PMC (Norsk)

Gastrointestinale (GI) bezoars er aggregater av uspiselig eller ufordøyd materiale som finnes i mave-tarmkanalen. I mange århundrer har bezoars blitt funnet i fordøyelseskanalene til både mennesker og dyr, og selv om bezoars ofte finnes i magen, kan de finnes hvor som helst i GI-kanalen.1 Begrepet «bezoar» antas å være avledet. fra det arabiske ordet «badzehr» eller det persiske ordet «panzehr», som begge betyr «motgift» eller «motgift.» I eldgamle tider ble bezoars fra dyr antatt å ha medisinske og magiske egenskaper, og de ble ansett som motgift mot en rekke giftstoffer og sykdommer. Bezoars ble introdusert til Europa fra Midt-Østen i løpet av det 11. århundre, og de var populære som medisinske midler. bruken av dem begynte imidlertid å falle ut av favør på 1700-tallet.2 På 1500-tallet testet den berømte kirurgen Ambroise Paré de helbredende egenskapene til en bezoar-stein. En kokk i kongens hoff ble tatt for å stjele fint sølv og ble dømt til døden ved å henge. Som et alternativ ble kokken gitt muligheten til å motta en gift etterfulgt av en bezoar som en potensiell motgift under tilsyn av Paré. Det ble avtalt at hvis kokken overlevde giften, ville hans liv bli spart. Kokken levde bare i 7 timer, og dermed konkluderte Paré med at bezoar-steinen ikke kunne kurere alle giftstoffer.3 For tiden brukes ikke begrepet «bezoar» for å referere til en mislykket motgift, men snarere om en potensiell y alvorlige medisinske problemer som krever rettidig diagnose og passende terapi.

Dannelsen av bezoars kan forekomme hos personer med normal gastrointestinal fysiologi og anatomi. Imidlertid har pasienter med endret gastrointestinal anatomi og / eller motilitet en økt risiko for utvikling av bezoars. Risikofaktorer for bezoar-dannelse inkluderer en delvis gastrektomi med eller uten vagotomi, diabetes mellitus komplisert av gastroparesis eller andre systemiske sykdommer som kan påvirke gastrointestinale motilitet.4,5 Andre predisponerende faktorer inkluderer dårlig mastiksjon, overdreven inntak av fiber, cystisk fibrose eller psykiatrisk sykdom.1,6,7

For vellykket behandling av bezoars er det viktig å skille mellom deres forskjellige typer. Bezoarer er vanligvis gruppert i 1 av 4 typer i henhold til deres sammensetning: fytobezoars (som består av ufordøyelige matpartikler som finnes i vegetabilske eller fruktfibre), trichobezoars (som består av en konglomerering av hår og matpartikler), lactobezoars ( som er sammensatt av melkeprotein), eller farmakokroser (som er utskillelse av forskjellige medisiner). 6 Fytobezoarer er den vanligste typen bezoars, og står for omtrent 40% av alle rapporterte bezoars. Diospyrobezoars, en delmengde av fytobezoars, er sammensatt av persimmons og kan være spesielt harde i konsistens, da de dannes av agglutinering av tanniner i fruktskinn.1

