Lumbal epidural blood patch: A Primer

Hodepine sekundær til lekkasje av cerebrospinalvæske (CSF), enten relatert til nylig dural punktering eller spontan lekkasje, har blitt godt beskrevet. Disse hodepine er vanligvis posturale i karakter, kan være alvorlige og kan være forbundet med kvalme, oppkast, nakkestivhet og svimmelhet. Autologous epidural blood patch (EBP) ble først vist å være effektiv i behandlingen av disse lavtrykkshodepine på 1970-tallet.1 Siden den tid har flere studier vist effektrater fra 70-90% i behandlingen av post- dural punktering hodepine og 52-87% i behandlingen av spontan intrakraniell hypotensjon.2,3 For tiden tilbyr en bildestyrt EBP-teknikk en sikker og presis tilnærming med målet om forbedret effekt, bedre pasienttoleranse og redusert risiko for komplikasjon relativt til ikke-bildestyrte teknikker, samt nøyaktig anatomisk lokalisering når en spesifikk målplassering er nødvendig.

Indikasjoner

Målet med epidural blodplaster er å behandle symptomene, vanligvis hodepine, relatert til cerebrospinalvæskelekkasjer av en hvilken som helst årsak. Hodepine på grunn av lavt CSF-trykk er stereotype ortostatisk i karakter med forverring i oppreist stilling og relativ forbedring mens du ligger. Nylig lumbal punktering (LP) og mistenkt spontan intrakraniell hypotensjon (SIH) er de hyppigste indikasjonene for EBP ved vår institusjon.

Den rapporterte forekomsten av post-dural punktering hodepine (PDPH) er opptil 40% og forekommer vanligvis i løpet av de første dagene etter prosedyren.4 Konservative behandlinger inkluderer hydrering, paracetamol, koffein og begrensende aktivitet. Mens hodepine har en tendens til å forsvinne i løpet av få dager hvis den ikke blir behandlet, er det rapporterte tilfeller av hodepine som varer i flere måneder. Flere risikofaktorer for PDPH har blitt beskrevet, inkludert større nålestørrelse, skjærende nåltype, atraumatisk trykk, og ikke re-styletting av ryggnålen. før tilbaketrekning.2

Tilsvarende antas SIH å være forårsaket av en spontan eller okkult CSF-lekkasje, oftest i ryggraden der nerverøttene kommer ut av hjernehinnene.5 Hos pasienter klinisk mistenkt for å ha SIH, MR-avbildning av hjernen kan støtte diagnosen ved å demonstrere indirekte funn som diffus pachymeningeal fortykning og forbedring, slapp hjernestamme, tonsill nedstigning og forstørrelse av hypofysen. Alternativt kan dedikert ryggradsbilder (for eksempel tungt T2-vektet fettmettet MR eller CT-myelografi) demonstrere direkte bevis på en CSF-lekkasje.6 Uansett om en CSF-lekkasje er identifisert hos pasienter med mistanke om SIH, har empirisk epidural blodplaster blitt vist seg å være effektiv i å lindre hodepine hos > 50% av pasientene der det ikke ble funnet noen mållekkasje.3 De foreslåtte teoriene om hvordan den autologe EPB fungerer i behandling av CSF-lekkasjer er todelt: først , har det blitt antatt å lappe leien i duraen, og dermed gi en potensielt permanent tetning for å forhindre ytterligere lekkasje. For det andre oppleves masseeffekten som produseres i det epidurale rommet på den tilstøtende teksekken å resultere i en total økning i CSF-trykk, som oversettes intrakranielt og kan forklare den umiddelbare lettelsen de fleste pasienter opplever etter prosedyren.7 Som sådan, til og med forbigående respons til prosedyren kan være av diagnostisk nytte for å støtte den mistenkte diagnosen SIH når det er tvil.

Pasientscreening og kontraindikasjoner

En nøye gjennomgang av indikasjonen, pasienthistorie, laboratorieverdier , og bildebehandling utføres for å bestemme hensiktsmessigheten av hver prosedyre. Fremgangsmåten er kontraindisert hos pasienter med aktiv infeksjon, koagulopati, allergi mot brukte medisiner, signifikant ryggstenose og graviditet. Tilgjengelig spinal imaging bør gjennomgås før prosedyren for å evaluere for potensielle hindringer, spesielt degenerative endringer, spinal stenose, variantanatomi og bevis på tidligere kirurgi.

