Medisinsk nødvendighet av en tjeneste er det overordnede kriteriet for betaling i tillegg til de individuelle kravene til en CPT-kode. Det vil ikke være medisinsk nødvendig eller hensiktsmessig å fakturere et høyere nivå av evaluering og ledelsestjeneste når et lavere servicenivå er berettiget. Volumet av dokumentasjon bør ikke være den viktigste innflytelsen som et spesifikt servicenivå faktureres på. Dokumentasjon skal støtte det rapporterte servicenivået. Tjenesten skal dokumenteres under eller så snart det er praktisk mulig etter at den er levert for å opprettholde en nøyaktig medisinsk journal.
B.Valg av nivå på evaluering og administrasjonstjeneste
Be leger om å velge koden for tjenesten basert på innholdet i tjenesten. Varigheten av besøket er en tilleggsfaktor og styrer ikke nivået på tjenesten som skal faktureres med mindre mer enn 50 prosent av ansikt-til-ansikt-tid (for ikke-døgnåpne tjenester) eller mer enn 50 prosent av gulvetid (for inneliggende tjenester) brukes til å gi rådgivning eller koordinering av omsorg som beskrevet i underavsnitt C.
Enhver lege eller ikke-lege (NPP) som er autorisert til å fakturere Medicare-tjenester, betales av transportøren til det aktuelle beløpet for legegebyret. basert på gjengivelsen UPIN / PIN.
«Incident to» Medicare Part B betalingspolicy gjelder for kontorbesøk når kravene til «incident to» er oppfylt (se avsnitt 60.1, 60.2 og 60.3, kapittel 15 i IOM 100-02).
SPLIT / DELT E / M-SERVICE
Kontor / klinikkinnstilling
I kontoret / klinikken når legen utfører E / M-tjenesten, må tjenesten rapporteres ved hjelp av legens UPIN / PIN-kode. Når en E / M-tjeneste er et delt / delt møte mellom en lege og en ikke-lege-utøver (NP, PA, CNS eller CNM), anses tjenesten å være utført «hendelse til» hvis kravene til «hendelse til ”Blir møtt og pasienten er en etablert pasient. Hvis kravene til «hendelse til» ikke blir oppfylt for den delte / delte E / M-tjenesten, må tjenesten faktureres under NPPs UPIN / PIN-kode, og betaling vil bli utført til riktig tidsavgift for legegebyr.
Sykehusinnleggelse / Innstilling av poliklinisk / akuttmottak
Når en sykehusinnleggelse / sykehuspoliklinikk eller akuttmottak E / M deles mellom en lege og en NPP fra samme gruppepraksis, og legen gir en hvilken som helst ansikt til ansikt-del av E / M møte med pasienten, kan tjenesten faktureres under enten legens eller NPPs UPIN / PIN-nummer. Imidlertid, hvis det ikke var noe ansikt til ansikt møte mellom pasienten og legen (f.eks. selv om legen deltok i tjenesten ved kun å gjennomgå pasientens sykejournal), kan tjenesten bare faktureres under NPPs UPIN / PIN. Betaling vil skje til den aktuelle avgiftssatsen for legeavgift basert på UPIN / PIN-koden som er angitt i kravet.
EKSEMPLER PÅ DELTE BESØK
1. Hvis NPP ser et sykehusinnleggelse om morgenen og legen følger med senere ansikt til ansikt med pasienten samme dag, kan legen eller NPP rapportere om tjenesten.
2. I en kontorsituasjon utfører NPP en del av et E / M-møte, og legen fullfører E / M-tjeneste. Hvis «hendelsen til» kravene er oppfylt, rapporterer legen
tjenesten. Hvis kravene til «hendelse til» ikke blir oppfylt, må tjenesten rapporteres ved hjelp av NPPs UPIN / PIN.
I de sjeldne tilfeller når en lege (eller NPP) tilbyr en tjeneste som ikke gjenspeiler en CPT-kodebeskrivelse, vil tjenesten må rapporteres som en unotert tjeneste med CPT-kode 99499. En beskrivelse av tjenesten som tilbys må følge med kravet. Transportøren har skjønn om å verdsette tjenesten når tjenesten ikke oppfyller de fulle vilkårene i en CPT-kodebeskrivelse (f.eks. bare en historie er utført.) Transportøren bestemmer også betalingen basert på den gjeldende prosentandelen av legeavgiftsplanen, avhengig av om kravet blir betalt til legesatsen eller den ikke-lege utøversatsen. CPT-modifikator -52 (reduserte tjenester) må ikke brukes sammen med en evalueringstjeneste. Medicare anerkjenner ikke modifikator -52 for dette formålet.
