Medial meniscal root-tårer: Løs det eller la det være i fred
Spørsmål: Etter din mening, når fikser du mediale meniscal root-tårer? Når lar du dem være?
Abonner
Klikk her for å administrere e-postvarsler
Klikk her for å administrere e-postvarsler
Tilbake til Healio
Tilbake til Healio
Riktig diagnose gir høyere pasienttilfredshet etter medial menisk rotreparasjon
Medial og lateral menisci er halvmåneformede fibrocartilage strukturer som gir leddkongruitet, stabilisering og smøring og fungerer som «støtdempere» for leddkonservering. Under vektbærende aktiviteter sprer meniskene aksiale belastninger og inneholder bøylebelastninger. Den mediale menisken overfører omtrent 50% av den totale leddbelastningen i kneleddet, og beskytter dermed leddbrusk mot overdreven kraft.
Matthew H. Blake
Darren L. Johnson
Tårer til den mediale menisk rot endrer biomekanikken og kinematikken i kneet, som forårsaker tidlig degenerasjon av leddet. Det er vist at det maksimale tibiofemorale kontakttrykket etter en total meniskektomi er lik et bakre medium l menisk rot rive.
Nyere kinematiske / biomekaniske studier har også vist viktigheten av den mediale menisken til fremre oversettelse av kneet. Fravær av den mediale menisken (hele medial menisk rotrivning) legger store belastninger på ACL, det primære leddbåndet som forhindrer fremre oversettelse av kneet.
Diagnose
Det er vanskelig å lage en medial menisk rotrivningsdiagnose fordi den typiske historien om å låse, fange eller vike er mindre sannsynlig. Oftere vil pasienten klage over leddsmerter med en mindre traumatisk hendelse, som for eksempel huk. Likeledes er fysiske undersøkelsesfunn av en effusjon, en positiv McMurray-test og en positiv Apley grind-test vanligvis ikke tilstede.
De vanligste tegnene er bakre knesmerter med dyp fleksjon og ømhet i leddlinjen. Et annet undersøkelsesfunn er å palpere den anteromediale leddlinjen, mens du legger varus på et fullt utvidet kne og føler for menisk ekstrudering. Denne ekstruderingen bør forsvinne uten stress.
Koronale MR-sekvenser anses generelt som de beste bildene for visualisering av mediale menisk rotriver (figur 1). Mens visualisering av meniskrot kan være vanskelig på grunn av MR-skivestørrelse, type MR og styrke på MR, korrelerer en ekstrudering større enn 3 mm sterkt med en rotrivning. «Spøkelsestegnet» eller fraværet av en identifiserbar menisk foran på det bakre korsbåndet er også en indikasjon på en rotrivning (Figur 2). Avhengig av kutttykkelsen kan aksiale MR-bilder vise rotrivningen (Figur 3).
Behandling
Historisk har mediale menisk rotrevner blitt behandlet konservativt eller ved delvis meniskektomi. Med fremskritt innen kirurgiske teknikker og instrumentering er menisk rotreparasjon et levedyktig alternativ som kan gjenopprette biomekanikken og kinematikken av kneet (figur 4). Selv om et vellykket resultat av en menisk rotreparasjon er basert på passende indikasjoner for reparasjonen, bør ikke alle mediale menisk rotrevner repareres.
Mediale menisk rotrevner diagnostiseres oftere hos pasienter som er eldre enn 40 år, er overvektige og kan ikke huske en oppfordrende hendelse.Røntgenbilder kan eller ikke vise medial felles plassinnsnevring. I tillegg til roten, viser MR ofte kondraltap eller sprekker, andre områder med menisk rivning, benmargsødem eller osteofyttdannelse (figur 5).
