Plantar fascia ruptures

Chris Mallac identifiserer unike anatomiske og biomekaniske trekk ved plantar fascia, beskriver patogenesen og den kliniske presentasjonen av brudd, og hvordan denne skaden kan håndteres i atleten

Mediale plantarhælsmerter er en vanlig overforbruksskade hos løpebaserte idrettsutøvere eller hos de som står på beina i lengre perioder. De vanligste patologiske tilstandene som resulterer i mediale plantarhælsmerter inkluderer plantar fasciitt (uten tvil den vanligste av alle hælsmerter, også kalt fasciose / fasciopati), fettpute-kontusjoner, kalkaneal stressfraktur, tarsaltunnelsyndrom og nerveinneslutninger (som Baxters nerve – se artikkelen her om Baxters nerveskader) (1).

En uvanlig følgetilstand med langvarige hælsmerter kan være akutt eller kronisk plantar fascia-brudd hos idrettsutøvere. Brudd på plantar fascia kan påvirke idrettsutøvere som lander og hopper, eller de som er utsatt for høye akselerasjons- og retardasjonskrefter (basketball, tennis, rugby, fotball, gymnastikk). Ofte har plantar fascia symptomer gått foran den spontane bruddet. Disse bindevevssprengningene er ikke like funksjonelt begrensende som andre bindevevssprengninger (for eksempel akillessenen); de kan imidlertid forårsake noen langsiktige problemer for atleten hvis de ikke blir administrert.

Anatomi og biomekanikk

Begrepet plantar fascia og plantar aponeurosis brukes om hverandre i litteraturen. Skillet mellom de to er kun for akademiske formål. Forskning antyder imidlertid at bindevevet har funksjoner som gjør det til et fasciallignende mer enn aponeurosis-aktig. Plantar fascia er en bred og tykk fibrøs aponeurosis / fascia som hjelper til med å støtte fotbuen. Den består av tre forskjellige hoder (2):

1. En tykk sentral komponent som fester seg til den mediale tuberkelen i calcaneus. Denne delen er mest sannsynlig å være involvert i plantar fasciitt.
2. En tynnere medial komponent.
3. En tynnere sidekomponent.

Distalt, den strekker seg til tærne og deler seg i fem digitale bånd som setter seg inn i bunnen av periosteum av proksimal falanks av hver tå, og de korte tverrgående mellomfotbåndene til mellomfothodene. Disse fem digitale båndene deler seg deretter i de metatarsofalangeale leddene og danner de fibrøse bøyeskjedene på plantaraspektene på tærne. Dette blandes også med dermis (2)

I en akademisk artikkel i 1954 viste Hicks at plantar fascia er spent i de siste stadiene av vektbæring, og da de metatarsophalangeal leddene dorsiflex dette gjelder en trekkraft kraft ved innsettingspunktet på calcaneum (2). Som et resultat avtar avstanden mellom calcaneus til mellomfothodene og buen vil stige og bli stiv. Denne mekanismen kalte han vindlasseffekten (se figur 1).

«Windlass-effekten» spiller en viktig rolle i fotens dynamiske funksjon under gange og løping. Den forlenger seg under holdningsfasen av vektbæringen, og lagrer deretter potensiell energi under denne bevegelsen. Under tå av låser denne ‘anklappen mekanisme’ midtfoten og gir en stabil og stiv midtfot for tå av og fremdrift. Den lagrede potensielle energien frigjøres deretter til kinetisk energi, og dette hjelper fremdrift og akselerasjon.

Figur 1: Ankringsvirkning

Når foten ruller fremover ved støt, bøyes storetåen, noe som øker fotbuehøyden og strekker plantar aponeurosis. Når tåen retter seg ved avstenging, senker buen seg og den lagrede energien i plantaraponeurose kan frigjøres, noe som øker avstøpningskraften. trekk beinene i en stiv og forfot supinert stilling, og støtter dermed kroppsvekt. En fleksibel og elastisk plantar fascia vil ganske enkelt absorbere for mye energi og ikke skape en ankermekanisme. Dette har blitt støttet av en nylig matematisk modell som avslørte at det kreves veldig store krefter (utenfor det normale fysiologiske området) for å produsere enda 1% kompresjon og 1% skjæring i plantar fascia (3). For å oppsummere de viktigste anatomiske trekkene ved plantar fascia og ankelsemekanismen:

• Plantar aponeurosis har en mekanisk sterk tilknytning i sin distale ende gjennom plantar pads i metatarso-phalangeal ledd til de proksimale falangene.
• Når tærne strekkes ut trekker de plantarelektroder og dermed aponeurosen fremover rundt hodet på mellomfotene, som en kabel som blir viklet på en ankerglass. Buen får anledning til å stige fordi avstanden mellom mellomfothodene og kalkbenet derved forkortes.
• Tærne blir tvunget til en utvidet stilling når de står på tå og går ved å påvirke kroppsvekten. Buen er forårsaket av å stige av denne leddbåndsmekanismen, uten direkte påvirkning av noen muskler.

