Lavt blodtrykk under graviditet og dårlige perinatale utfall: Et obstetrisk paradoks

Sammendrag

Lavt blodtrykk under graviditet har vært assosiert med dårlige perinatale utfall. Om denne forbindelsen er årsakssammenheng eller skyldes forvirring, har imidlertid aldri blitt nøye vurdert. Forfatterne brukte data fra Collaborative Perinatal Project, en stor prospektiv kohortstudie på 12 sykehus i USA fra 1959 til 1966. Totalt var 28 095 personer inkludert. Ved første øyekast så det ut som at jo lavere baseline blodtrykket under graviditet, jo høyere forekomst av veldig tidlig fødsel (< 34 uker) og alvorlig liten for svangerskapsalderen (< 5. persentil) i et konsistent dose-responsmønster. Imidlertid var kvinner med lavt blodtrykk generelt yngre, kortere, lettere, slankere, fattigere og oftere en minoritet, og de fikk mindre vekt. Etter at forfatterne kontrollerte for disse faktorene, var ikke lavt blodtrykk assosiert med for tidlig fødsel (justerte relative risikoer fra 0,86 til 0,93, p > 0,05) eller liten for svangerskapsalderen (relativ risiko fra 0,45 til 2,0). Derfor skyldes sammenhengen mellom lavt blodtrykk under graviditet og dårlige perinatale utfall i stor grad forvirring av andre risikofaktorer. Lavt blodtrykk i seg selv øker ikke risikoen for dårlige perinatale utfall på populasjonsnivå. Imidlertid kan denne konklusjonen ikke gjelde individuelle pasienter som også har kompromittert plasmavolumutvidelse eller patologisk homeostase.

Mens hypertensjon i svangerskapet har blitt grundig undersøkt, har lite oppmerksomhet blitt viet til den andre enden av spekteret, nemlig lavt blodtrykk under graviditet. Friedman og Neff (1) demonstrerte at omtrent 10 prosent av gravide hadde et maksimalt diastolisk blodtrykk (DBP) på 60 mmHg eller lavere. Enda viktigere, lavt systolisk blodtrykk og lavt DBP var assosiert med en høyere risiko for lav fødselsvekt, fosterdød og mangelfull intelligenskvotient i en alder av 4 år i et konsistent dose-responsmønster. Imidlertid ble ingen ytterligere analyser utført. Disse funnene er sitert gjentatte ganger i litteraturen og var i samsvar med nyere data (2). Fordi blodtrykket synker tidlig i svangerskapet og stiger senere, kan maksimalt blodtrykk påvirkes av nivået på baseline blodtrykk, graden av økning i sen svangerskap og svangerskapsalderen ved fødsel, i tillegg til andre faktorer. Fra et synspunkt av forebygging synes baseline og økning i blodtrykk å være mer nyttig enn det maksimale blodtrykket. Hensikten med denne studien er å se nærmere på dette problemet og svare på følgende spesifikke spørsmål: 1) Er lav baseline DBP tidlig i svangerskapet assosiert med dårlige perinatale utfall? 2) Forårsaker lavt blodtrykk dårlige perinatale utfall, eller gjenspeiler det bare andre risikofaktorer? 3) Hvordan kan en økning i DBP sent i svangerskapet modifisere effekten av DBP ved baseline på fosterets vekst?

MATERIALER OG METODER

Vi brukte data fra Collaborative Perinatal Project. Detaljer om studien er beskrevet andre steder (3). Kort fortalt ble kvinner som gikk på prenatal omsorg ved 12 sykehus fra 1959 til 1966 invitert til å delta i denne potensielle observasjonsstudien. Ved inngangen ble detaljert demografisk, sosioøkonomisk og atferdsmessig informasjon samlet inn ved personlig intervju. En medisinsk historie ble innhentet, og det ble også gitt en fysisk undersøkelse. Kvinner ble intervjuet, og fysiske funn ble registrert i alle etter prenatale besøk. Detaljert funn i fødsel / fødsel og postpartum ble også samlet.

