Massiv Levemir (langtidsvirkende) insulinoverdosering: Saksrapport
Sammendrag
En 52 år gammel insulinavhengig diabetiker som ble presentert for legevakten to timer etter en bevisst massiv overdose på 2100 enheter med langtidsvirkende Levemir insulin og en stor mengde whisky. Ved første vurdering var GCS 3/15 og kapillærblodsukkeret 2,6 mmol / L. Pasienten fikk en 50 ml bolus med 50% dekstrose, etterfulgt av intravenøs infusjon av både 5% og 10% dekstrose. Til tross for kontinuerlige infusjoner opplevde han 4 symptomatiske hypoglykemiske episoder de første 12 timene etter innleggelse. Disse ble behandlet med oral glukose, IM-glukagon og ytterligere dekstrose-boluser. Blodelektrolytter og pH ble overvåket gjennomgående. Overdoser av insulin er relativt vanlige og forekommer ofte med et overskudd av andre stoffer eller alkohol som kan forsterke virkningen. Overdoser kan resultere i vedvarende hypoglykemi, leverenzymforstyrrelse, elektrolyttavvik og nevrologisk skade. Total dødelighet er 2,7% med prognosen dårligst hos pasienter som er innlagt med nedsatt Glasgow Coma-skala (GCS) 12 timer etter overdosering.
1. Sakspresentasjon
En 52 år gammel mann ble brakt til legevakten etter en bevisst stor overdose av langtidsvirkende Levemir-insulin etter en krangel med partneren. Han rapporterte at han hadde injisert 2100 enheter på flere punkter på brystet, magen og øvre lår. Han inntok samtidig tre fjerdedeler av en flaske whisky (ca. 450 ml 40% alkohol). Ingen kasserte narkotikapakker ble funnet rundt ham. Han ble brakt til sykehus med ambulanse to timer etter overdosen da partneren hans fant ham bevisstløs. 850 mg tre ganger daglig). Han var i full jobb og bodde hos partneren sin. Han var en livslang ikke-røyker og nektet for ulovlig narkotikabruk eller overdreven alkoholforbruk. Han nektet også tidligere bevisst selvskading eller selvmordsforsøk.
Ved den første legevaktundersøkelsen var GCS hans 3/15. Fysiske observasjoner var stabile, og han var apyreksial. Opprinnelig kapillærblodsukker var 2,6 mmol / L. Fysisk undersøkelse, inkludert en fullstendig nevrologisk vurdering, var ikke bemerkelsesverdig. Et normalt EKG ble registrert.
Innledende behandling ved opptak (med en vedvarende GCS på 3/15 og blodsukkernivåer under 3 mmol / L) var en 5 ml bolus med 50% dekstrose. Dette ble fulgt av en intravenøs infusjon av 5% dekstrose med 40 mmol kaliumklorid. På grunn av en submaksimal respons ble dette byttet til 10% dekstrose. Han opplevde fire påfølgende hypoglykemiske episoder (BM < 2,5 mmol / L) innen de første 12 timene etter innleggelse. Han fikk 3 doser på 1 mg Glucagon med intravenøs væske. Etter 12 timer vedvarte periodiske hypoglykemiske episoder. Disse ble håndtert med Hypostop, en 50% dekstrose bolus og 1 mg glukagon. I løpet av infusjonene ble GCS gradvis forbedret til 13/15. Gjennom behandlingen var det nøye overvåking av kalium-, magnesium- og fosfatnivåer, sammen med vanlige arterielle blodgasser for å overvåke pH. Insulin- og C-peptidnivåene ble ikke sjekket ved denne anledningen.
Han opplevde sin siste hypoglykemiske episode 41 timer etter at han hadde tatt overdosen, og dekstroseinfusjoner ble fortsatt i totalt 62 timer. Metformin ble startet på nytt 10 timer etter å ha stoppet dekstroseinfusjonen.
2. Diskusjon
Overdoser av insulin er et økende klinisk problem i legevakten; rapporter om enorme overdoser i litteraturen er imidlertid fortsatt knappe. På et PubMed-søk bemerket vi flere tilfeller av store overdoser av insulin, hvorav den største var 10 000 enheter Humulin R. Andre overdoser var 800 enheter lispro og 3800 enheter glargin hos en pasient, 2500 enheter NPH-insulin hos en pasient og 750 enheter vanlig insulin og 750 enheter NPH-insulin hos en pasient. Et tilfelle med 1500 enheter overdose av insulin glargin ble også rapportert. I dette tilfellet ble effekten av Insulin glargin hengende i opptil 84 timer etter dosen.