C.Valg av nivå på evaluering og ledelsestjeneste basert på varighet av koordinering av pleie og / eller rådgivning
Informer leger om at når rådgivning og / eller koordinering av omsorg dominerer (mer enn 50 prosent) ansikt-til-ansikt lege / pasientmøte eller gulvetid (i tilfelle inneliggende tjenester), er tid nøkkelen eller kontrollerende faktor i valg av servicenivå. Generelt, for å fakturere en E / M-kode, må legen fylle ut minst 2 av 3 kriterier som gjelder for typen / nivået på tjenesten som tilbys.Imidlertid kan legen dokumentere tiden som er brukt sammen med pasienten i forbindelse med den medisinske beslutningsprosessen og en beskrivelse av koordineringen av omsorg eller rådgivning. Dokumentasjonen må være i tilstrekkelig detalj for å støtte påstanden.
EKSEMPEL: En kreftpasient har fått fullført alle foreløpige studier og en medisinsk beslutning om å gjennomføre cellegift. På et kontorbesøk diskuterer legen behandlingsalternativene og påfølgende livsstilseffekter av behandlingen pasienten kan støte på eller opplever. Legen trenger ikke å fullføre en historie og fysisk undersøkelse for å kunne velge servicenivå. Tiden brukt på rådgivning / koordinering av pleie og medisinsk beslutningstaking vil avgjøre servicenivået som faktureres.
Kodevalg er basert på den totale tiden for ansiktet til ansiktet eller gulvetid, ikke bare rådgivningen tid. Journalen må dokumenteres i tilstrekkelig detalj for å rettferdiggjøre valget av den spesifikke koden hvis tiden er grunnlaget for valg av koden.
På kontoret og i andre polikliniske omgivelser må rådgivning og / eller koordinering av pleie gis i pasientens tilstedeværelse hvis tiden brukt på å tilby disse tjenestene, brukes til å bestemme det rapporterte servicenivået. Ansikt-til-ansikt tid refererer bare til legen. Rådgivning fra andre ansatte anses ikke å være en del av ansikt-til-ansikt legen / pasientens møtetid. Derfor blir ikke det andre personalet brukt tid på å velge riktig servicenivå. Koden som brukes, avhenger av legetjenesten.
I en innleggelse må rådgivning og / eller koordinering av pleie gis ved sengen eller på pasientens sykehusgulv eller enhet som er tilknyttet en individuell pasient. Tidsbruk av rådgivning til pasienten eller koordinering av pasientens omsorg etter at pasienten har forlatt kontoret eller legen har forlatt pasientens gulv eller har begynt å ta seg av en annen pasient på gulvet, blir ikke vurdert når du velger servicenivå som skal rapporteres. > Varigheten av rådgivning eller koordinering av pleie som tilbys ansikt til ansikt eller på gulvet kan estimeres, men dette estimatet, sammen med den totale varigheten av besøket, må registreres når tiden brukes til valg av nivå av en tjeneste som hovedsakelig innebærer koordinering av omsorg eller rådgivning.
D.Bruk av høyeste nivåer av evaluering og ledelseskoder
Entreprenører må råde leger at for å fakturere de høyeste nivåene av besøkskoder, må de tilbudte tjenestene oppfylle definisjonen. av koden (f.eks. for å fakturere et nivå 5 nytt pasientbesøk, må historikken oppfylle CPTs definisjon av en omfattende historie).
Den omfattende historikken må inneholde en gjennomgang av alle systemene og en komplett tidligere (medisinsk og kirurgisk) familie- og sosialhistorie oppnådd ved besøket. Når det gjelder en etablert pasient, er det akseptabelt at en lege vurderer den eksisterende journalen og oppdaterer den slik at den bare gjenspeiler endringer i pasientens medisinske, familie- og sosiale historie fra det siste møtet, men legen må gjennomgå hele historikken for det skal betraktes som en omfattende historie.
Den omfattende undersøkelsen kan være en fullstendig undersøkelse av systemet, for eksempel hjerte-, respiratorisk, psykiatrisk eller en komplett systemundersøkelse.