Den første presentasjonen av en bezoar avhenger ofte av dens sammensetning. Laktobezoars kan forekomme hos premature spedbarn eller nyfødte med symptomer på fôringsintoleranse, abdominal distensjon, irritabilitet og / eller oppkast. En fysisk undersøkelse kan avdekke en håndgripelig bukmasse hos disse pasientene.8 Farmakozoar kan ha symptomer på mageutløpsobstruksjon, men disse bezoars kan også gi symptomer på grunn av deres farmakologiske egenskaper. Som et resultat er det et økt potensial for rusmiddelmisbruk hos disse pasientene.9 Trichobezoars kan ta tid å danne seg – noen ganger opptil flere år – og disse bezoars kan først ha subtile symptomer som kvalme eller tidlig metthetsfølelse. Imidlertid, når trichobezoars vokser i størrelse, kan de ha epigastrisk smerte, gastrisk utløpsobstruksjon, sårdannelse, GI-blødning og / eller potensielt perforering.6,10 Fytobezoars dannes vanligvis raskere enn trichobezoars. Fytobezoars kan være kvalme, oppkast og / eller symptomer på mageutløpsobstruksjon. Disse symptomene er lik de som er rapportert hos de tre pasientene som er beskrevet av Kramer og Pochapin.11 Komplikasjoner fra fytobezoar kan omfatte sårdannelse, blødning, tarmobstruksjon og / eller perforering. Derfor er passende og rask diagnose viktig i omsorgen for pasienter med bezoars for å forhindre utvikling av potensielt alvorlige komplikasjoner.

Diagnosen til en bezoar innebærer å få en grundig pasienthistorie, som inkluderer screening av pasienter for risikofaktorer og avhør av pasienter angående kosthold og medisiner. En fysisk undersøkelse kan av og til avsløre en håndgripelig bukmasse. Halitose kan bety tilstedeværelsen av forråtnende materiale i magen, og klinikere kan observere flekker av alopecia hos pasienter med trichobezoars som ligner på de som ses hos personer med trichotillomania (en impulskontrollforstyrrelse som involverer en tvangsmessig trang til å trekke ut håret).

Når det gjelder bildebehandling, er røntgenbilder i magen ofte den første metoden for diagnostisering av bezoars. I en studie ga en abdominal røntgenbilde mistanke om en bezoar i 56% av tilfellene. 12 Bariumstudier er også nyttige for å identifisere bezoars og estimere størrelsen. Imidlertid kan bariumstudier forstyrre diagnostiske og terapeutiske endoskopiske prosedyrer ved å hindre visualisering; denne konsekvensen bør vurderes nøye før administrering av oral kontrast. Både ultralyd- og computertomografi (CT) -skanning har vist seg å være pålitelige metoder for diagnostisering av GI-bezoars, selv om CT-scanninger er mer nøyaktige og lettere kan identifisere tilstedeværelsen av eventuelle ekstra GI-bezoars som kan være til stede.13 Endoskopi er imidlertid fortsatt valgfri diagnostisk metode for gastrisk bezoars fordi den muliggjør visualisering og vevsprøvetaking av bezoar; I tillegg kan endoskopi av og til ha terapeutiske anvendelser.14 Kramer og Pochapin brukte endoskopi for å diagnostisere fytobezoar hos hver av pasientene.11

Målet med bezoar-behandling er fjerning av bezoar og forebygging av bezoar tilbakefall. Å vite typen og plasseringen av bezoar er viktig for å bestemme riktig ledelse. Styringsstrategier for gastrisk fytobezoar kan deles inn i 3 kategorier: skylle eller oppløsning, fragmentering og / eller gjenfinning. Det er flere metoder for å oppløse og / eller hente ut bezoars, og disse metodene kan brukes sammen, avhengig av typen og plasseringen av bezoar.1 Som diskutert av Kramer og Pochapin ble fytobezoars ofte behandlet kirurgisk før 1960-tallet. Siden da har et bredere spekter av terapeutiske alternativer blitt brukt, inkludert acetylcystein, papain, metoklopramid, cellulase og instillasjon av Coca-Cola (The Coca-Cola Company), sistnevnte ble først rapportert i 2002.15-19 Imidlertid har noen av disse midlene er assosiert med bivirkninger; for eksempel har saksrapporter funnet gastrisk sårdannelse, spiserørsperforering og hypernatremi ved bruk av papain, som er et proteolytisk enzym.20 Både cellulase og Coca-Cola har blitt bedre tolerert, uten noen bivirkninger rapportert til dags dato. En nylig artikkel som gjennomgikk medisinsk behandling av bezoars rapporterte om administrering av 3-5 g cellulaseenzym som ble oppløst i 300-500 ml vann og administrert oralt hver dag i 2-5 dager. 6 Coca-Cola-administrering er utført ved nasogastrisk skylning (NG) av 3 liter Coca-Cola i løpet av 12 timer, oral inntak, samt endoskopisk injeksjon og vanning.19,23-25