Det skal bemerkes at overdoser av insulin også kan være fordi medisinsk personale feilaktig har gitt en høy dose. I ett tilfelle i Trafford ga en sykepleier 60 enheter, som var ti ganger pasientens foreskrevne dose, noe som resulterte i pasientens død. , hypomagnesemi og hypofosfatemi), alvorlige hypoglykemiske episoder og leverenzymforstyrrelse. 42,8% av overdoser involverer langtidsvirkende insuliner, og mange ledsages av samtidig bruk av alkohol og narkotika (oftest benzodiazepiner).
Alkohol er en sterk hemmer av glukoneogenese på grunn av en endring i hepatisk redoks-tilstand forårsaket av alkoholdehydrogenase-reaksjonen, som reduserer det frie NAD (+) / frie NADH-forholdet.
Von Mach et al. har vist at halvparten av tilfellene av overdose er tilstede i løpet av de første seks timene etter overdosen. 2,7% av pasientene med overdosering av insulin vil ha langvarige hjernefeil mens dødeligheten er 2,7%. Prognosen er dårligere hos pasienter som blir lagt inn bevisstløse 12 timer etter overdose. Russell et al. har vist at det er en sammenheng mellom depresjon og overdoser av insulin hos diabetikere, da det er et lett tilgjengelig middel for selvmordsforsøk.
3. Fysiologi og forhold til tilfelle
Levemir er et langtidsvirkende insulin som leverer et konstant nivå av insulin mellom måltidene. Levemirs lange virkningstid og samtidig alkoholbruk kan ha bidratt til de vedvarende hypoglykemiske episodene som varte i 41 timer i dette tilfellet. Alkohol er assosiert med økt følsomhet for insulin, muligens gjennom en økning i adiponectin og en påfølgende reduksjon i TNF-α. Alkoholbruk fører derfor til dårligere prognoser hos pasienter med overdose med insulin.
Absorpsjon av subkutant insulin varierer avhengig av type insulin, kroppsdel, blodstrøm i regionen, trening, hudtykkelse og er forskjellig mellom diabetikere og ikke-diabetikere. Hypoglykemi hos ikke-diabetespasienter er mer alvorlig på grunn av endogen insulinsekresjon og insulinantistoffer. De mange stedene for insulinadministrasjon hos denne pasienten kan forklare hans varierende og uforutsigbare blodsukkernivå som var vanskelig å kontrollere til tross for kontinuerlig infusjon. Kirurgisk eksisjon av insulin depot / subkutane injeksjonssteder kan være effektivt for å redusere glukostilskuddskrav etter overdosering. Det ser ut til å være mer nyttig hos pasienter med langtidsvirkende insulin overdose.
4. Håndtering
Hos enhver hypoglykemisk pasient som møter til legevakten, bør blodsukkeren rutinemessig kontrolleres 15–30 minutter etter starten av en dekstroseinfusjon for å utelukke muligheten for en overdose med insulin. Hvis blodsukkeret ikke øker som forventet, må klinikeren ha en lav mistankeindeks for mulig overdose av insulin. Tett overvåking er nødvendig for raskt å identifisere tilbakevendende hypoglykemiske episoder. Uventede fall i blodsukker kan kreve ytterligere tilskudd med oral glukose, 50% dekstrose boluses og IM Glucagon.
Som illustrert i dette tilfellet, kan disse pasientene kreve dekstroseinfusjoner i lengre tid og dette kravet er modifisert av insulindosering og virkningstid. Overvåking av seruminsulin og C-peptidnivåer kan være nyttig hos pasienter der diagnosen er uklar. I tilfelle en overdose av eksogen insulin, kan man forvente høye insulinnivåer og lave C-peptidnivåer. Elektrolyttavvik, spesielt hypokalemi, kan forekomme i overdoseringssituasjonen og bør overvåkes nøye og erstattes etter behov.
5. Konklusjon
Leger ved akuttmottak må være klar over muligheten for overdose av insulin hos alle pasienter som får hypoglykemi. Når diagnosen er etablert, trenger disse pasientene svært nøye overvåking på grunn av den høye risikoen for tilbakevendende hypoglykemi og behovet for individuell skreddersy av behandling mellom pasientene.
Samtykke
Pasienten har gitt et skriftlig samtykke til denne artikkelen.