Blodtrykk ble registrert ved inngangen, under hvert prenatal besøk, under fødsel og fødsel, og postpartum. Enten Korotkoff fase 4 (demping) eller fase 5 (forsvinning) ble brukt til DBP (1). En valideringsstudie der informasjonen om blodtrykk ble sjekket mot den i de opprinnelige medisinske journalene, viste bemerkelsesverdig nøyaktighet (1). I den studien valgte forfatterne 772 opptak mistenkt for feil på grunn av store avvik fra sekvensen av blodtrykk registrert hos pasienten i løpet av graviditeten. Prosentandelen for disse blodtrykksmålingene var 1,8 prosent. Videre, siden vurdering av blodtrykk ikke har endret seg vesentlig de siste 40 årene, er de aktuelle dataene passende og pålitelige for formålet med studien.

Totalt 58760 graviditeter ble inkludert i prosjektet. Vi begrenset analysene våre til enkelt graviditeter med et første prenatal besøk før 25 uker, minst tre prenatal besøk og fødsel mellom 25 og 45 uker inkludert.Siden det er veletablert at høyt blodtrykk under graviditet forårsaker dårlige perinatale utfall, begrenset vi analysen til kvinner med baseline DBP mindre enn 80 mmHg. Totalt 28 095 fag var kvalifisert. Baseline DBP er definert som gjennomsnittet av alle DBP-tiltakene fra 15 til 24 ukers svangerskap (83 prosent av pasientene hadde minst to tiltak). Økning i DBP ble beregnet ved å trekke basislinjen DBP fra den høyeste DBP, definert som den siste DBP før 3 uker fra levering (85 prosent var mindre enn 2 uker). Siden blodtrykket gradvis øker i andre halvdel av svangerskapet og intrapartum blodtrykk påvirkes av andre faktorer, anså vi det siste antepartum DBP som mer sannsynlig å gjenspeile ekte DBP og derfor å foretrekke fremfor det faktiske høyeste opptaket. Postpartum blodtrykk ble definert som blodtrykk minst 5 uker etter levering. Gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) ble beregnet som: DBP + (systolisk blodtrykk – DBP) / 3. Hovedresultatene inkluderer premature fødsler mindre enn 34 uker (basert på den siste menstruasjonsperioden) og alvorlig liten for svangerskapsalderen (SGA) mindre enn 5. persentilen (4). For å redusere potensiell feilklassifisering på grunn av feil graviditetsalder, ble spedbarn med fødselsvekt på 3100 g eller mer ansett å ha en svangerskapsalder på 34 uker eller mer (4).

Univariat analyse ble utført først. Analyse av kovarians og χ2 test ble brukt for henholdsvis kontinuerlige og kategoriske variabler. Vi brukte flere logistiske regresjoner for tidlig fødsel og SGA for å justere for potensielle forvirrende. Passende transformasjon av variablene ble gjort før de ble innlemmet i de statistiske modellene.

RESULTATER

Figur 1 illustrerer at ved en baseline DBP-verdi på mindre enn 80 mmHg, jo lavere baseline DBP jo høyere forekomst av veldig for tidlig fødsel blant kvinner med en økning i DBP på mindre enn 15 mmHg (χ2 test, p < 0,001). Tilsvarende økte forekomsten av alvorlig SGA med synkende baseline DBP. Denne trenden ble imidlertid snudd blant de med overdreven økning i DBP. Det slående og konsistente mønsteret fikk oss til å spørre hvem disse fagene med lav baseline DBP var. Tabell 1 indikerer at disse kvinnene generelt var yngre, kortere, lettere, slankere, fattigere og oftere minoriteter, og at de fikk mindre vekt. Dette er kjente risikofaktorer for dårlige perinatale utfall. Etter at vi hadde kontrollert for rase, sosioøkonomisk status, prepregnancy body mass index og røyking under graviditet, var ikke lavt blodtrykk lenger forbundet med veldig tidlig fødsel. De justerte relative risikoene var 1,0 (referanse), 0,93 (95 prosent konfidensintervall: 0,83, 1,05), 0,86 (95 prosent konfidensintervall: 0,71, 1,03) og 0,88 (95 prosent konfidensintervall: 0,55, 1,42) for baseline DBPs på 70–79, 60–69, 50–59 og mindre enn 50 mmHg. Likeledes var lavt blodtrykk ikke assosiert med alvorlig SGA (figur 2). Vi endrer om den logistiske regresjonen for alvorlig SGA uten netto vektøkning. Resultatene var like. Figur 2 antyder videre at økning i DBP i sen graviditet ikke ser ut til å påvirke risikoen for SGA hos de fleste kvinner. Imidlertid hadde kvinner med relativt høy baseline og overdreven økning i DBP dobbelt så stor risiko for å få en baby med alvorlig SGA.

