PMC (Norsk)
Diskusjon
Denne kliniske effektivitetsstudien undersøker effekten av MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinasjon til 4 liter GoLytely® for tarmrensing før screening av koloskopi i et lokalsykehusmiljø. Vår retrospektive endoskopiske databasestudie er den største studien som sammenligner disse to avføringsmidlene, og den første studien som sammenligner disse avføringsmidlene ved bruk av PM-bare dosering. Selv om delt dosering anbefales i CRC-retningslinjene for screening (4), tyder anekdotisk bevis på at mange endoskopister ikke har iverksatt split-dosering, så disse dataene gjelder for disse endoskopene.
En liten økning i frekvensen av utmerket / god tarmrensing ble observert hos pasienter som fikk MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinasjonen sammenlignet med pasienter som fikk 4L GoLytely® (93,3% vs. 89,3%, p = 0,048), selv om denne forskjellen ikke var signifikant i multivariat analyse som sto for flere andre faktorer, inkludert andel pasienter med ASA klasse I-betegnelse i begge gruppene. Multivariat analyse avslørte at en utmerket / god tarmrensing var assosiert med større sannsynlighet for å få en anbefaling for gjentatt koloskopi på 10 år sammenlignet med pasienter med en rettferdig tarmrensing.
Selv om tidligere RCTs viste overlegenhet med 4L GoLytely ® sammenlignet med MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinasjonen, viste vår studie en liten, men signifikant forbedring i tarmrensing med MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinasjonen. Vi antar at forbedret smak av denne kombinasjonen kunne ha forbedret samsvar sammenlignet med 4L GoLytely® og ført til den observerte forskjellen. I forbindelse med en RCT kunne overholdelse av 4L GoLytely® ha blitt forbedret av flere grunner, inkludert tilleggsutdanning om riktig bruk av tarmpurgativ, interaksjon med studiepersonell som oppmuntrer pasienter til å være kompatible, og muligheten for at pasienter som godtar å delta i RCTs kan også være pasienter som er mer sannsynlig å være i samsvar med bruk av studiemedisiner. I fellesskapssammenheng ville dette ikke være aktuelt. Imidlertid ble overholdelse av hver avføringsmiddel ikke registrert i den endoskopiske databasen for studien vår, så vi erkjenner at dette er en hypotese for forskjellen i tarmrensing som vi observerte.
Nåværende retningslinjer antyder at screening av koloskopi bør utføres hvert 10. år hos pasienter med gjennomsnittlig risiko som er ≥ 50 år (3, 4). Imidlertid blir pasientene ofte bedt om å komme tilbake på mindre enn ti år, noe som betyr å være bortkastede ressurser (13). I en studie der endoskopister ble vist bilder av utmerket / god / rettferdig / dårlig tarmrensing under en koloskopi, anbefalte endoskopister kortere intervaller mellom screening av koloskopier når tarmrensingen var suboptimal. Studien vår kvantifiserer effekten av tarmrensing på dette problemet og bestemte at pasienter med utmerket / god rensing var mye mer sannsynlig å motta en anbefaling om gjentatt koloskopi etter 10 år sammenlignet med personer med god tarmrensing. Dette funnet er sannsynligvis på grunn av bekymringen for manglende polypper hvis rensingen er suboptimal. Dette er forståelig fordi suboptimal kolonrensing er assosiert med lavere deteksjonshastigheter for polypper (5, 7). Spesielt gjeldende retningslinjer gjør det ikke mulig å gjenta koloskopier med kortere intervaller enn 10 år hvis kolonrensingen er suboptimal (4, 14-16). Til syvende og sist er effektiv utnyttelse av endoskopiske ressurser og optimale polyppdeteksjonshastigheter assosiert med utmerket / god kolonrensing, og vi bør identifisere inngrep for å oppnå dette nivået av kolonrensing. Disse intervensjonene kan omfatte pedagogiske inngrep med pasienter og utvikling av mer velsmakende tarmpurgativer som forbedrer etterlevelsen blant pasientene. Imidlertid må disse avføringsmidlene bevises å være effektive og trygge.
