PMC (Norsk)

DISKUSSJON

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) er det foretrukne begrepet for leiomyomer, leiomyoblastomer og leiomyosarcomas fordi de har har vist seg å stamme fra udifferensierte stromale fibroblaster.1 De er de vanligste submukosale massene som finnes i magen, og inneholder 1% til 3% av alle resekterte gastriske svulster. De fleste av disse er godartede og asymptomatiske.2–5 De kan av og til presentere seg som symptomer på obstruksjon, kompresjon eller blødning.6,7 Blødning er det vanligste symptomet på malignitet.6 Maligne lesjoner utgjør 20% av alle GIST.6 Malignitet er kun indikert med metastase eller lokal invasjon notert på tidspunktet for operasjonen eller etter reseksjon.2,3 Histologisk diagnose fra biopsiprøver er vanskelig.4 For ytterligere definisjon har endoskopisk ultralyd (EUS) og ultralydstyrt nålaspirasjon blitt brukt. EUS karakteriserer den muskulære opprinnelsen til disse lesjonene i mageveggen og de veldefinerte margene til godartede svulster. Således er diagnosen i de fleste tilfeller etablert og FNAC er ikke berettiget. 6 Hos vår pasient viste EUS (figur 2) at svulsten var godt omskrevet og oppstod fra lamina muscularis med sparing av muscularis propria. Dette funnet på EUS er klassisk for en godartet stromal svulst. Histologisk diagnose fra biopsiprøver er vanskelig for disse submukøse lesjonene, og det ble derfor ikke tatt noen biopsier under gastroskopien.

Walsh og Heniford6 antyder at når GIST er diagnostisert, bør en GIST av hvilken som helst størrelse kuttes ut for å eliminere behovet for seriell endoskopi og forhindre progresjon av symptomer. Videre er en størrelse større enn 6 cm oftere assosiert med malignitet. Cheng et al., 2, mener imidlertid at kirurgisk inngrep ikke er nødvendig for små, klinisk ubetydelige lesjoner, og at reseksjon kun er indikert for store eller symptomatiske lesjoner.

De anbefalte metodene for eksisjon av GIST-svulster inkluderer lokal eksisjon med en 2 cm til 4 cm margin, 2,3 enuklasjon 8 og stiftet gastrisk reseksjon.5,9 Det siste alternativet er spesielt indisert hvis det er bevis for malignitet er tilstede.8,10 Alle disse prosedyrene kan utføres ved laparoskopisk eller åpen metode.

Minimalt invasive metoder beskrevet i litteraturen spenner fra en ren endoskopisk teknikk, 11,12 til en kombinert endolaparoskopisk6,7,13,14 til en ren laparoskopisk metode.4,5,8 Teknikken kan utføres intracorporeally eller extracorporeally, 15 intragastrically8,14 eller transgastrically.4,5 Position er en viktig faktor for å bestemme tilnærmingen som brukes. Lesjoner i fremre vegg og de som ligger langs krumningene gjennomgår vanligvis kilereseksjon. Bakre vegglesjoner gjennomgår gastrostomi og reseksjon, enten intragastrisk eller transgastrisk. For svulster lokalisert ved kardia er laparoskopisk gastrisk reseksjon ved hjelp av en exogastrisk eller intragastrisk tilnærming vanskelig.9 På grunn av sin beliggenhet er reseksjon med tilstrekkelige marginer ikke mulig uten å kompromittere vinkelen på His og muskellagene som konstruerer antirefluksmekanismen.14 deformitet etter reseksjon av en lesjon i gastrisk fundus og kardia kan resultere i gastroøsofageal refluks eller stenose.16

I følge Taniguchi et al er 8 enuklasjon en tilfredsstillende prosedyre for godartede gastriske leiomyomer. For gastriske leiomyosarkomer er det imidlertid nødvendig med en større reseksjon av mageveggens fulle tykkelse med tilstrekkelige marginer. Ettersom delvis reseksjon av magen med tilstrekkelige marginer ikke kan brukes på svulster nær cardia, har de blitt utsatt for større operasjoner, for eksempel total eller proksimal gastrektomi.8 Slike større operasjoner vil være overdreven hvis svulsten viser seg å være godartet ved postoperativ patologisk undersøkelse. Derfor anbefaler de at for GIST-svulster ved kardia som ser godartet ut og har lav ondartet potensial, er enuklasjon et bedre alternativ. Hvis svulsten ble bevist å være godartet, som mistenkt preoperativt, ville enuklasjonen være tilstrekkelig og gi pasienten et mindre invasivt resultat. De potensielle problemene med tilbakeløp og stenose unngås også. Hvis imidlertid den enukleare svulsten diagnostiseres som ondartet, vil det være nødvendig med en andre blikkoperasjon, og basert på den fulle patologiske informasjonen utføres den optimale gastrisk reseksjonen. Når det gjelder potensialet for svulstfrø, antas det at risikoen er ubetydelig fordi nesten alle svulstene som denne teknikken brukes på vil være maligniteter av lav grad som virker godartede.

Hos pasienten vår var de endoskopiske ultralydfunksjonene ganske klassiske for en godartet stromaltumor. Vi fortsatte derfor med å utføre en kombinert laparoendoskopisk intragastrisk enuklasjon. Siden svulsten bare var 4 cm og kunne hentes oralt, var det bare 3 åpninger i magen for trokarene.Videre, under forstørret visning av laparoskopet, kunne forholdet mellom svulsten og Z-linjen eller gastriske muskellag sees tydelig. Dette lette bevaringen av antirefluxmekanismen og unngikk stenose. Oppfølgings gastroskopi og EUS anbefales for tidlig påvisning av tilbakefall.

Denne teknikken kan også brukes på lesjoner som ligger på den bakre mageveggen. Imidlertid er det ikke egnet for svulster på fremre vegg eller de som viser ekstragastriske vekster. En EUS er obligatorisk for å bekrefte opprinnelsen, og i mistenkelige tilfeller kan en guidet biopsi være tilrådelig for å bekrefte lesjonens godartede natur før du fortsetter med denne metoden.