PMC (Norsk)

DISKUSSJON

Vi har identifisert en rekke signifikante forskjeller mellom pasienter med LA-D esophagitt og pasienter med LA-A esophagitis med hensyn til deres kliniske egenskaper. Sammenlignet med LA-A-pasienter var pasientene våre med LA-D-spiserør betydelig eldre (gjennomsnittsalder 65 ± 13,4 mot 56 ± 13,4 år), hadde signifikant lavere BMI (25,9 ± 5,6 mot 29,4 ± 5,3) og var signifikant mer sannsynligvis aldri brukt alkohol (38% mot 17%). Alvorlige kardiopulmonale lidelser inkludert koronararteriesykdom, kongestiv hjertesvikt og KOLS var signifikant mer vanlig hos LA-D pasienter enn hos LA-A pasienter. De fleste av pasientene våre med LA-D esophagitt var innlagt på sykehus (70%, inkludert 15% i ICU), og 13 av de 30 polikliniske pasientene som hadde LA-D esophagitis hadde blitt innlagt på sykehus innen 3 måneder etter poliklinisk endoskopi. I motsetning til dette var det store flertallet av pasientene våre med LA-A-spiserør polikliniske pasienter (97%), hvorav ingen hadde blitt innlagt på sykehus i løpet av de tre foregående månedene. En historie med GERD var signifikant mer vanlig hos LA-A enn hos LA-D-pasienter (67% vs. 45%), og GERD var også oftere indikasjonen for endoskopi hos pasienter med LA-A-spiserør (30%) enn i pasienter med LA-D øsofagitt (7%). I motsetning til dette var gastrointestinal blødning den vanligste indikasjonen for endoskopi som avslørte LA-D-spiserør (42%), mens gastrointestinal blødning var en sjelden indikasjon for endoskopier som viste LA-A-spiserør (2%). I tillegg var hiatal brokk mer vanlig hos LA-A enn hos LA-D pasienter (48% mot 36%). Dermed ser LA-D-spiserør ut til å være en forstyrrelse først og fremst hos eldre, ikke-overvektige, innlagte pasienter som har alvorlige komorbide tilstander, ofte inkludert gastrointestinale blødninger, og som vanligvis ikke tidligere har hatt GERD eller hiatal brokk. Disse funksjonene antyder at andre faktorer enn typisk gastroøsofageal refluks bidrar til utviklingen av LA-D-spiserør.

Hvis LA-D-spiserør bare var den ytterste enden av spekteret av GERD-alvorlighetsgrad, bør LA-D-pasienter har flere faktorer som disponerer for gastroøsofageal refluks enn pasienter med mindre grad av spiserør. Fedme antas å disponere for gastroøsofageal refluks, kanskje fordi overdreven magefett kan øke intra-abdominal trykk, og fordi overspising kan forårsake gastrisk distensjon som resulterer i reflux. Faktisk var de fleste av våre pasienter med LA-A spiserørbetennelse overvektige eller overvektige, med en gjennomsnittlig BMI på 29,4. I motsetning til dette var gjennomsnittlig BMI for våre LA-D pasienter bare 25,9. Hiatal brokk kan være assosiert med lavt trykk ved gastroøsofageal kryss som disponerer for gastroøsofageal refluks, og med uønskede effekter på spiserørsklarering av refluxed materiale som kan bidra til spiserør. Imidlertid var hiatal brokk mer vanlig hos våre LA-A-pasienter enn hos våre LA-D-pasienter. Videre, hvis GERD var den eneste faktoren som ligger til grunn for LA-D-spiserør, kan det forventes at LA-D-pasienter tidligere har hatt GERD-symptomer oftere enn pasienter med lavere grad av spiserør. Dette var heller ikke tilfelle, da en tidligere historie med GERD-symptomer var mer vanlig hos våre LA-A-pasienter enn hos våre LA-D-pasienter. GERD var også en mindre hyppig indikasjon for endoskopi hos pasienter som ble funnet å ha LA-D-spiserør enn LA-A-pasienter. Dermed har pasienter med LA-D-spiserør ofte ikke kliniske trekk som vanligvis er assosiert med GERD.

