. Pasienten forble hemodynamisk stabil med normal nyrefunksjon (SCr 1,2 mg / dL) og urinvolum, 1,3-2,1 l / dag, til dag 10 etter gjenopptakelse, da han begynte å presentere skjelvinger og små kramper. Leger mistenkt postkirurgisk hjernehinnebetennelse; Derfor ble en ny prøve av CSF studert og den presenterte patologiske trekk: 118 celler / mm3 (NR: 0–5 celler / mm3) med 35% polymorfonukleær disposisjon (NR: 1% –8%), 700 røde blodlegemer / mm3 (NR: 0-1 celler / mm3), 23 mg / dL glukose (NR: 50-80 mg / dL), 8,1 mmol / L laktat (NR: 1-3 mmol / L) og 106,9 mg / dL proteiner ( NR: 15–45 mg / dL); CSF ble også dyrket. Imidlertid ble ingen mikroorganisme isolert. Etter de siste anbefalingene fra Infectious Diseases Society of America-retningslinjene for behandling av hjernehinnebetennelse, ble pasienten behandlet med ceftazidim 2 g / 8 timer og vancomycin 1 g / 8 timer.6 Etter 5-dagers behandling presenterte pasienten en AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dL); så ble vancomycin-plasmanivåer (VPL) analysert. Kvantitativt mikrosfæresystem immunanalyse ble brukt til å bestemme VPL, hvorav det laveste detekterbare nivået er 3 μg / mL og det høyeste er 100 μg / mL. Topp- og dalnivåer på henholdsvis 77,11 og 63,60 μg / ml ble oppnådd. Etter disse resultatene ble vankomycinbehandling stoppet og pasienten ble båret gjennom en smal TDM. 26 timer etter den siste vancomycindosen var VPL fortsatt 61,53 μg / ml. Totalt 9 VPL-bestemmelser ble utført til pasienten presenterte uoppdagelige verdier. Ved hver bestemmelse ble farmakokinetiske parametere beregnet, med en maksimal verdi av halveringstiden på 94,7 timer og distribusjonsvolum på 121 L. Dessuten ble arealet under kurven (AUC) 0-24 timer med den siste vancomycindosen beregnet, med en eksponering av 2096 μg / ml * t.

I løpet av de neste dagene utviklet pasienten alvorlig nedsatt nyrefunksjon (SCr 10 mg / dL) som initierte nyreerstatningsterapi på dag 12 på grunn av væskeoverbelastning. Pasienten fikk intermitterende hemodialyse med en høy permeabilitetsmembran (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hessen, Tyskland).Denne membranen fjerner opptil 50% av stoffene med en molekylvekt > 550 Da (Vancomycin er 1500 Da). På grunn av progressiv nedsatt nyrefunksjon, til tross for vankomycinuttak 12 dager før, ble det utført en nyrebiopsi og et ATIN med alvorlig rørskade ble observert; en diagnose av vankomycin nefrotoksisitet ble stilt (SCr og VPL evolusjon vist i figur 1). Pasienten mottok ikke steroidbehandling fordi forsinkelsen med patologisk diagnose; klinisk mistanke var ATN. Etter 1 måned uten vancomycinbehandling presenterte pasienten uoppdagelig VPL på dag 34. Pasienten gjennomgikk intermitterende hemodialyse over 17 dager med fullstendig gjenoppretting av nyrefunksjonen.