PMC (Norsk)

Diskusjon

Ektopisk graviditet forekommer hos rundt 1% av gravide kvinner og kan alvorlig kompromittere kvinners helse og fremtid fertilitet.6 Ektopisk graviditet kan diagnostiseres før pasientens tilstand har forverret seg og hjørnesteinen i diagnosen er bruk av transvaginal ultralyd og serum humant koriongonadotrofinmåling.7

Enkeltdose metotreksat ser ut til å virke effektivt og krever ikke utvinning av citrovorum og har bedre pasientoverholdelse. Behandlingssuksess er omvendt korrelert med β-hcg-konsentrasjon.8 De viktigste utvalgskriteriene for medisinsk behandling er fraværet av smerte og spådommen om at graviditeten ikke vil sprekke før oppløsningen. Kirurgi og medisinsk ledelse er de to måtene å behandle ektopisk graviditet. Begge er effektive, og valg avhenger av klinisk situasjon, sted for ektopisk masse og tilgang til teknologi.9 Systemisk enkeltdose metotreksat ser ut til å gi de største fordelene når det gjelder effekt og toleranse. Det har vist seg å være et godt alternativ til laparoskopi i utvalgte tilfeller.

Graviditet på ukjent sted ble behandlet hos 10% av kvinnene med systemisk metotreksat sammenlignet med en suksessrate på 13,3% (n = 8) i vår studie og 29 kvinner i Thias studie.1,10,11 Suksessgraden for systemisk MTX i vår studie var 65% (n = 39) og 35% (n = 21) krevde kirurgisk inngrep. Dermed ble 25% (n = 15) behandlet med to doser MTX, og en av disse pasientene fikk en tredje dose for platåføring av β-hcg-nivåer på dag.9 Tretti pasienter med små ustopiske graviditeter uten oppbrudd oppnådde en suksessrate på 86,7% med fem kvinner som trengte en ny dose og en kvinne ble vellykket behandlet med tre doser.12

Srivichai et al. rapporterte en suksessrate på 90,6% hos 96 av 106 pasienter ble vellykket behandlet med metotreksat, selv om fire krevde en ny dose. 13 Suksess nådde 90% (n = 10) hos pasienter av 11 med enkeltdosebehandling i Merisios serie.8 Litteratur hittil publisert viser en suksessrate fra 67% til 100% i enkel versus multidose behandling for ektopisk graviditet.14

I alle sammenlignende studier ble suksessraten funnet å være mye høyere enn i vår studie. Årsaken var at kvinner med økende β-hcg-verdier og klager over magesmerter ble tatt tidlig for kirurgisk inngrep i begynnelsen av metotreksatregimet i frykt for brudd på ektopisk graviditet. Med mer erfaring med å bruke stoffet ble suksessraten forbedret. Nøye utvelgelse av tilfeller og begrensning strengt til kriteriene for lave β-hcg nivåer, adnexal masse ≤4 cm og riktig klinisk vurdering unngikk unødvendig kirurgisk inngrep og forbedret suksessraten år for år. (Tabell 6)

Behandlingssvikt basert strengt på en høy økning i β-hcg-nivå fra dag 4 til 7 kan være en forhastet dom. Smerter etter MTX-behandling kan skyldes tubalabort eller strekking av røret ved hematom som bidrar til økt svikt i de fleste studiene.15 Frykt for ruptur villeder klinikere til å operere tidlig på ustopiske graviditeter som ikke er brutt som ellers ville løst med medisinsk behandling. Å differensiere «separasjonssmerter» på grunn av abort fra tubal fra smerte på grunn av tubal ruptur kan være vanskelig og kan føre til tidlig kirurgisk inngrep.

Mahboob rapporterte en suksessrate på 80% ved å behandle 12 av 15 kvinner med single dose MTX med innledende β-hcg nivåer lik 5000mIU / ml.16 I vår studie svarte ikke alle pasienter med β-hcg mer enn 5000 mIU / ml på medisinsk behandling. Mamdoh demonstrerte at β-hcg på 2000 mIU / ml er en optimal avskjæringsverdi for å velge potensielle tilfeller for medisinsk svikt ved å bruke en enkelt dosetilnærming som tilfeller med intial β-hcg-verdi på > 2000 mIU / ml og eller en embryonal pose med > 3,4 cm bør overvåkes nøye for behandlingssvikt.17 Dette korrelerer med vår studie da sviktfrekvensen var høyest med tilleggsvikt på ³4 cm. I samme serie ble det observert en økning i behandlingssviktgruppen med avansert morsalder ³35 år og historie med spontane aborter som tilsvarer vår studie der suksessgraden for MTX-behandling reduserte etter hvert som moderens alder økte.

I vår studien hadde ni kvinner over 35 år en sviktprosent på 55,5% (n = 5). Mens Lee rapporterte en suksessrate på 96% med β-hcg mindre enn 6000 mIU / ml og 58% når β-hcg er større enn 6000 mIU / ml.18 Han bemerket at initial β-hcg er den eneste prediktoren for suksess for gjentatte injeksjon av MTX i enkeltdoser.18

Forekomsten av infertilitet som en risikofaktor rapportert i litteraturen var 30% for ektopisk graviditet.9 Det utgjorde imidlertid 15% (n = 9) i vår studie (primær-7 og sekundær-2). Mange studier har identifisert risikofaktorene for ektopisk graviditet.19,20 En tredjedel av tilfellene er forbundet med tubalskader forårsaket av infeksjon eller kirurgi, og en annen tredjedel med røyking, noe som er en sjelden faktor blant omanske kvinner. Ingen årsak kan etableres for den gjenværende tredjedelen. Teknikker for assistert reproduksjon øker risikoen for ektopisk graviditet med 2-4%.