Plantar fascia og Achilles

Hos yngre mennesker har plantar fascia en unik forbindelse til akillessenen (4). Denne forbindelsen består av et lag med periosteal ild, som avtar i tykkelse og elastiske egenskaper med aldring (5). I en MR-studie av Kim et al., Ble det funnet at innsetting av akillessenen på magnetiske resonansbilder (MR) hos eldre mennesker hadde en mer proksimalt innsatt akillessenen enn hos yngre mennesker (6). Fra et morfologisk synspunkt indikerer disse resultatene at en sammenheng mellom akillessenen og plantar fascia er mer sannsynlig hos yngre mennesker.

Med tanke på denne anatomiske forbindelsen mellom Achilles og plantar fascia, anbefaler mange rehabiliteringsprotokoller vurderer alltid leggmusklene i rehabiliteringsbehandlinger for plantar fasciitt (7). Dette støttes av en tredimensjonal modell av den menneskelige foten og ankelen av Cheung, som undersøkte lastresponsen til plantar fascia i den stående foten med forskjellige størrelser av Achilles senebelastning (8). Den fant at økende spenning på akillessenen er kombinert med en økende belastning på plantar fascia.

Fascia eller aponeurosis?

I en biokjemisk og histologisk studie brukte Stecco et al. Forskjellige flekker for å markere fiberarrangementet til plantar fascia (9). De fant at fibrene primært var ordnet i en proksimal til distal lengderetning, med fibre også i vertikal, tverrgående og skrå retning. Dette flerlagsarrangementet er mer typisk for en fascia og ikke en aponeurose.

Disse fibrene var primært kollagenfibre av type 1; bare i det løse bindevevet der fiberbuntene endret retning, ble kollagenfibre av type 3 funnet (se ramme 1). Videre ble elastiske fibre bare funnet i det løse bindevevet, noe som ga ytterligere bevis for at plantar fascia ikke er elastisk, men ser ut som en stiv sene. Til slutt ble det funnet at plantar fascia var sterkt innervert med Pacini og Ruffini kropp. Dette antyder at den har en proprioceptiv og stabilitetsfunksjon i foten – dvs. at den kanskje kan oppfatte fotens intrikate posisjon og sammentrekningstilstanden til de forskjellige indre muskler i foten.

Plantar fascia ruptures

* Tegn og symptomer

Plantar fascia ruptures er ikke en vanlig skade hos idrettsutøvere. Hvis de oppstår, presenterer de oftest som en akutt lesjon på kronisk plantar fasciitt som tidligere har blitt behandlet med kortikosteroidinjeksjoner. Det hevdes at kortikosteroidinjeksjoner kan føre til en svekkelse av plantar fascia, og dette kan utvikle seg til et akutt brudd over tid (10-12). De kan imidlertid også sprekke i en svekket plantar fascia som har degenerasjon som utvikler seg.

Den kliniske presentasjonen av akutt plantar fascia ruptur skiller seg fra plantar fasciitis. Hovedtrekkene ved en plantar fascia brudd er som følger:

• Atleten vil føle en plutselig skarp smerte og poppende følelse når fascia brister.
• Smerten ved en akutt brudd ligger mer distalt for innsetting av plantar fascia, mens akutt plantar fasciitt er smertefullt ved kalkaneal innsetting.
• I dagene etter brudd sees blåmerker og ekkymose ofte midt i buen.
• Midtfoten vil være ekstremt øm å ta på, mens i fasciitt er det vanlige ømhetspunktet kalkaneal innsetting.
• Atleten vil ha problemer med å gå til enhver tid, mens det i fasciitt er den karakteristiske morgensmerten etter oppvåkning.

Ofte vil klinisk evaluering, pasientens aktivitet og smerteutbrudd hjelpe utøveren med å bestemme omfanget av skaden og bestemme fasciaspenning / brudd fra fasciitt. Det ser ut til at brudd i medialbåndet er den vanligste variasjonen av plantar fascia brister (13,14).

* Imaging

Den mest følsomme bildemodaliteten er MR, som er bedre enn andre modaliteter ved å skille mellom akutt plantar fasciitt og kronisk plantar fasciitt fra delvis eller akutt plantar fascial ruptur. MR-avbildning vil bestemme den nøyaktige plasseringen og omfanget (proporsjonal tykkelse og mengde ødem) av fascial ruptur.

Her er noen sammendrags poeng angående MR-avbildning for plantar fascia ruptur (15, 16):

1. Festingen av plantar fascia vises best på koronale bilder.
2. Hele løpet av fascia sees best på sagittalbildene.
3. Visualisering av det mediale fasciale båndet sees best i sagittal- og koronale synspunkter.
4. Lateralbåndet observeres best med skrå avbildning, selv om sagittale og koronale bilder også kan brukes.
5. I plantar fascial ruptur, det er ofte et fusiform utseende av fascia.
6. Det er også utbredt unormal høy signalintensitet som infiltrerer perifascial mykt vev i samsvar med lokalt ødem som øker størrelsen på fascia (15).