DISKUSJON

Studien vår indikerer at sammenhengen mellom lavt blodtrykk under graviditet og dårlige perinatale utfall skyldes forvirring av andre risikofaktorer.Etter at flere faktorer er justert for, er ikke lav DBP tidlig i svangerskapet lenger forbundet med dårlige perinatale utfall. Litteratur om denne assosiasjonen er ikke bare knapp, men er også inkonsekvent. Steer (2) fant fra sin database over mer enn 22.000 termfødsler at forekomsten av å ha en baby som var liten for svangerskapsalderen (< 10. persentil) var 3,7, 2,6, 3,2, og 6,9 prosent for et mors maksimalt DBP på henholdsvis 60 eller mindre, 61–70, 71–89 og 90 eller mer mmHg. Ng og Walters (5) sammenlignet 134 pasienter med et blodtrykk på 110/70 mmHg eller mindre ved alle medfødte besøk med 134 pasienter med et blodtrykk større enn 110/70 mmHg på minst tre medfødte besøk. Forekomsten av for tidlig fødsel, lav fødselsvekt, betydelig mekoniumfarging av fostervannet og komplikasjoner fra fødselen etter fødsel var omtrent dobbelt så høy i den tidligere gruppen som i den sistnevnte. Imidlertid var den hypotensive gruppen signifikant yngre (26 mot 28 år) og veide mye mindre ved første prenatalbesøk (56,5 mot 64,7 kg). Ingen forstyrrelser ble kontrollert i analysen.

Nøyaktig blodtrykksmåling er vanskelig å oppnå. I den best gjennomførte studien så langt, Churchill et al. (6) brukte ambulerende blodtrykksmålere på 209 null-farlige kvinner med lav risiko. Tjuefire timers opptak av blodtrykk ble oppnådd ved svangerskapet 18, 28 og 36 uker. mors gjennomsnitt 24-timers DBP ved 28 ukers svangerskap var omvendt assosiert med fødselsvekt. En 1 mmHg reduksjon i DBP var assosiert med 13,5 g økning i fødselsvekt (95 prosent konfidensintervall: 0,6, 26,4). Denne assosiasjonen vedvarte i 36 ukers svangerskap.

Til tross for de inkonsekvente funnene om lavt blodtrykk midt i svangerskapet faktisk er gunstig for fostrets vekst, tyder nøye analyser at lavt blodtrykk i det minste ikke medfører en ekstra risiko for Paradoksalt nok virker en slik epidemiologisk observasjon i strid med begrenset bevis fra kliniske studier. For eksempel fulgte Grünberger et al. (7) 70 gravide med et blodtrykk på 110/65 mmHg eller mindre, hvorav 36 prosent hadde en historien om abort. Perfusjon av placenta ved 28 ukers svangerskap og videre ble målt med radioisotoper. Mer enn 80 prosent av pasientene ble ansett å ha uteroplacental underperfusjon. Tretti pasienter rapporterte bare lite ubehag (dvs. utmattelse og svimmelhet), mens de andre 40 kvinnene hadde alvorlig svimmelhet, kvalme, hodepine og tilbøyelighet til å kollapse. Sistnevnte ble deretter gitt mineralokortikoider intramuskulært. Blodtrykket kunne økes til over 110/65 mmHg hos 27 pasienter. Samlet forbedret perfusjonshastigheten for placenta betydelig etter behandling. Sammenlignet med de ubehandlede kvinnene hadde de som ble behandlet en lavere forekomst av for tidlig fødsel (5 mot 20 prosent, p = 0,06), moderat til alvorlig nyfødt dystrofi (5 mot 60 prosent, p < 0,001), og vesentlig høyere gjennomsnittlig fødselsvekt (3,308 g vs. 2,800 g; ingen test ble utført). Disse funnene ble bekreftet i en prospektiv studie av de samme forfatterne (8), som involverte 60 kvinner med hypotensjon i svangerskapet. Halvparten av kvinnene ble behandlet og sammenlignet med den andre, ubehandlede halvdelen. Blodgjennomstrømming av placenta var signifikant høyere i den behandlede gruppen, i tillegg til fødselsvekten (med 600 g). Forfatterne nevnte imidlertid ikke i noen av studiene om disse pasientene hadde allerede eksisterende homeostatiske, nyre- eller endokrinologiske lidelser, eller om det lave blodtrykket utviklet seg under graviditet. Et slikt skille kan avgjøre den eller de mulige mekanismene for hvordan blodtrykk kan påvirke fosterets vekst.