Kramer og Pochapin rapporterte samtidig bruk av Diet Coke (The Coca-Cola Company) og inntak av cellulase for oppløsning av gastrisk fytobezoar hos 3 pasienter.11 Pasientene ble bedt om å drikke en 12-oz boks Diet Coke to ganger daglig og ta 1 cellulasetablett to ganger daglig til oppløsning av bezoar kan være endoskopisk lly bekreftet, en prosess som tok 6-8 uker.11 Tis case-serien er den første som rapporterer om kombinert bruk av cellulase og Diet Coke-inntak for oppløsning av fytobezoar. Tidligere studier har undersøkt bruken av enten cellulase eller Coca-Cola over en kortere periode. Spesielt har Coca-Cola ofte blitt administrert via NG-skyling over 12 timer, en prosess som krever sykehusinnleggelse. Behandlingsmetoden rapportert av Kramer og Pochapin er interessant, da den har potensial til å eliminere behovet for innleggelse på sykehus og plassering av NG-rør, og dermed øke pasientkomforten.11 Det er uklart hvor mange endoskopiske økter som trengs med denne behandlingsmetoden; hvis antall økter er minimalt, kan denne tilnærmingen også være et billigere alternativ for behandling av gastrisk fytobezoar, da det unngår innleggelseskostnadene. Et annet nytt aspekt av denne saksserien er at det er en av de første studiene som viser langvarig bruk av cellulase uten uønskede effekter; de fleste studier har rapportert bruken av dette stoffet i bare 2-5 dager.

I tillegg til oppløsningsbehandlingen beskrevet ovenfor, finnes det en rekke metoder som kan brukes for fragmentering og gjenfinning av bezoars. Endoskopisk terapi har fokusert på mekanisk forstyrrelse via en rekke instrumenter, inkludert polypectomy snares, tripod tang, vannpiks, neodym yttrium aluminium granatlasere og bezotriptors (modifiserte litotripters som bryter opp bezoars med sjokkbølger). 26,27 En ny endoskopisk teknikk innebærer fjerning av gastrisk fytobezoar via sug gjennom et endoskop med stor kanal. I en saksserie ble denne teknikken funnet å være en trygg, effektiv og rask metode for å fjerne store gastriske fytobezoar.28 Selv om endoskopisk behandling kan være den valgte prosedyren når det gjelder fragmentering og gjenfinning, bør kirurgisk fjerning vurderes hos pasienter som mislykkes medisinsk behandling eller som har komplikasjoner som betydelig blødning, obstruksjon og / eller perforering.

Andre typer bezoars krever forskjellige styringsstrategier, som vil bli kort beskrevet her. I motsetning til fytobezoarer er trichobezoars ofte resistente mot enzymatisk oppløsning; derfor fjernes de fleste trikobezoarer kirurgisk, selv om endoskopisk fjerning har vært vellykket i noen tilfeller.6 På den annen side håndteres laktobezoarer vanligvis konservativt, med den vanligste behandlingsmetoden som involverer at pasienten er null per munn og får intravenøs væske alene eller i kombinasjon med magesvask; Imidlertid er endoskopi og kirurgi noen ganger nødvendig.8 Behandling av farmakoboars er avhengig av det farmasøytiske middelet og pasientens kliniske status. behandlingsalternativene kan være ganske varierte og kan variere fra gastrisk dekontaminering til oppløsningsbehandling, tarmvanning eller mer aggressive inngrep som endoskopisk eller kirurgisk fjerning.9