PMC (Norsk)
Diskusjon
Studien vår avdekket to store observasjoner. For det første ble hypertensjon håndtert optimalt hos voksne afroamerikanske pasienter med enten et tiazid-type vanndrivende middel, en CCB, en kombinasjon av begge midlene, eller med andre ikke-diuretiske og ikke-CCB-midler. For det andre var ikke utbredelsen av end-organ-involvering og komorbide tilstander hos voksne afroamerikanske pasienter signifikant forskjellig mellom pasientene som ble behandlet med et tiazid-type vanndrivende middel, en CCB eller andre antihypertensive midler.
The ALLHAT-studien viste at diuretika av tiazidtypen er mer effektive når det gjelder å forbedre cerebrovaskulært utfall, hjertesvikt og kombinerte kardiovaskulære utfall sammenlignet med en ACE-I hos både diabetiske og ikke-diabetiske afroamerikanske pasienter; Likevel viser våre funn at optimal kontroll av blodtrykk var assosiert med sammenlignbar forekomst av endorganorganisering og komorbide tilstander hos voksne afroamerikanske pasienter som ble behandlet med enten et tiazid-type vanndrivende middel, en CCB, både et tiazid og en CCB, eller andre antihypertensive midler.
Våre funn antyder videre at selv om diuretika og CCBs av tiazid er veldig effektive i behandlingen av hypertensjon hos afroamerikanske pasienter, faller de andre antihypertensiva kategorien av ikke-diuretiske og ikke-CCB-midler, er like effektive i optimal kontroll av blodtrykk og viser ingen forskjell i forekomsten av comorbid ASCVD. Dette reiser et grunnleggende spørsmål: Er det den optimale kontrollen av blodtrykket som bestemmer utfallet av kardiovaskulær hendelse uavhengig av det antihypertensive middelet, eller er det en overlegenhet av en spesifikk klasse av antihypertensivt middel over den andre? Verdecchia et al. utførte en metaanalyse av 28 randomiserte kontrollerte studier der blodtrykksavhengige og blodtrykksuavhengige effekter av ACE-I og CCB ble studert i sammenheng med forebygging av koronar hjertesykdom og hjerneslag. Forsøkene sammenlignet ACE-I med diuretika, betablokkere og placebo. De CCB også med diuretika, betablokkere og placebo. Studien fant at risikoen for koronar hjertesykdom ble redusert av blodtrykksreduksjon og bruk av ACE-I. Tilsvarende reduserte blodtrykksreduksjon og bruk av CCB uavhengig forekomsten av hjerneslag. Funnene i denne metaanalysen bekrefter at blodtrykkssenking er grunnleggende for forebygging av koronar hjertesykdom og hjerneslag, uavhengig av det eller de antihypertensive stoffene.
Effektene av forskjellige blodtrykksmidler er utelukkende studert. i den afroamerikanske befolkningen på grunn av utbredelsen av tidligere og mer alvorlig hypertensjon, som er kjent for å være høyere i denne befolkningen. Konsekvensene av tidligere og mer alvorlig hypertensjon inkluderer høyere risiko for hjerneslag, nyresykdom og hjertesykdom. Selv om mange mennesker kan ha behov for kombinasjonsbehandling, blir monoterapi ofte forsøkt med et av de anbefalte tiazidene eller CCB-midlene i utgangspunktet. JNC-8-retningslinjene anbefaler ikke hverandre, men Jackson Heart-studien av Harman et al. viste at afroamerikanske voksne med hypertensjon hadde bedre blodtrykkskontroll på tiaziddiuretisk monoterapi sammenlignet med de som fikk på CCB-monoterapi.
