PMC (Norsk)

Innledning

Forekomsten av nosokomiale infeksjoner hos innlagte pasienter varierer mellom 5 og 15%. Nosokomial infeksjon kan føre til komplikasjoner hos 25–33% av de pasientene som legges inn på intensivavdelinger. Vancomycin brukes ofte på intensivavdelinger. Det er det valgte legemidlet for behandling av infeksjoner på grunn av meticillinresistente stafylokokker, Corynebacterium jeikeium og resistente stammer av Streptococcus pneumoniae. Vancomycin er et alternativt legemiddel for alvorlige stafylokokk- og streptokokkinfeksjoner, inkludert endokarditt, når allergi utelukker bruk av penicilliner og cefalosporiner.

Vancomycin kan forårsake to typer overfølsomhetsreaksjoner, rødmannssyndrom og anafylaksi. Red man syndrom er en infusjonsrelatert reaksjon som er spesiell for vancomycin. Den består vanligvis av kløe, et erytematøst utslett som involverer ansikt, nakke og overkropp. Mindre ofte kan hypotensjon og angioødem forekomme. Pasienter klager ofte over diffus svie og kløe og generelt ubehag. De kan raskt bli svimmel og urolige, og kan utvikle hodepine, frysninger, feber og parestesi rundt munnen. I alvorlige tilfeller klager pasienter på brystsmerter og dyspné. Hos mange pasienter er syndromet en mild, unnvikende kløe på slutten av infusjonen som ikke rapporteres.

Tegn på rødmannssyndrom ville vises omtrent 4–10 minutter etter at en infusjon startet eller kan begynne like etter ferdigstillelse. Det er ofte assosiert med rask (< 1 time) infusjon av den første dosen vancomycin. Reaksjonen er kanskje ikke av samme alvorlighetsgrad med suksessive eksponeringer, men den kan forekomme for første gang etter flere doser eller med langsom infusjon. Forsinkede reaksjoner ved eller nær slutten av en 90 eller 120 min infusjon har blitt sett hos pasienter som hadde vært i vancomycinbehandling i mer enn 7 dager uten tidligere hendelse. De fleste av sykehusprotokollene krever at vancomycin tilføres minst 60 minutter. Sporadiske rapporter om rødmannssyndrom etter administrering av vancomycin via andre veier enn intravenøst øker også. Red man syndrom har vært knyttet til intraperitoneal og oral administrering av vancomycin.

Red man syndrom ble tidligere tilskrevet urenheter som ble funnet i vancomycinpreparater, og fikk stoffet kallenavnet «Mississippi mud». Men rapporter om syndromet vedvarte selv etter forbedringer i forbindelsens renhet. Studier har vist at en ukjent prosentandel av befolkningen kan være utsatt for å frigjøre en stor mengde histamin som respons på vankomycin. Overfølsomhetsreaksjonene som kan oppstå på grunn av vankomycin skyldes dens effekt på mastcellene. I vevskultur forårsaker vancomycin degranulering av peritoneale mastceller hos rotter. Den anafylaktiske reaksjonen medieres av IgE. Red man syndrom, en anafylaktoid reaksjon, er forårsaket av degranulering av mastceller og basofiler , som resulterer i frigjøring av histamin uavhengig av preformet IgE eller komplement. Omfanget av histaminfrigjøring er delvis relatert til mengden og hastigheten av vancomycin-infusjonen. Kliniske studier har vist at plasma-tryptase-nivåene ikke var signifikant forhøyet i bekreftede anafylaktoide reaksjoner, slik at de kan brukes til å skille kjemiske reaksjoner fra immunologiske reaksjoner.

Den vanligste sprøytenarkomanen følsomhetsreaksjon assosiert med vankomycin er rødmannssyndrom. Forekomsten varierer mellom 3,7 og 47% hos infiserte pasienter. Studier av vancomycin viser også at de alvorligste reaksjonene forekommer hos pasienter yngre enn 40 år, spesielt hos barn. Annen forskning har funnet at mellom 30 og 90% av friske frivillige som fikk vancomycin utviklet rødmannssyndrom, mens bare om lag 47% av de med infeksjoner hadde reaksjonen. En forklaring på disse resultatene er at en infeksjon induserer en viss frigjøring av histamin som en del av den naturlige immunresponsen. Å ha et høyere histaminnivå til å begynne med antas å nedregulere vancomycins effekt på mastceller og basofiler. Det forekommer hos 5–13% av pasientene, spesielt når infusjonen gis over mindre enn 1 time. Polk og kolleger observerte reaksjonen. i løpet av en 1 times infusjon av 1 g vancomycin hos ni av 11 frivillige (82%), som var assosiert med en økning i plasma-histaminnivået. Ingen reaksjon skjedde med en dose på 500 mg. Healy og kolleger bemerket symptomer hos åtte av ti frivillige ( 80%) gitt 1 g vancomycin i løpet av 1 time, men hos bare tre av 10 frivillige (30%) gitt samme dose over 2 timer. Total histaminfrigivelse var større med raskere infusjon.

Antibiotika som f.eks. ciprofloxacin, amphotericinB, rifampcin og teicoplanin kan potensielt forårsake rødmannssyndrom. Som vancomycin er de i stand til å forårsake direkte degranulering av mastceller og basofiler. Redmans syndrom forsterkes hvis disse antibiotika kombineres med vancomycin eller med hverandre.Red man syndrom forstørres også hos pasienter som får vancomycin og opioide smertestillende midler, muskelavslappende midler eller kontrastfargestoffer fordi disse legemidlene også kan stimulere histaminfrigivelse.

Effektene av red man syndrom kan lindres av antihistaminer. Forbehandling med hydroksysin kan redusere erytem og kløe betydelig. Administrering av difenhydramin til pasienter før vancomycin-infusjon (1 g over 1 time) kan forhindre forekomst av rødmannssyndrom med den første dosen vancomycin. Andre studier har vist at kombinasjon av en H1-reseptorblokker med en H2-reseptorblokker som cimetidin kan bidra til å forhindre eller redusere risikoen for rødmannssyndrom.

Hvis rødmannssyndrom dukker opp, bør vankomycininfusjonen avbrytes. umiddelbart. En dose på 50 mg difenhydraminhydroklorid intravenøst eller oralt kan avbryte de fleste reaksjonene. Når utslett og kløe forsvinner, kan infusjonen gjenopptas i lavere hastighet og / eller i en mindre dose. Hypotensjon vil kreve intravenøs væske, og hvis det er alvorlig, kan det være behov for vasopressorer. Hypotensjon kan være plagsom hvis det oppstår under anestesi etter bruk av vancomycin til kirurgisk profylakse. Behandling med en β-blokkering før operasjon har vist seg å være beskyttende mot hypotensjon forårsaket av vankomycininfusjon.

Oppsummert bør hver intravenøs dose vankomycin administreres over minst 60 minutter for å minimere infusjonen -relaterte bivirkninger. Lengre infusjonstider bør brukes hos pasienter som får doser som er betydelig større enn 1 g vankomycin. Studier har vist at vancomycin tolereres mye bedre når det gis i mindre og hyppigere doser. I kliniske situasjoner der langvarige infusjonstider ofte er upraktiske, som på intensivavdelingen eller i operative omgivelser, spesielt ambulerende ortopediske eller nødprosedyrer, kan forbehandling med antihistaminer kombinert med en H2-reseptorblokker gi beskyttelse mot denne infusjonsrelaterte reaksjonen med vancomycin.