Noen rapporter har beskrevet en positiv sammenheng mellom fedme og refluksøsofagitt, 6-8, men få studier har forsøkt spesifikt å korrelere fedme med endoskopisk grad av spiserør. Vårt funn om at fedme er assosiert med LA-A, men ikke LA-D esophagitt, motsier resultatene av en studie av El-Serag, som fant at fedme var en uavhengig risikofaktor for alvorlig esophagitis.5 Disse motstridende funnene kan forklares med et antall av store forskjeller mellom disse studiene i pasientpopulasjon og design. El-Serags studie inkluderte 6709 pasienter som hadde varierende grad av refluksøsofagitt dokumentert under endoskopier utført som screening for kliniske studier som sammenlignet forskjellige PPI. Disse forsøkspersonene var primært sunne, yngre (gjennomsnittsalder 46 år) polikliniske pasienter som hadde meldt seg frivillig til å delta i farmasøytiske studier. I motsetning til dette identifiserte vi spesifikt påfølgende pasienter med LA-D-spiserør i endoskopidatabasen, og LA-D-pasientene våre var betydelig eldre (gjennomsnittsalder 65 år), pasienter som var innlagt på sykehus og som hadde betydelige komorbiditeter. Faktisk antyder vår underanalyse av LA-D-pasienter som var ‘sanne’ polikliniske pasienter at denne lille undergruppen av LA-D-spiserørspopulasjonen mer ligner LA-A-pasienter mer enn innlagte LA-D-pasienter.Siden LA-D-pasienter bare utgjorde et lite mindretall (7%) av alle pasientene med esophagitt i El-Serags studie, kombinerte etterforskerne LA-D-pasientene sine med LA-C-pasienter for å lage en «alvorlig esophagitis» -gruppe for sammenligninger. Det var nesten tre ganger så mange LA-C-pasienter som LA-D-pasienter i den ene gruppen, noe som kan ha tilslørt noen særegenheter hos LA-D-pasientene.

Vi fant at innleggelse på sykehusinnleggelser var den enesterkeste risikofaktoren for LA-D-spiserør (oddsforhold 61 sammenlignet med LA-A-spiserøret), og 15% av våre LA-D-pasienter var på ICU. Blant de 30 pasientene som fikk LA-D-spiserøret diagnostisert under poliklinisk endoskopier, dessuten hadde 13 vært innlagt på sykehus i løpet av de tre foregående månedene. Disse dataene antyder at alvorlig, akutt sykdom spiller en rolle i utviklingen av LA-D-spiserør. Derimot er det ingen pasienter som fikk diagnostisert LA-A-spiserør ved poliklinisk endoskopi. hadde vært innlagt på sykehus de tre foregående månedene.

Sykdom som krever sykehusinnleggelse, spesielt ICU-behandling, kan ha fysiologiske effekter som kan bidra til spiserøret. For eksempel utførte Kölbel et al 24-timers esophageal manometry hos ICU-pasienter behandlet med beroligende midler og fant at, uavhengig av den underliggende primære sykdomsprosessen, var esophageal motilitet betydelig svekket til det punktet at det kunne påvirke esophageal acid clearance.9 Nedsatt esophageal motility er spesielt sannsynlig å resultere i langvarig eksponering for spiserørsyre hos pasienter som er liggende, en stilling antatt i lengre perioder av sykehusinnlagte pasienter.10 Akutt sykdom kan også forsinke gastrisk tømming, noe som resulterer i gastrisk distensjon som er utsatt for tilbakeløp, og akutt syke pasienter behandlet med medisiner som fremmer tilbakeløp.11 En annen potensiell bidragsyter er forbigående esophageal hypo-perfusjon som fører til regional esophageal ischemia, en situasjon som ligner den som forårsaker gastrisk stresssår hos akutt syke pasienter.12 Således, selv om gastroøsofageal reflux og langvarig eksponering for esophageal til syre og galle kan godt bidra til utviklingen av LA-D-spiserør hos akutt syke pasienter, de involverte mekanismene gjelder kanskje ikke for ellers sunne personer med GERD. Hos sykehuspasienter kan det være mer hensiktsmessig å betrakte LA-D-spiserør som en manifestasjon av akutt sykdom i stedet for bare den ytterste enden av GERD-spekteret. Omvendt antyder vår undergruppeanalyse som viser at ‘ekte’ polikliniske pasienter med LA-D-spiserør ligner LA-A-pasienter mer enn innlagte LA-D-pasienter, at GERD kan være den primære faktoren som bidrar til patogenesen til poliklinisk LA-D-spiserør. Dermed kan den populære forestillingen om at LA-D-spiserør bare representerer den alvorlige enden av GERD-spekteret, være riktig bare i det lille mindretallet av tilfellene som finnes hos polikliniske pasienter.