Å redusere end organskader med blodtrykkskontroll har vært målet for studier i mange år. Når det gjelder CCB, Bakris et al. så på afroamerikanske pasienter på CCB (verapamil med forsinket frigjøring) mot betablokkere (atenolol) og undersøkte de forskjellige effektene på proteinuri og utviklingen av diabetisk nevropati. Studien registrerte 34 pasienter som hadde en 5-årig historie med høyt blodtrykk og diabetes, serumkreatinin på mer enn 1,4 mg / dL og proteinuri på mer enn 1500 mg / dag, og forskerne konkluderte med at CCB reduserte nedgangen i kreatinin. clearance og induserte en større reduksjon i proteinuria sammenlignet med atenololgruppen (-1,7 ± 0,9 ml / min vs -3,7 ± 1,4 ml / min per år per 1,73 m2, P < 0.01) . I en annen studie av Pendergast et al. med fokus på CCB, ble effekten av blodtrykkskontroll på diastolisk dysfunksjon progresjon sett på i en retrospektiv kohortstudie av 96 afroamerikanske voksne med hypertensjon og diastolisk dysfunksjon. Hovedutfallet som ble målt var en endring i den diastoliske funksjonen sammenlignet med tid og medisineringsklassifisering. De fant at CCBs var beskyttende mot utviklingen av diastolisk hjertesvikt. Hall et al. undersøkte effekten, sikkerheten og toleransen til tre forskjellige dihydropyridin-CCB: amlodipinbesylat, nifedipin coat-core (CC) og nifedipin gastrointestinalt terapeutisk system (GITS) hos 192 afroamerikanske pasienter med hypertensjon over 10 studiesentre.Pasientene ble randomisert til monoterapi med amlodipinbesylat, nifedipin CC og nifedipin GITS, og blodtrykket ble overvåket i 8 uker med det primære sluttpunktet for gjennomsnittlig reduksjon i 24-timers ambulant diastolisk blodtrykk. Sekundære endepunkter var 24-timers ambulerende systolisk blodtrykkskontroll, systolisk og diastolisk blodtrykksreduksjon, og medisinenes sikkerhet og toleranse. De fant at alle tre legemidlene var ekvivalente hos afroamerikanske pasienter med stadium 1 og 2 hypertensjon.
Andre fokuserte studier så på behandling av afroamerikanske pasienter og hypertensjonskontroll med ACE-I. I en liten studie av Guasch et al., 31 afroamerikanske pasienter med ikke-insulinavhengig diabetes mellitus og nefropati (urinprotein > 500 mg / dag eller = 500 mg / dag ) ble studert for effekten av dihydropyridin CCB (isradipin) kontra en ACE-I (captopril) på proteinuri. De fant at ACE-I-gruppen reduserte proteinuri hos pasientene, og CCB-gruppen økte proteinuri på 6 måneder. Agodoa et al. gjennomførte også en randomisert, dobbeltblind studie der man så på forekomsten av end-stage nyresykdom (ESRD) på grunn av hypertensjon og optimale strategier for blodtrykkskontroll hos afroamerikanske pasienter i alderen 18-70 år med ACE-I (ramipril) , en dihydropyridin CCB (amlodipin), og en betablokker (metoprolol). Det primære utfallet var endringshastigheten i glomerulær filtreringshastighet (GFR), og det sekundære utfallet var en reduksjon i GFR, ESRD eller død. Ramipril-gruppen hadde en 36% langsommere gjennomsnittlig nedgang i GFR over 3 år (P = 0,006) og en 48% redusert risiko for kliniske sluttpunkter sammenlignet med amlodipin-gruppen (95% KI, 20-66%). Det var ingen forskjell i den gjennomsnittlige GFR-nedgangen mellom gruppene (P = 0,38). De konkluderte med at ramipril var bedre enn amlodipin når det gjaldt å redusere progresjon av nyresykdommen hos pasienter med hypertensiv nyresykdom og proteinuri. betraktet som mindre validert. En studie viste at afroamerikanske pasienter hadde lavere reninaktivitetsnivåer i plasma sammenlignet med hvite pasienter (0,92 ng / ml / t vs henholdsvis 1,26 ng / ml / t, P < 0,05) , som kan forklare en mulig nedsatt effektivitet av ARB-agensene i afroamerikanske pasienter med hypertensjon.
Den største styrken i studien vår var eksklusjonskriteriene, som hjalp oss med å velge bare afroamerikanske pasienter med en etablert diagnose av hypertensjon som krevde en eller flere moduser for antihypertensiv terapi. Alle pasientene hadde mer enn ett kontorbesøk, noe som hjalp oss med å identifisere effekten av antihypertensiv behandling over en periode. Det er noen begrensninger i analysen vår, for eksempel det faktum at studien vår ikke tar hensyn til pasienter som kan ha savnet, endret eller hoppet over medisinene sine. Pasienter kan ikke ha tatt blodtrykksmedisinene før de møter opp til legen, og dermed fører til varierende blodtrykksmålinger.
Fremtidige studier kan inkludere ytterligere subanalyse på pasienter som tar like store doser av blodtrykkssenkende medisiner med hyppigere blodtrykkskontroller. En prospektiv studie med evnen til å måle flere blodtrykksavlesninger og overholdelse av medisiner vil være informativ og viktig for videre forskning.