Vi mener at disse tårene er mer degenerative i naturen, og det er ingen bevis som støtter at ved å reparere disse mediale rotene i menisken, vil knedegenerasjon bli utsatt eller stoppet. Det ser ut til at i det ovennevnte kneet har biologien til medialrommet gått av skibakken på en degenerativ måte, og omvendt at skibakken faller ut til å være uprøvd på dette tidspunktet, spesielt hos pasienten med lave funksjonelle krav, som er eldre enn 40 år og som har en BMI som er større enn 30. Vi har også sett komplette meniskale rotavulsjoner i korsbåndsskadet kne med fullstendig skade på medialbåndet og bakre skråbånd som åpnes i full forlengelse. Det er viktig at disse rotavulsjonene blir anatomisk reparert tilbake til beinet. Det anatomiske landemerket for reparasjon er fremre for PCL-fotavtrykket på tibia.
Den ideelle kandidaten for en medial menisk rotreparasjon er en person yngre enn 40 år som presenterer etter en akutt, traumatisk hendelse med en BMI mindre enn 30 og en MR som viser en medial menisk rotrivning uten sekundære tegn på osteoartrose eller varusjustering. Imidlertid er disse pasientene sjeldne. En sak kan også gjøres for medial menisk rotreparasjon for en symptomatisk akutt og muligens en kronisk medial menisk rotrivning hos en ikke-overvektig pasient eldre enn 40 år med en MR som ikke har tidlige leddgiktendringer. Vi tror at ved å reparere disse tårene kan den degenerative prosessen bli forsinket eller stoppet (Figur 6).
Medialmenisken er en viktig sekundær stabilisator av kneet. Knær med en mangelfull medial menisk og en ACL-tåre har en økt fremre tibial oversettelse på ca 60% ved 90 ° bøyning. Det er rapportert at kraften som ble opplevd av den mediale menisken i ACL-mangelfullt kne økte med 52% i full forlengelse og med 197% ved 60 ° bøyning under 134 N belastning. Gjensidig blir en økt styrke også plassert på et ACL-transplantat med en mangelfull medial menisk. Som sådan er det avgjørende å reparere mediale rotter i menisken under ACL-rekonstruksjon for å bidra til å stabilisere kneet, samt å redusere stress som transplantatet opplever.
Sammendrag
Medialmenisken er en viktig struktur som gir stabilitet, sprer kraft og hjelper til med å gi normal kinematikk i kneet. Tårer av den bakre mediale meniskrot har vist å forstyrre kneets normale bevegelse, noe som resulterer i degenerativ artritt.
Nye kirurgiske fremskritt tillater kirurger å reparere disse tårene. Vellykket resultat og pasienttilfredshet etter medial menisk rotreparasjon etableres først ved passende diagnose og pasientvalg.
Opplysninger: Blake og Johnson rapporterer ingen relevante økonomiske opplysninger.
Kirurgisk inngripen av mediale menisk rotrevner bevarer leddfunksjonen
Mediale meniskrotårer er «radiale» rifter innen 1 cm fra meniskrotinnsetting eller en avulsjon av innføring av menisken. Disse skadene har blitt rapportert å endre leddbelastning på grunn av at menisken ikke konverterte aksiale belastninger til bøylebelastninger. Dette fører til redusert kontaktareal og økt kontakttrykk og resulterer til slutt i leddoverbelastning og degenerative endringer i kneet som ligner på en total meniskektomi-tilstand. Dette rivemønsteret var historisk ukjent, selv om det nylig er blitt antydet at denne «skjulte» patologien kan utgjøre nesten 80% av det totale kneutskiftet hos unge pasienter. er enn 60 år. Biomekaniske studier har vist at reparasjon av mediale menisker bakre rotrivninger fører til forbedret kontaktmekanikk. Studier har også rapportert at pasienter som gjennomgikk en reparasjon av den bakre roten i den mediale menisken, reduserte utviklingen av leddgiktendringer sammenlignet med de som hadde meniskektomi; selv om dette ikke fullstendig forhindret de leddgiktendringene.