Basert på vår effektivitetsstudie ser det ut til at MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinasjonen gir utmerket / god tarmrensing minst like ofte som 4L GoLytely ® for kolonrensing når bare PM-dosering brukes. Tilstrekkelig sikkerhetsdata om MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinasjonen er imidlertid ikke publisert, og dette diett er ikke FDA-godkjent. Studien vår og de to tidligere RCT-ene rapporterte ingen alvorlige bivirkninger eller klinisk viktige elektrolyttavvik hos pasienter behandlet med MiraLAX® + Gatorade + bisakodyl-kombinasjon (8, 9). Imidlertid vurderte disse studiene < 1500 pasienter og alvorlige bivirkninger med tarmpurgativer er uvanlige. MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinasjonen er ikke et osmotisk balansert preparat som GoLytely®.Sakserier har rapportert flere tilfeller av alvorlig hyponatremi med dette regimet, og databasestudier antyder at risikoen for alvorlig hyponatremi kan være så mye som 4 x større med denne kombinasjonen sammenlignet med osmotisk balanserte avføringsmidler, som GoLytely® (17-19). Også bruken av fire 5 mg tabletter bisacodyl for tarmrensing har vært assosiert med en 7 ganger økning i risikoen for iskemisk kolitt (20). Siden kombinasjonen MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl ikke er FDA-godkjent for tarmrensing, og siden svært begrensede sikkerhetsdata er tilgjengelige, bør endoskopister utvise forsiktighet med hensyn til bruk av dette tarmrensingsregimet til ytterligere sikkerhetsdata er tilgjengelig.
Studien vår har flere begrensninger som bør bemerkes. Som tidligere diskutert, er dette en klinisk effektivitetsstudie som ikke benyttet split-dosering av tarmpurgativ eller validerte tarmrensingsskalaer, men vi føler at dette er potensielle styrker som forbedrer anvendeligheten av våre resultater for endoskopisters praksis. Som en retrospektiv databasestudie, det er flere iboende begrensninger, inkludert mangel på å blinde endoskopister om hvilken type tarmpreparat som er brukt, og datautvinning var begrenset til data registrert i databasen. Det ville for eksempel vært veldig nyttig hvis toleranse og overholdelse av hvert tarmpurgativ ble faktisk registrert. Pasienter i denne private praksisinnstillingen gjennomgikk omfattende opplæring av alliert medisinsk personell om tarmforberedelsesprosessen, og vi tror at dette sannsynligvis førte til høy samsvar med instruksjonene for tarmforberedelse. Dette kan utgjøre høye priser for «god» eller «utmerkede» preps som er høyere enn rapportert i tidligere studier og kan redusere generali zability av våre funn (5, 21).
Den viktigste begrensningen i denne studien kan være den signifikante økningen i andelen ASA klasse I-pasienter i MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-gruppen sammenlignet med GoLytely ®-behandlede pasienter (32,5% mot 23,8%, p = 0,01). Denne forskjellen oppstod mest sannsynlig fordi sunnere, ASA klasse I, pasienter fortrinnsvis ble foreskrevet den nyere Miralax-Gatorade prep, og disse sunnere, ASA klasse I, pasientene var også mer i stand til å fullføre tarmpreparatet og overholde alle instruksjonene for tarmtilberedning. Basert på vår analyse var ASA klasse I assosiert med utmerket / god rensing i multivariat logistisk regresjonsanalyse, og når bare ASA klasse I-pasienter studeres, var det ingen forskjell i frekvens for utmerket / god tarmrensing mellom Miralax® + Gatorade + bisacodyl vs Golytely® (henholdsvis 91,1% vs 93,6%; p = 0,498). Avslutningsvis viste vår samfunnsbaserte studie at PM-bare dosering av MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl-kombinasjon gir utmerket / god tarmrensing hos de fleste personer med gjennomsnittlig risiko og med samme frekvens som PM-bare dosering av 4L GoLytely®. Det ble heller ikke observert noen alvorlige bivirkninger. Siden kombinasjonen MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl har et lavere volum enn 4L GoLytely®, og siden det kan være mer velsmakende, kan dette være et passende alternativ til GoLytely®. Imidlertid bør endoskopister huske at dette diett ikke er FDA-godkjent, ikke er osmotisk balansert som GoLytely®, og begrensede sikkerhetsdata er tilgjengelige. Store prospektive studier bør utføres for å fullstendig vurdere toleranse, samsvar og elektrolyttavvik med GoLytely®, Miralax® + Gatorade + bisacodyl og andre tarmpurgativer.