PMC (Norsk)

DISKUSJON

I løpet av de siste 5 årene har keisersnittet økt betydelig i vårt senter. Andelen var 32,8% av alle fødsler i 2011, 44,1% i 2012, 57,7% i 2013, 56,7% i 2014 og 56,6% i 2015. Den betydelige økningen i keisersnittet kan tilskrives mange faktorer som utilstrekkelig kunnskap av prevensjonsmiddel, avansert morsalder, mors preferanse og medisinsk-juridiske bekymringer. Sammenlignet med primær keisersnitt, kan gjentatt keisersnitt være forbundet med ytterligere risikoer.

I vår studie observerte vi at adhesjonsgraden til kvinner som hadde fire eller flere CSs var signifikant høyere enn de som hadde tre eller mindre CS-er (46,7% mot 23,8%). Disse resultatene er i samsvar med de som er oppnådd ved tidligere studier. 3,5-10 Adhesjonshastigheten i studien av Rashid et al. ble funnet å være 54% for kvinner som hadde fem eller flere CSs og 15% for kvinner som hadde to til tre tidligere CSs.3 Den høyere forekomsten av vedheft i MRCS-gruppen skyldes hovedsakelig det høyere totale antall tilbakevendende kirurgi på magen vegg. CSs er ofte assosiert med uttørking av peritoneale overflater, eksponering for vaginal flora og gjenværende blod. Det er ingen tvil om at hver ekstra CS er minst like sykelig som den første.3 Det er også mulig at vedheft påvirkes av kirurgisk teknikk, mild vevshåndtering og pasientens generelle helsesituasjon som påvirker vevsheling. >

Placental invasion anomalies er en av de livstruende komplikasjonene av graviditet med en prevalens på 1/500 til 1/2500 graviditeter. De viktigste risikofaktorene er tidligere CS og placenta previa.11,12 Flere rapporter har vist at forekomsten av abnormiteter i placenta invasjon øker med økende antall CS.2,5,13,14 I tillegg til disse rapportene, viste vår studie at forekomsten av unormal placentainvasjon hos pasienter som hadde gjennomgått fire eller flere CSs, skilte seg ikke signifikant fra pasienter som hadde gjennomgått to eller tre CSS. Tilsvarende Gasim et al. sammenlignet 144 gravide med ≥ 4 CSs med en kontrollgruppe på 288 kvinner som hadde 2-3 CSs for maternelle, operative og neonatale komplikasjoner.15 De viste at det ikke var noen signifikante forskjeller mellom gruppene når det gjaldt alvorlige komplikasjoner inkludert placenta accrete.15

Uterinbrudd er en av de mest katastrofale komplikasjonene av graviditet og kan også presentere som en asymptomatisk arravfukting. Det har allerede visst at myometrie-tynning vanligvis utviklet seg med økende antall tidligere CS-er. I denne studien ble uterusruptur observert hos 2 pasienter i MRCS-gruppen og hos 5 pasienter i kontrollgruppen. Resultatene våre viste lignende uterusbrudd i MRCS-gruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Juntunen et al. observerte at kvinnene med fire eller flere CS-er ble oftere møtt med fenestrasjon av livmor arr.5 I denne studien ble alle pasientene våre behandlet med suksess. Det var både morkake previa og unormal placentainvasjon hos 3 pasienter. En pasient ble gjennomgått keisersnitt hysterektomi i MRCS-gruppen.

En annen rapporterte signifikant sykelighet hos kvinner med gjentatte CSs er keisersnitt hysterektomi. Unormal placentainvasjon og livmorbrudd er de vanligste indikasjonene på keisersnitt hysterektomi.3 Resultatene våre viste imidlertid ingen signifikant forskjell i frekvensen av keisersnitt hysterektomi mellom to operasjoner. Dette resultatet kan forklares med det faktum at vi ikke fant signifikante forskjeller i forekomsten av livmorbrudd og unormal placentainvasjon mellom grupper. I forbindelse med disse resultatene var forekomsten av perifere organskader som tarm- og blæreskade ikke signifikant forskjellig mellom gruppene. Blæreskade som ble behandlet med en primær suturreparasjon ble observert hos bare 0,4% av pasientene i MRSC-gruppen og 0,3% av pasientene i kontrollgruppen. Tarmskade ble ikke sett hos noen av pasientene.

Faktorene som MRSC har vært knyttet til mindre sykelighet som operasjonstid, sykehusopphold og antall blodtransfusjoner ble sammenlignet mellom to grupper. Det er ikke overraskende at tidligere CS var en viktig risikofaktor for økt driftstid. I samsvar med dette funnet, Rashid et al. fant at høyere orden (5-9) gjentatte keisersnitt var assosiert med en lengre driftstid sammenlignet med lavere orden (3 eller 4) gjentatte CSs.3 Hovedårsaken til økt driftstid var vanskeligheter med disseksjon av bukveggen og separasjon av blæren fra det nedre livmorsegmentet på grunn av alvorlige sammenvoksninger. Varigheten av sykehusoppholdet var signifikant lengre i MRCS-gruppen enn kontrollgruppen.En mulig forklaring på dette kan være tilstedeværelsen av sammenvoksninger, lang driftstid, avansert moderalder og tilstedeværelsen av samtidige tilleggssykdommer hos mødre. Som forventet ble alder, graviditet, paritet og tilleggssykdommer funnet å være høyere i MRCS-gruppen.

De preoperative og postoperative Hb-nivåene og forekomsten av blodtransfusjon var lik i de to gruppene. Antallet blodtransfusjoner var imidlertid betydelig større i studiegruppen. I likhet med vår studie, Rouse et al. rapporterte at risikoen for blodtransfusjon økte betydelig etter hvert som antall tidligere CSs økte.16 I den studien ble blodtransfusjonsfrekvensen hos kvinner med 1, 2, 3, 4 og minst 5 CSs funnet å være 1,8%, 2,6% , Henholdsvis 4,3%, 4,6% og 14,6% (p < 0,001). Silver et al. observerte at risikoen for transfusjoner av ≥ 4 enheter røde blodlegemer var signifikant assosiert med et økt antall CSs.17 Hovedårsaken til overdreven blødning etter CS ble antatt å være sammenvoksninger.

Resultatene av vår studie indikerer at kvinner som hadde ≥ 4 CSs ikke har assosiert med store risikofaktorer sammenlignet med de som hadde to eller tre CSs. Tidligere studier viste at ingen absolutt øvre grense for antall gjentatte CS-er kan gis. Cook et al. fant at kvinner med fem eller flere CSs hadde signifikant flere store obstetriske komplikasjoner enn kvinner med lavere orden repeterende CSs.2 I motsetning til dette, Rashid et al. rapporterte at fem eller flere CS-er ikke var assosiert med ytterligere risikofaktorer for mor og foster sammenlignet med fire eller færre CS-er.3 Tilsvarende Seidman et al. observerte at fire eller flere CS-er har en liten risiko for moren, men kan være relatert til økt nyfødt sykelighet referert til primært premature ikke-valgfrie CSs.7 Studien vår er begrenset av den retrospektive karakteren av studieplanen som forårsaker manglende data og ufullstendig innsamling av nødvendig informasjon. Styrken i denne studien er den store prøvestørrelsen som øker kraften.