Pertinent anatomi

Dorsal epidural plass (figur 1) på det interlaminære nivået er målstedet for injeksjon, like dypt til ligamentum flavum. Relevante anatomiske landemerker i korsryggen inkludert de bakre elementkomponentene, interlaminære mellomrom, ryggmargskanter og skivrom, må alle identifiseres av operatøren (figur 2). I sammenheng med post-dural punktering hodepine er nivået av tidligere punktering målrettet. I innstillingen av SIH uten et identifisert lekkasjested, er L2-3-nivået opprinnelig målrettet forutsatt at det ikke er anatomiske hindringer. Sjeldent utfører vi thorax og cervical EBP under CT-veiledning hvis det er et identifiserbart lekkasjested; CT-styrt teknikk ligger utenfor omfanget av denne artikkelen.

Utstyr og bordtilberedning

1. Sterilisasjonsløsning og drapering.
2. Konserveringsfritt lokale anestetisk.
3. Jodisert kontrast godkjent for intratekal administrering (i tilfelle utilsiktet tilgang).
4. 22-gauge Quincke tip spinal nål eller Tuohy nål (vanligvis 3,5 tommer, men 5- og 7- lengder på tomme kan være nødvendig for større pasienter.
5. Kort, lite volum steril slange.
6. Flere sterile sprøyter for oppsamling og administrering av autologt blod.
7. Sykepleier til trekke autologt blod under sterile forhold.

Se figur 3.

Teknikk

Pasientforberedelse, lokalisering og tilgang

Pasienten skal ha intravenøs tilgang ved ankomst og evnen til å trekke ut blod lett bør bekreftes. Pasienten plasseres utsatt på angiografien / C-armbordet med armene plassert over hodet. IV-armen bør forlenges for tilgang og for å forhindre kinking av kateteret. IV-området må være preppet og drapert for sterilitet. IV bør testes på nytt med pasienten riktig plassert for å sikre tilstrekkelig prosess, da utsatt posisjonering ofte påvirker tilgangskvaliteten og noen ganger nødvendiggjør ny IV-plassering.

Fluoroskopi brukes til å målrette mot det passende interlaminære rommet. For post-dural punktering pasienter, bør nivået av tidligere LP være målrettet. For pasienter med mistanke om SIH velger vi empirisk L2-L3-nivået som det første målstedet. L2-L3-nivået er typisk dårligere enn conus i tilfeller av utilsiktet duralpunksjon, vanligvis mindre påvirket av hindrende degenerative endringer, og er et relativt overlegen utgangspunkt gitt at de fleste tilfeller av SIH er assosiert med øvre ryggradslekkasjer. Når målnivået er identifisert i AP-visningen (figur 4), roteres bildeforsterkeren (II) til en venstre bakre skrå (LPO) posisjon for å «åpne» det interlaminære rommet (figur 5). Dette vil bli beskrevet som «bane» -visningen og tilsvarer forløpet og banen som ryggnålen vil følge. Spissen på en hemostat eller en metallpeker brukes til å markere midten av det interlaminære rommet på hudoverflaten. Siden kan deretter preppes, drapes og bedøves.

Spinalnålen skal orienteres «nedover fatet» parallelt med røntgenstrålen og avanseres sakte under intermitterende fluoroskopi gjennom det subkutane vevet inn i paraspinalen. muskulatur, men overfladisk for ligamentum flavum (figur 6). II skal deretter roteres til den kontralaterale skråningen for å oppnå «dybde» -visningen (figur 7). Dette synet vil ulovlig plassering av nålespissen og dets forhold til spinolaminar linjen.

Kontrast og primet slange kan deretter festes til ryggnålen for en testinjeksjon under fluoroskopi for å sikre at nålen er overfladisk til leddbåndet (figur 8A). Nålen kan deretter fremføres under sanntids fluoroskopi med kontinuerlig forsiktig trykk på stempelet. Når nålen har kommet inn i ligamentet, øker motstanden merkbart og kontraststrømmen vil opphøre. Når nålen krysser leddbåndet inn i det epidurale rommet, oppstår et «tap av motstand» og epidural kontrast vil deretter bli visualisert som en ikke-dispergerende oval like dypt til den spinolaminære linjen (figur 8B). Dette representerer riktig sted for autolog blodadministrasjon.

Injeksjon av autologt blod

Mellom 3 ml og 5 ml alikvoter av friskt, sterilt trukket, autologt blod brukes til epidural injeksjon. Små alikvoter og ferskt blod brukes for å unngå koagulering. begynnelsen av injeksjonen, bør det oppnås et raskt fluoroskopisk bilde for å visualisere injeksjonen av restkontrasten i slangen og nålen for å sikre at nålen ikke har beveget seg. Intermitterende fluoroskopi under den første alikvotinjeksjonen kan deretter utføres for å vise at kontrasten har spredt seg i epiduralrommet (figur 9). Resten av injeksjonen bør utføres sakte for å unngå pasientens ubehag. Operatøren bør vurdere pasienten under administrering ion for symptomer på lokal smerte / trykk, radikulopati eller nummenhet.