En nyere studie undersøkte endringer i MAP indusert av overgang fra liggende til stående stilling i 53 og 41 normale singleton kvinner i henholdsvis tidlig (12–18 uker) og sen graviditet (34–40 uker) (9). En lineær sammenheng ble observert mellom endring i MAP og fødselsvekt i sen graviditet; dvs. jo større fall i MAP, jo lavere fødselsvekt (r = 0,57, p < 0.001). Imidlertid ble dette forholdet ikke funnet tidlig i svangerskapet. Videre var det ingen sammenheng mellom blodtrykk i hvile og fødselsvekt blant alle kvinnene. Disse funnene indikerer at det er den ortostatiske hypotensjonen snarere enn lavt blodtrykk i seg selv som er assosiert med dårlig fostervekst.

I en normal graviditet synker systemisk vaskulær motstand vesentlig (10). Til tross for en markant økning i hjerteproduksjon, reduseres samlet MAP betydelig i tidlig svangerskap. Lavere baseline MAP kan være forårsaket av større tap av vaskulær tone og reaktivitet, av vaskulær underfylling på grunn av utilstrekkelig utvidelse av plasmavolumet, eller av begge.Tabell 1 viser at til tross for store forskjeller i baseline MAP, var forskjellen i postpartum MAP, som gjenspeiler ikke-gravid MAP, mye mindre blant disse kvinnene. (Noe av forskjellen etter fødselen kan regnes med forskjell i vekt og kroppsmasse.) Blant kvinner som hadde en DBP-baseline på mindre enn 50 mmHg, falt MAP ca. 20 mmHg sammenlignet med et 6 mmHg-fall hos kvinner som hadde DBP ved baseline. 70–79 mmHg. Videre hadde de som hadde en lavere baseline MAP en tendens til å ha en vesentlig større økning i MAP i sen graviditet (14, 10, 6 og 2 mmHg for kvinner med en baseline DBP på mindre enn 50, 50–59, 60–69, og henholdsvis 70–79 mmHg). Disse funnene antyder at lavere baseline blodtrykk i midtgraviditet er mer sannsynlig på grunn av større vaskulær avslapning i stedet for på grunn av underfylling av blod. På den annen side begrenser manglende fall i vaskulær tone tidlig i svangerskapet kombinert med større blodtrykksøkning i sen graviditet, mer sannsynlig på grunn av vasospasme snarere enn større volumutvidelse, fosterets vekst.

Gitt begrenset kunnskap om lavt blodtrykk under graviditet, er det vanskelig å forene avviket mellom kliniske og epidemiologiske observasjoner. Vi kan bare spekulere i at siden en betydelig andel av gravide har en relativt lav baseline DBP (19 prosent hadde en baseline DBP på 60 mmHg eller lavere i vår studiepopulasjon), ville man anta at de fleste tilfeller sannsynligvis er fysiologiske, noe som kanskje ikke fosterets vekst. På den annen side viste studien at flere risikofaktorer ser ut til å samle seg hos kvinner som allerede hadde høy risiko for dårlig fostervekst. Hvis en klinisk intervensjon forbedrer perinatale resultater i denne gruppen, kan dette bli et annet alternativ for å redusere for tidlig fødsel og SGA. Gitt mangelen og inkonsekvensen i litteraturen, er det flere undersøkelser som er berettiget.

For å oppsummere er lavt blodtrykk under graviditet et vanlig fenomen. Imidlertid har gruppen kvinner med denne tilstanden ikke fått nok oppmerksomhet. Selv om flere studier rapporterte en signifikant sammenheng mellom lavt blodtrykk under graviditet og dårlige perinatale resultater, indikerer analysen vår at denne sammenhengen i stor grad skyldtes forvirring. Lavt blodtrykk i seg selv øker ikke risikoen for dårlige perinatale utfall på populasjonsnivå. Imidlertid kan denne konklusjonen ikke gjelde individuelle pasienter som også har kompromittert plasmavolumutvidelse eller patologisk homeostase.

Forfatterne er gjeld til Dr. Cassandra Henderson for konsultasjon angående de kliniske perspektivene.