* Behandling

Behandling og idrettsutøver med akutt plantar fascia brudd kan variere på skadeomfang og spor t idrettsutøveren deltar i. Historisk ble plantar fascia-brudd håndtert konservativt med innledende ikke-vektbærende, og dette ble utviklet som tolerert. Ispakker og betennelsesdempende midler (medisiner og elektoterapi) har også blitt anbefalt for å avgjøre smerte og hevelse, etterfulgt av ortoser for å passivt støtte fotbuen. Foreløpig er det ingen komparative rapporter om konservativ versus operativ ledelse for akutt brudd, selv om det ser ut til at konservativ ledelse fungerer bra selv i eliteidrettsutøvere.

I en studie utført for fire tiår siden rapporterte Leach et al. på mistanke om delvis brudd hos seks langdistanseløpere som ble behandlet konservativt (MR og ultralyd ble ikke ofte brukt for 40 år siden) (11). Bare en pasient krevde kirurgi (fascial release) for vedvarende hevelse. De resterende løperne rapporterte alle om full gjenoppretting tilbake til sin opprinnelige aktivitet før skade uten skadelige effekter, selv ikke hos den ene kirurgiske pasienten.

I en nyere studie gjennomgikk Saxena og Fullem 18 personer (inkludert seks eliter) idrettsutøvere) som hadde fått plantar fascia rupturer (13). Alle ble administrert med en 2-3 ukers periode med ikke-vektbæring i støpt / støvel, etterfulgt av 2-3 ukers progressiv vektbæring med fysioterapiintervensjon. Alle 18 returnerte til sine valgte idretter uten komplikasjoner. Gjennomsnittlig returtid var 9,1 uker, om enn med en rimelig grad av variabilitet.

Klinisk er det fornuftig å jobbe med å styrke småfotens indre som flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis, lumbricals og plantar interossei i tilfelle et plantar fascia brudd, da de vil bidra til å gi buen litt aktiv støtte (i nærvær av redusert støtte fra en dempet plantar fascia). Denne typen egenforsterkning kan utføres med enkle bueforsterkningsøvelser som håndklesvaskøvelser og cup-drop-øvelsen (se figur 2 og 3).

Figur 2: Håndklekrem

• Håndklekrem styrker musklene som støtter fotbuen.
• Legg et håndkle på et flislagt eller tregulv (teppe fungerer ikke).
• Legg foten avslappet på håndkleet med foten på linje med kne og hofte. Tærne skal peke rett frem.
• Start bevegelsen ved først å prøve å løfte buen. Tenk på å trekke fotkulen mot hælen. Du vil se at buen vil løfte seg.
• Bruk deretter alle tærne til å krølle håndkleet under foten.
• Slapp av foten og start på nytt.
• Dette trening forårsaker ikke sårhet neste dag. Det som kjennes er at buemuskulaturen begynner å bli trøtthet.
• Progresjonen sitter, å stå på to ben og stå på ett ben.

Figur 3: Cup drop-øvelsen

• Koppen er en interessant og ny måte å integrere både indre buemuskelfunksjon og ekstrinsisk anti-pronator muskelfunksjon med hoftestabilitetsmuskler – spesielt gluteus medius og maximus. Under vektbæring forhindrer gluteus medus-muskelen hoften i å rotere og addukere internt, og denne handlingen fungerer bra med buemuskulaturen som forhindrer overdreven pronasjon.
• Plasser noen små gjenstander som kuler omtrent en fot foran kropp.
• Nå frem med foten og ta opp marmoren med tærne. Denne handlingen med å klore marmoren med tærne vil stimulere buemuskulaturen.
• Mens du holder marmoren i tærne, sirkler du hoften utover til siden av kroppen og deretter bak kroppen og plasserer marmoren i en kopp plassert 45 grader mot hoften.
• Det er viktig at foten holder seg vendt utover under sirkelbevegelsen, ettersom dette holder gluteus aktiv. stående effekt på den kinetiske kjedefunksjonen i underekstremitet kan være dyp hvis visse korrigerende tiltak ikke brukes. En konservativt administrert plantar fascia blir anatomisk lengre når den arr og leges. Nedgangen i spenningen i fasciaen og den negative effekten på angrasmekanismen i gang- og fremdriftsfaser av gangart vil forlenge pronasjonskreftene i foten, flate den langsgående buen og øke trykket i forfoten (17).

  Den biomekaniske effekten av dette er at fordi den mediale kolonnen er mindre stabil, vil utøveren naturlig forskyve belastnings- og kraftområdene mot sidefoten for å opprettholde en viss stabilitet. Dette kan manifestere seg på lang sikt som laterale fotsmerter og laterale metatarsale spenningsbrudd. Dette kan også føre til kompensasjoner og deformasjoner av ‘første stråle’ ettersom den første strålen (via peroneus longus) vil forsøke å stabilisere den mediale kolonnen (18). Derfor bør riktig behandling av et konservativt behandlet plantar fascia-brudd innebære en grundig fotpleier som arbeider med skreddersydde ortoser for å gi forfoten og midtfoten rimelig passiv stabilitet.