Vi fant at kardiopulmonale lidelser inkludert koronararteriesykdom, kongestiv hjertesvikt og KOLS var risikofaktorer for LA-D spiserør. I kontrast fant andre studier som primært involverte polikliniske pasienter, og som inkluderte relativt få pasienter med LA-D-spiserør, ingen signifikant sammenheng mellom erosiv øsofagitt og kranspulsår eller hjertesvikt, selv om en studie identifiserte KOL som en risikofaktor for LA-D esophagitt.13–14 Som diskutert ovenfor, er det sannsynlig at forskjeller i studiedesign og pasientpopulasjon ligger til grunn ulikhetene mellom disse rapportene og våre. KOLS-forverring blir ofte behandlet med teofyllin og beta-2-reseptoragonister som kan fremme gastroøsofageal refluks. KOLS-forverring kan også føre til trykkendringer i brystet og underlivet som fremmer tilbakeløp. Imidlertid reiser sammenhengen mellom kardiopulmonale lidelser og LA-D-spiserør også muligheten for at endringer i esophageal mucosal blood flow bidrar til patogenesen av LA-D esophagitis. Det kan tenkes at denne endrede blodtilførselen kan gjøre spiserøret spesielt utsatt for skade ved tilbakeløp i mageinnholdet.

LA-D-spiserør hos sykehuspasienter ser ut til å ha mer til felles med en sjelden tilstand som kalles akutt esophageal nekrose ( også kjent som «svart spiserør» eller nekrotiserende spiserør) enn med typisk GERD. Ved akutt spiserørnekrose, ser den distale spiserøret diffust svertet ut, og det svarte utseendet avsluttes brått ved spiserør-gastrisk kryss.15 I likhet med våre pasienter med LA-D esophagitt, de med akutt esophageal nekrose har vanligvis alvorlige comorbide tilstander, og det store flertallet av tilfellene er identifisert under endoskopier utført for øvre gastrointestinale blødninger.15 Patogenesen av akutt esophageal nekrose har blitt tilskrevet en kombinasjon av faktorer inkludert hypo-perfusjon i vev, gastroøsofageal refluks og redusert esophageal mucosal forsvar.15,16 Det kan være at den svarte spiserøret er bare den mest alvorlige formen for LA-D-spiserør.I stedet for å tenke på LA-D-spiserør hos sykehuspasienter som den ytterste enden av GERD-spekteret, kan det være mer hensiktsmessig å betrakte det som begynnelsen på akutt esophageal nekrose.

Studien vår har en rekke begrensninger. Det er en retrospektiv studie som begrenser vår evne til å kontrollere forvirrende faktorer som kan ha bidratt til forskjeller mellom pasientgrupper. Studiepersonene ble identifisert ved gjennomgang av endoskopidatabasen vår, og siden LA-D er langt mindre vanlig enn LA-A-spiserør, var det nødvendig med en lengre tidsramme for å identifisere de 100 LA-D-pasientene. Dette tidsmessige avviket mellom gruppene kan ha ført til skjevhet. Endoskopiene ble utført av en rekke forskjellige endoskopister hvis tolkning av LA-klassifiseringssystemet kan ha vært forskjellig. For å minimere dette problemet, gjennomgikk vi tilgjengelige endoskopiske fotografier og inkluderte bare pasienter som vi kunne bekrefte diagnosene av LA-D og LA-A-spiserør. Likevel kan vi godt ha ekskludert en rekke passende pasienter hvis diagnose ikke kunne bekreftes. Data om GERD-symptomer ble innhentet ved gjennomgang av journalen, ikke gjennom direkte pasientintervju. I tillegg er vår veteranpasientpopulasjon overveiende mannlig, og funnene våre er kanskje ikke anvendelige for kvinnelige pasienter med LA-D-spiserør. signifikant fra de med LA-A-spiserør. LA-D-spiserør ser ut til å være en lidelse primært hos eldre, ikke-overvektige, sykehusinnlagte eller nylig innlagte pasienter som ofte har alvorlige kardiopulmonale komorbiditeter og gastrointestinale blødninger, og som vanligvis ikke tidligere har hatt GERD eller hiatal brokk. I motsetning er pasienter med LA-A-spiserør generelt yngre, overvektige polikliniske pasienter, som ofte har en historie med GERD og hiatal brokk, men uten comorbide tilstander. Disse funnene antyder at LA-D-spiserør hos sykehuspasienter ikke bare er den ytterste enden av GERD-spekteret, og at andre faktorer enn typisk gastroøsofageal refluks bidrar til patogenesen. Videre er det nødvendig med potensielle studier for å avklare mekanismene som ligger til grunn for våre funn.