For post-dural punktering hodepine, anbefaler vi et mål på 10 ml-15 ml. Hos pasienter med SIH anbefaler vi et mål på 20 ml innledningsvis og opptil 30 ml ved påfølgende møter. Imidlertid er det betydelig variasjon i volumet av blod som tolereres; det endelige volumet er i stor grad bestemt av pasientens komfortnivå. Hvis pasienten føler overdreven ubehag eller trykk, blir prosedyren avsluttet og mengden av injisert blod er dokumentert.

Feilsøking

Hvis det er bekymring for plassering av intratekal nål, må du sjekke om CSF er tilbake eller se etter et myelografisk utseende under kontrastadministrasjon: i dybdesynet vil små intratekale injeksjoner først falle avhengig og skissere den fremre tecalsekken (figur 10). Større injeksjoner vil skissere nerverøttene som i et typisk myelogram.Hvis det er rask spredning av kontrastmateriale, bør nålen trekkes inn i epiduralrommet og utføre en gjentatt testinjeksjon.

Hvis pasienten føler betydelig smerte under administrering, kan lett Trendelenburg-posisjonering tillate noe av blodet for å flytte cephalad (spesielt hos SIH-pasienter med høyere volum). Dette kan tillate at et litt større volum administreres. I tillegg kan operatøren senke injeksjonen eller ta korte pauser for å la ubehaget avta.

Noen ganger kan det være problemer med blod som koagulerer i 5 ml sprøytene før injeksjonen. Hvis dette skjer, kan operatøren bytte til 3 ml sterile sprøyter for resten av prosedyren.

Komplikasjoner

Ofte rapporterte bivirkninger og / eller komplikasjoner inkluderer forbigående parestesier, forbigående radikulær nedre ekstremitetssmerter, lokal ryggsmerter og / eller trykk på injeksjonsstedet (som kan vare opptil 2 dager), svimmelhet, svimmelhet, tinnitus og rebound intrakraniell hypertensjon. En lavgradig feber etter injeksjon er også rapportert. To sjeldne komplikasjoner av epidural blodplaster er epidural abscess og nervekompresjon som resulterer i forbigående, eller sjeldnere, permanent nevrologisk skade.1 Ineffektiviteten av prosedyren for å løse hodepine eller for å resultere i bare en delvis respons har også blitt observert. Dette er mer sannsynlig hos pasienter med SIH der det ikke ble identifisert noe målsted. I denne underklassen av pasienter kan vi gjenta EBP en andre og noen ganger en tredje gang innen en 2-ukers til 3-ukers periode ved høyere vertebrale kroppsnivåer. Hvis det ikke er noen endring i pasientens symptomer etter disse tilleggsforsøkene, bør andre etiologier for hodepine og alternative terapeutiske alternativer utforskes.

Etterbehandling

Pasienten bør plasseres på sengeleie i minst 1-2 timer (optimalt 24 timer etter prosedyren) for å tillate koagulering og en duralforsegling å utvikle seg. En liten Trendelenburg-posisjon i utgangspunktet kan hjelpe injeksjonen til å spre seg kranialt, noe som kan være nyttig i empirisk SIH-behandling. Nødtiltak bør gis for å inkludere feber, forverret brennvanssmerter, blåmerker / blødninger, følelsesløshet eller svakhet i underekstremiteter, eller andre tegn på ledningskompresjon.

Konklusjon

EBP fortsetter å være en ofte etterspurt, effektiv prosedyre for behandling av hodepine på grunn av CSF-lekkasje. Vi har presentert en detaljert teknikk for standard fluoroskopisk-styrt tilnærming som har vist seg å være trygg og effektiv i vår pasientpopulasjon.

1. Brodsky JB. Epidural blodplaster – En sikker, effektiv behandling for hodepine i postlumbar-punktering. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural punktering hodepine: patogenese, forebygging og behandling. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Spontan intrakraniell hypotensjon: effekt av radiologisk målretting versus blind blodplaster. Nevrologi. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Effekt av epidural blodplaster for behandling av post lumbal punktering hodepine BLOPP: en randomisert, observatørblind, kontrollert klinisk studie. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Behandling av spontan intrakraniell hypotensjon med epidural blodplaster: er en kompleks tilnærming nødvendig eller bedre enn en enkel? Acta anestesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Spontan spinal cerebrospinalvæskelekkasjer og intrakraniell hypotensjon. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Effektivitet av epidural blodplaster i behandlingen av post-dural punktering hodepine. Anestesiologi. 2001; 95 (2): 334-339.

Tilbake til toppen