Jorge Chahla
Andrew G. Geeslin
Posterior medial menisk rotrot er ofte degenerativ, men disse kan også forekomme med kneleskader med flere leddbånd i akutt setting. I tillegg forekommer fokale kondralskader oftere med mediale enn laterale sideskader. Ikke-anatomisk plassering av en PCL-rekonstruksjon tibial tunnel er en rapportert årsak til iatrogen medial menisk bakre rotrivning. Identifikasjon av en menisk rotriv på MR kan være utfordrende på grunn av rotens relativt lille størrelse. Imidlertid kan koronale seksjoner avsløre tilstedeværelsen av menisk ekstrudering eller vertikale defekter, og sagittale seksjoner kan avsløre «spøkelsetegnet» (fravær av en identifiserbar menisk eller økt signal som erstatter det normale hypointense-signalet til meniskvevet). Disse bildebehandlingene forbedrer gjenkjennelsen av menisk rotrivning (figur 2).
Kirurgiske indikasjoner
Bilder: LaPrade RF
Målet med menisk rotreparasjon er å gjenopprette leddet til en nær innfødt funksjon av menisken og forhindre bruskforringelse assosiert med ikke-kirurgisk behandling eller meniskektomi. Indikasjoner for reparasjon av menisk rot er akutte, traumatiske rotrivninger hos pasienter med tilnærmet normal eller normal brusk (Outerbridge grad 0 til 2) og kroniske symptomatiske rotrivninger hos aktive pasienter uten signifikant allerede eksisterende artrose (OA).
Vår foretrukne reparasjonsmetode bruker en to-tunnels transtibial uttrekksteknikk. Denne teknikken muliggjør anatomisk reduksjon og fiksering av meniskrot ved å gjenopprette leddkontakttrykket og området som ligner den intakte tilstanden. Det kan bemerkes at boring av tibiale tunneler kan forbedre helbredelsen av menisk-beingrensesnittet på grunn av tilstedeværelsen av stamceller og vekstfaktorer avledet fra benmargen. Kroniske tårer kan være arrdannelse i kapselen og krever frigjøring av meniskokapsulær kryss for å muliggjøre anatomisk reparasjon.
Etter rotreparasjon må pasienter forbli ikke vektbærende i 6 uker. Fysioterapi bør starte umiddelbart etter operasjonen og inkludere tidlig passivt bevegelsesområde fra 0 ° til 90 ° i de første 2 ukene og gå videre til full bevegelsesområde deretter. Progressiv vektbæring begynner på 6 uker, med full vektbæring på 8 uker. Dype benpresser og knebøy større enn 70 ° av knebøyning bør unngås i minst 4 måneder etter operasjonen.
Ikke-kirurgisk behandling
Ikke-kirurgisk behandling er et alternativ for eldre pasienter, de med signifikante komorbiditeter og de med avansert OA (Outerbridge grad 3 eller 4 chondromalacia i det ipsilaterale rommet).
Symptomatisk behandling med hvile, is, NSAID og / eller en avlastningsbøyle kan i noen tilfeller bidra til å lindre symptomene. Hvis mekaniske symptomer er tilstede i denne undergruppen av pasienter, kan en delvis eller subtotisk meniskektomi forbedre symptomene; selv om disse tårene vanligvis ikke er forbundet med tradisjonelle meniskbaserte mekaniske symptomer.
Oppsummering
Mediale menisk bakre rottår representerer en ofte ukjent patologi med potensielt ødeleggende langtidseffekter. Selv om kirurgisk reparasjon har ført til forbedret pasientrapportert funksjon, er det motstridende rapporter om utviklingen av bruskdegenerasjon.
Det kreves et høyt mistenksomhetsnivå for å oppdage disse skadene, og reparasjon anbefales for å bevare leddfunksjonen. .
Opplysninger: LaPrade rapporterer at han er konsulent for og mottar royalty fra Arthrex, Ossur og Smith & Nevø. Chahla og Geeslin rapporterer ingen relevante økonomiske opplysninger.
Les mer om:
Abonner
Klikk her for å administrere e-postvarsler
Klikk her for å administrere e-postvarsler
Tilbake til Healio
Tilbake til Healio