Flere doser for hemodynamisk stabile kvinner med en ubrutt tubal EP med serum hcg konsentrasjoner < 3000 mIU / ml og en enkeltdose MTX for serum hcg < 1500 mIU / ml anbefales.6 Kvinner med forbehandling β-hcg nivå på 3000-4000 mIU / ml har større sannsynlighet for kirurgi eller behandling med flere doser.12

Oppløsningstidspunktet i vår studie var 32 dager med en enkelt dose, og 58 dager med ³twee doser metotreksat sammenlignet med henholdsvis 27,3 dager og 35 dager i andre serier.8 Thai bemerket at EP-oppløsningstidspunktet var 33 dager med en dose og 55 dager med to doser, tilsvarende vår studie.1 (Tabell 7)

Erdem rapporterte gjennomsnittlig oppløsningstid på 26,5 (10-37) dager hos pasienter som ble behandlet med MTX.21. Disse resultatene samsvarer med andre studier.22

Laparoskopi er billigere enn åpen kirurgisk tilnærming. Laparoskopisk kirurgi ble sammenlignet med åpen kirurgi i tre randomiserte kontrollerte studier og ble funnet å være assosiert med kortere operasjonstid, mindre intraoperativt blodtap, mindre sykehusopphold og mindre smertestillende krav.23 Dette er den foretrukne behandlingsmåten gitt egnet utstyr og kirurgisk ekspertise er tilgjengelig og så lenge pasientens inklusjonskriterier er oppfylt. I den samme studien var frekvensen av vedvarende ektopisk graviditet etter laparotomi med rørbevarende kirurgi 3-5% og etter laparoskopi var 3-20%. Metotreksatregime reduserer forekomsten av vedvarende trofoblast. Vedvarende trofoblast oppdages ved at serumhcg-nivåene ikke faller som forventet etter første behandling, ofte et problem som oppstår etter salpingotomi i stedet for salpingektomi. I 12 tilfeller behandlet med laparoskopi ble det observert ett tilfelle av vedvarende trofoblast og kan reduseres med medisinsk behandling av ektopisk graviditet og oppfølging av β-hcg for å unngå komplikasjoner som forsinket blødning på grunn av vedvarende trofoblast.6

I vår studie klaget 25% (n = 15) av kvinnene på smerter i nedre del av magen, og 25% (n = 12) ble behandlet kirurgisk på grunn av økende hemoperitoneum. De fleste studier viste økt magesmerter mellom 2-7 dager etter behandling. Denne komplikasjonen av metotreksat er urovekkende hos poliklinisk med ektopisk graviditet. I Thailands serie ble 40% (n = 4) av pasientene innlagt på sykehus for smerter i bekkenet to dager etter behandling, og smertene ble redusert uten kirurgi.1 En pasient utviklet mildt utslett i lyseksponerte hudområder. Ingen slik klage ble observert hos de studerte pasientene som ble behandlet som inneliggende pasienter. I den samme studien klaget 28,2% (n = 9) av pasientene over magesmerter a mellom dagene 4 og 8, og en pasient ble funnet å ha bristet kornøs ektopisk graviditet ved laparoskopi. Mindre bivirkninger rapportert i samme serie var slimhinnebetennelse hos 19,1% (n = 21), og 10,9% (n = 12) av pasientene fikk magesmerter og diaré. Ingen bivirkninger ble rapportert ved enkel dosebehandling i en serie på 30 pasienter med en suksessrate på 97% .24 Økte magesmerter på dagene 5-10 etter at medisinsk behandling av ektopisk graviditet må overvåkes nøye for mulig brudd.25

Fremtidig fruktbarhetsutfall ble fulgt i 3 år i studien vår. Metotreksatbehandling var assosiert med høye (80%) påfølgende fertilitet sammenlignet med vår studie, der vellykket intrauterin fruktbarhet var 30% det første året, etterfulgt av 13,3% det andre året med en sekundær infertilitetsrate på 11,6% .26 i vår studie, av de 60 diagnostiserte tilfellene av ustopiske graviditeter uten avbrudd, rapporterte en 36 årig para 4 med ektopisk graviditet på seks ukers svangerskap, som ble administrert kirurgisk ved høyre salpingektomi for lekker EP. Etter to år rapporterte hun med EP fra den andre siden som ble behandlet konservativt med to doser MTX, tilsvarende en hastighet på 1,6% ektopisk graviditet.Vellykket graviditetsrate etter metotreksat var 87% og den for gjentatte ektopiske graviditeter var 13% .25 I en annen studie etter medisinsk behandling av ektopisk graviditet var unnfangelsesgraden 60%, tilbakevendende ektopisk var 20%, spontan abort var 30% og påfølgende live fødsel var 30% .27 Disse resultatene er sammenlignbare med vår studie der 30% levendefødte, 50% (n = 3) spontane spontanaborter og 1,6% (n = 1) av tilbakevendende ektopisk graviditet ble observert.